20

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN

Tanggal masuk RS : ………… Ruang Rawat : …………

Tanggal Pengkajian : ………… No Register : …………
Perawat yang mengkaji : ………… Diagnosa Medis : …………

A. DATA DASAR
1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
Berisi tentang : nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama, pendidikan,
alamat. dan data orangtua (ayah dan ibu Berisi tentang : Nama, umur, jenis
kelamin, pendidikan, pekerjaan).
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Alasan masuk RS (UGD/Poliklinik):
Berisikan waktu, keluhan, pemeriksaan fisik dan data penunjang, serta
penatalaksanaan yang dilakukan di IGD atau Poliklinik
b. Keluhan utama saat pengkajian :
Kaji keluhan yang paling dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian
meliputi : Penyebab, hal yang memperberat, hal yang memperingan,
kualitas dan kuantitasnya ,dimana lokasi dan regoin penyebaranya, lama,
frekwensi, intensitas, dan sejak kapan terjadinya.
c. Riwayat Kesehatan Lalu:
Riwayat kesehatan yang lalu meliputi riwayat penyakit yang pernah dialami
meliputi demam, kejang, batuk/pilek, mimisan; riwayat perawatan selama di
rumah sakit meliputi diagnosa, waktu dan kondisi saat pulang, riwayat
pengobatan dan riwayat operasi .
d. Riwayat Keluarga/genogram:
Ceritakan riwayat kesehatan yang ada dikeluarga terkait dengan riwayat
kesehatan yang ada saat ini , faktor penyakit yang beresiko yang diderita
pasien dan penyakit yang ada pada anggota keluarga, gambarkan genogram
dan analisisnya dengan baik minimal 3 generasi.
Contoh genogram

JUKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN/KEP.ANAK/Uni.Muhammadiyah Pringsewu

 20

e. Riwayat Kehamilan& Kelahiran (Jika usia anak/klien kurang dari 2

tahun/sesuai indikasi kasus )
1) Selama Kehamilan
Tuliskan ruiwayat ANC, Imunisasi, Kejadian khusus selama
kehamilan :berisi kapan, jenis kejadian, apa tindakan yang dilakukan dan
Pengobatan yang diminum serta hasil; bagaimana Nutrisi ibu saat hamil,
apakah makan yang bergizi terdiri dari Nasi, sayur, daging/lauk pauk,
buah dan minum susu
2) Saat Kelahiran, tanyakan siapa yang menolong, dimana, berapa usia
kehamilan, jenis Persalinan, bagaimana Kondisi bayi saat lahir, berapa
Berat badan dan panjang badan saat lahir.
3) Setelah Kelahiran
Tanyakan bagaimana Keterampilan Ibu dalam merawat bayi, antara lain
Kemampuan dalam Perawatan tali pusat, memandikan bayi, menyusui,
perawatan payudara
f. Riwayat Imunisasi
Tanyakan jenis imunisasi yang telah didapat akan, antara lain imunisasi BCG,
DPT 1-3, Hepatitis 1 – 3, Polio 1-4, dan campak (imunisasi dasar), dan
tambahkan jika anak mendapat imunisasi tambahan (Boster)
g. Riwayat Pertumbuhan/perkembangan
Tanyakan kapan anak mulai menunjukan kemampuan pertumbuhan bayi
seperti Miring, Tengkurap, Merangkak, tumbuh gigi pertama, Berdiri, Bicara,
dan Berjalan

JUKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN/KEP.ANAK/Uni.Muhammadiyah Pringsewu

 20

h. Riwayat Psikososial Spiritual

1) Gali riwayat Pola interaksi anak dengan orang tua, saudara kandung dan
teman-temannya, tanyakan pembawaan anak secara umum sehari-hari
2) Pola kultural : tanyakan bahasa yang digunakan sehari-hari, suku,
budaya dan kebiasaan di rumah
3) Pola rekreasi : tanyakan kebiasaan keluarga melakukan rekreasi,
frekwensi, serta tujuan
4) Lingkungan fisik tempat tinggal
Berisi tentang kondisi rumah meliputi bagaimana kondisi kebersihanya,
ada tidaknya polusi dan yang membahayakan dari lingkungan rumah yang
mengancam kondisi sehat, yang selanjutnya adalah lingkungan pekerjaan
di lihat dari kebersihan,polusi dan bahaya yang mengancam kondisi sehat
5) Penanaman nilai kepercayaan
Tanyakan bagaimana penanaman nilai dalam keluarga
i. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:
Jabarkan pola kebiasaan sehari-hari dengan rinci meliputi pola sebelum dan saat
sakit sebagai berikut :
1) Pola Pemenuhan Nutrisi & Cairan :
a) Pola Nutrisi
Kajilah Pola pemenuhan nutrisi pasien meliputi Asupan baik secara :
Oral , Enteral dan TPN kemudian Frekwensi makan berapa x/hari.
Ceritakan apa makanan pokok pasien,apakah pasien makan lauk pauk,
sayuran dan buah, tanyakan makanan yang disukai/tidak disukai, dan berapa
porsi makannya. ceritakan bagaimana nafsu makan pasien apakah baik atau
kurang jika kurang jelaskan alasanya, kaji Diit apa yang diterima pasien
sesuai dengan penyakitnya, kaji makanan tambahan yang diberikan. Kaji
Makanan apa yang disukai dan ada tidaknya alergi terhadap bahan makanan
tertentu ataupun pantangan.
b) Pola Cairan

JUKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN/KEP.ANAK/Uni.Muhammadiyah Pringsewu

 20

Kaji bagaimana Pola pemehuhan kebutuhan cairan pasien meliputi asupan

peroral(minum), apa jenisnya, jumlah dan volume totalnya sama juga jika
pasien mendapat asupan Enteral dan parenteral (infuse/sonde)
2). Poal Eliminasi
Kaji bagaiman Pola pemehuhan kebutuhan eliminasi pasien ceritakan pola
buang air kecil (b.a.k) meliputi (frekwensi perharinya,waktu,jumlah cc tiap
kali BAk, warna, bau,keluhan yang berhubungan dengan b.a.k)
Kaji bagaimana Pola b.a.b pasien meliputi Frekwensi berapa
kali/harinya,waktu, warna, bau,konsistensi, keluhan saat b.a.b. Tuliskan
jumlah balance cairan.
3). Pola Istirahat & Tidur
Kaji kebutuhan pola istirahat & tidur pasien meliputi lama tidur dalam jam
perharinya siang & malam hari, kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur yang
biasa dilakukan pasien seperti penggunaan obat tidur atau kegiatan lain yang
dilakukan contohnya membaca, mendengarkan musik/cerita atau kegiatan
lainya yang mungkin dilakukan , jelaskan secara rinci. Tanyakan apakah ada
gangguan tidur
4). Pola Personal Hygiene
Kaji Kebiasaan Mandi,Oral Hygiene,Cuci Rambut, dan kebersihan kuku.
Pengkajian meliputi Frekwensi dan waktunya dan kebersihanya
5). Pola Aktivitas & Latihan
Pengkajian pola aktivitas & latihan pasien meliputi apakah anak
melakukan terapi bermain selama di rumah sakit, Jenis permainan. Tanyakan
aktivitas di sekolah biasanya jam berapa, sekarang pasien kelas berapa dan
adakah kegiatan tambahan diluar jam sekolah.

3. KONDISI PSIKOSOSIAL (saat sakit)

a. Psikologis
Pengkajian kondisi pikologis anak meliputi bagaimana Pola interaksi anak
dengan ortu selama di rumah sakit, dengan pengasuh, tanyakan apakah
teman-teman sekolah/sepermainan menjenguk kklien dan bagaimana respon
anak terhadap team kesehatan.
b. Pola pertahanan keluarga

JUKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN/KEP.ANAK/Uni.Muhammadiyah Pringsewu

 20

Tanyakan bagaimana reaksi/perasaan Orangtua, saudara kandung terhadap

klien selama di rawat, dan tanyakan juga perasaan Anak/klien terhadap
perawatan dirinya.
c. Pengetahuan keluarga
Kaji pemahaman keluarga Tentang penyakit anaknya, apakah keluarga tahu
pencegahan dan perawatan penyakit anakmya

3. Pengkajian Fisik
Pengkajian Fisik meliputi Pemeriksaan Umum & Pemeriksaan Persystem
a. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum terdiri dari pengukuran pertumbuhan meliputi

pengukuran tinggi badan, berat badan sebelum dan saat sakit, dan lihat
bagaimana status gizi klien dilihat dari umur klien, pengukuran antopometri
yang terdiri dari pengukuran lingkar kepala, lingkar dada, lingkar perut dan
lingkar lengan atas. Anak juga perlu dipantau kemampuan perkembangannya
dengan melihat kemampuan motorik halus, kasar, kemampuan berbahasa dan
kognitif serta kemandirian dan bergaul apakah sesuai dengan umurnya.

Pada bayi (<12 bln) harus dikaji juga refleks primitif, lihat apakah refleks-
refleks tersebut masih ada atau sudah menghilang

Pemeriksaan keadaan umum terdiri dari pemeriksaan Kesadaran, Tekanan

darah dengan satuan mmHg, suhu dalam satuano C, Frekwensi Nadi dan
Frekwensi napas dalam hitungan x/mnt.
b. Pemeriksaan fisik per system
1). Sistem Penglihatan:
Pemeriksaan fisik system penglihatan meliputi beberapa hal diantaranya
kaji Posisi mata simetris atau asimetris,keadaan mata, bagaimana
pergerakan bola mataKondisikonjungtiva,korne, sclera, pupil bagaimana
ukuran dan reaksi terhadap cahaya, lapang pandang, dan ketajaman
penglihatan, apakah ada tanda –tanda radang, pemakaian ada alat bantu
penglihatan yang digunakan seperti kacamat, kontak lensa atau lainnya
dan adanya keluhan lain yang dirasakan .

JUKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN/KEP.ANAK/Uni.Muhammadiyah Pringsewu

 20

2). Sistem Pendengaran :

Pengkajian fisik system pendengaran meliputi struktur telinga , integritas
kulit, simetris, bentuk dan posisi. Palpasi aurikel dengan mengunakan ibu
jari dan telunjuk, ada atau tidaknya tanda-tanda radang dan lesi. Palpasi
mastoid bila bengkak mungkin ada peradangan . Inspeksi liang telinga
luar dan dalam dengan otoskop dan speculum telinga.Kaji keutuhan kulit
saluran telinga,kaji karateristik serumen (warna, konsistensi,
bau),obstruksi,benda asing, serta cairan yang keluar , ada atau tidaknya
tanda-tanda radang, pengeluaran cairan dari telinga,bagaimana fungsi
pendengaran dan penggunaan alat bantu
3). Sistem Pernafasan
Pengkajian fisik system pernafasan kaji observasi pernafasan, RR, irama
dan kedalaman, inspeksi warna kulit, inspeksi konfigurasi dada, dan
inspeksi struktur skeletal, penggunaan otot bantu nafas. Palpasi dangkal
daerah thorak posterior, hitung tulang rusuk dan sela iga (ics) palpasi
ekspansi pernafasan dan tactile fremitus (99”). Perkusi penunjuk daerah
thorak (landmark) perkusi daerah paru-paru, Lihat ada tidak retraksi
dinding dada. Auskultasi daerah trakea, bronkus , dan paru (bunyi nafas)
bagaimana kondisi jalan nafas baik atau tidak, keluhan yang dialami
seperti sesak atau nyeri,bila sesak apakah terjadi setelah beraktifitas, tanpa
beraktifitas atau saat beraktifitas, bila nyeri jelaskan berapa frekwensi
x/menitnya, bagaimana suara nafasnya, apakah batuk jika ya bagaimana
jenis, warna sputum, konsistensi, apakah terdapat darah atau tidak .
4). Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi Perifer
Tuliskan hasil pengkajian sirkulasi perifer diantaranya meliputi nadi
berapa x/mnt, bagaimana iramnya teratur atau tidak teratur,kaji kekuatan
denyutnya lemah atau kuat, kaji diatensi vena jugolaris terjadi
peningkatan atau tidak,,kaji temperature kulit hangat atau dingin, kaji
warna kulit, apakah pucat, cyanosis atau kemerahan, cek bagaimana
pengisian kapilernya , kaji ada atau tidaknya edema (jika ya lokasi dan
derajatnya )

JUKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN/KEP.ANAK/Uni.Muhammadiyah Pringsewu

 20

b) Sirkulasi Jantung
Tuliskan hasil pengkajian sirkulasi jantung, dengan mengkaji kecepatan
denyut apical berapa kali/menitnya, auskutasi iramanya teratur atau
tidak ,auskultasi bunyi jantung meliputi bunyi jantung I dan II , amati ada
atau tidaknya kelainan bunyi jantung, tanyakan keluhan yang dirasakan
oleh pasien rasa lemah,lelah, berdebar-debar/palpitasi, keringat
dingin,kesemutan,kaki dan tangan dingin.
Kaji ada atau tidaknya nyeri dada jika ya ceritakan (bagaimana
penyebaran, lokasi,intensitas,lama dan skalaya). Tuliskan hasil
pemeriksaan ictus cordis, gambaran foto thorak terkait pemeriksaan
jantung, EKG.
5). Sistem Neurologi
Tuliskan hasil pengkajian sistem neurologi meliputi pengkajian tingkat
kesadran secara kuantitatif dengan menghitung skala Pediatric Coma
Scale (PCS) : E…M…V….. dan kaji juga tingkat kesadaran secara
kualitatif seperti composmentis, samnolen , stupor, sampai dengan koma.
Kaji adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial. Tuliskan hasil
pemeriksaan gangguan Neurologis (NI-NXII), tuliskan hasil pemeriksaan
reflek patologis dan fisiologis, kaji tanda-tanda iritasi maningeal,
kekuatan otot/sataus motorik
6). Sistem Pencernaan
Tuliskan hasil pengkajian sistem pencernaan pada pemeriksaan bibir dan
mukosa lakukan inspeksi dan palpasi pada bibir dan mukosa mulut kaji
bagaimana warna : apakah merah muda, tampak kebiruan atau yang
lainya ,bentuk simetris atau tidak , bagaiman tekstrur, hidrasi ,kaji
kelembab ada lesi atau tidak. Kaji kondisi mulut meliputi keadaan gigi
dan gusi gigi harus putih dengan pingiran lembut, bebas dari sisa
makanan. Kaji kondisi gusi ada tidaknya perdarahan dan tanda radang.
Inspeksi kondisi lidah dan langit-langit mulut, palatum, dan oluva kaji
warna, kesimetrisan dan tekstur dan reformitas tulang. Inspeksi
tenggorokan dengan menggunakan tong spatel dan penlight. Kaji ada atau
tidaknya kesulitan menelan, jika muntah bagaimana frekuensi dan

JUKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN/KEP.ANAK/Uni.Muhammadiyah Pringsewu

 20

karakteristik muntahnya, ada atau tidaknya nyeri di daerah perut jika ya

kaji (lokasi, frekuensi, penyebaran, lamanya dan skala), auskultasi bising
usus ....x/mnt, kaji ada atau tidaknya asites, kaji lingkar perutnya, palpasi
dan perkusi 4 kuadran, kaji ada tidaknya luka post operasi jika ya kaji
(jenisnya, kondisinya, ukuran)
7). Sistem Endokrin
Tuliskan hasil pengkajian pada pemeriksaan sistem endokrin seperti ada
atau tidaknya nafas berbau keton,kaji adanya luka jika ya jelaskan
kondisinya secara rinci,kaji adanya Exopthalmus, tremor, kaji pembesaran
kelenjar tyroid, dan tanda-tanda peningkatan kadar gula darah seperti
polidipsi, poliuri dan polifagi
8). Sistem Urogenital
Tuliskan hasil pengkajian pada system urogenital palpasi daerah kandung
kemih ada atau tidaknya distensi ,palpasi adakah nyeri tekan, perkusi
pada Costa Vertebra Angle (CVA)kaji adanya nyeriketuk, nyeri tekan,
adanya masa, kaji terjadinya Anuria, Nocturia, hematuria, oliguria,
Disuria, dan poliuria,kaji penggunaan kateter serta irigasi dan keadaan
genetelia
9). Sistem Integumen
Tuliskan hasil pemeriksaan pada system integument seperti kaji
bagaimana keadaan rambut pasien bagaimana kekuatan, warna, distribusi
dan kebersihanya
Kaji keadaan kuku, bagaimana kekuatan, warna dan kebersihanya
Kaji keadaan Kulit kekuatan, warna dan kebersihanya, kaji tanda-tanda
radang pada kulit, adanya luka, dekubitus, pruritus dan tanda-tanda
perdarahan .
10). Sistem Muskuloskeletal
Tuliskan hasil pemeriksaan pada system muskuluskeletal ,k aji adanya
keterbatasan dalam pergerakan, sakit pada tulang dan sendi dan jelaskan
kondisinya , kaji adanya tanda-tanda fraktur seperti adanya deformitas,
bengkak, krepitasi pada ektermitas, kaji adanya kontraktur pada persendian

JUKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN/KEP.ANAK/Uni.Muhammadiyah Pringsewu

 20

dan ekstermitas, tonus otot kuat atau lemah, kaji ada atau tidaknya kelainan
bentuk tulang dan otot.
11). Sistem Immunology
Kaji pembesaran kelenjar getah bening
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang terdiri dari pemeriksaan diagnostik & laboratorium yang
disesuaikan dengan masalah kesehatan pasien, dengan bentuk
pendokumentasian yang berkesinambungan dan menyertakan waktu
5. PENATALAKSANAAN
Tuliskan penatalaksanaa medis & keperawatan yang klien peroleh proses
perawatan :
a. Penatalaksanaan Medis (Therapi obat, Operatif dan lain-lain)
b. Penatalaksanaan Keperawatan (Saat pengkajian)
6. RESUME KONDISI PASIEN (SAAT DI IGD DAN SEBELUM
PENGKAJIAN)
Resume kondisi pasien berisikan tentang riwayat pasien dari saat awal masuk di
IGD , pengkajian terdapat unsur waktu, masalah, penatalaksanaan/pengobatan
dan hasil pengobatan atau perawatan secara lengkap dan dan sistematis

B. DATA FOKUS:
Data focus keperawatan merupakan data tentang perubahan atau respon pasien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatan serta mencakup data-data yang
berhubungan dengan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien .
1)Data Subjektif :
Data subjektif adalah data yang didapatkan sebagai suatu pendapat terhadap
suatu situasi dan kejadian, data subjektif diperoleh dari riwayat keperawatan
termasuk persepsi pasien, perasaan, dan ide tentang status kesehatannya
2)Data Objektif :
Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh perawat

JUKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN/KEP.ANAK/Uni.Muhammadiyah Pringsewu

 20

C. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DS :_______________________
___________________________
DO :______________________
___________________________

2. DS :_______________________
___________________________
DO :_ _____________________
___________________________

3. DS :_______________________
___________________________
DO :______________________
___________________________
Dst..

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………………..
Dx. Medis : ……………………………..
Ruang : ……………………………..
No. MR : ……………………………..
No Tangga Diagnosa Tujuan Rencana Rasional
l Keperawatan dan ( SMART ) Tindakan
Data Penunjang

JUKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN/KEP.ANAK/Uni.Muhammadiyah Pringsewu

 20

F. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : ……………………………..
Dx. Medis : ……………………………..
Ruang : ……………………………..
No. MR : ……………………………..
No Tangga No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi
l Kep ( Respon dan atau Hasil ) ( SOAP )

JUKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN/KEP.ANAK/Uni.Muhammadiyah Pringsewu

 20

JUKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN/KEP.ANAK/Uni.Muhammadiyah Pringsewu