LAPORAN KASUS FIKTIF

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“FRAKTUR”

OLEH :

MUHAMMAD MUTHAHHARI JAMIN

NIM. 2020207209009

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN 2021
 LAPORAN KASUS FIKTIF
A. KASUS
Tn. E, usia 23 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan mahasiswa masuk IGD pada
tanggal 25 April 2021 pukul 08.00 WIB diantar oleh keluarga akibat kecelakaan sepeda
motor, hubungan dengan pasien ayah, didapatkan data Pasien mengeluh nyeri pada kaki
kanan bawah, pusing, ada perdarahan dan luka robek akibat mencuatnya tulang tibia
kanan. Ada deformitas, bengkak, nyeri tekan dan nyeri digerakan pada kaki kanan bawah.
TD 110/70 mmHg, frekuensi nadi 84 x/menit, frekuensi napas 20 x/menit, suhu 36,5 ℃.
TB/BB= 165 cm/65 kg. Hb 10,5 g/dL, leukosit 9.000 /uL, eritrosit 3.90 juta/µl, hematokrit
42 %. Terapi yang telah diberikan IVFD RL 20 TPM, injeksi ranitidine 50 mg/8 jam,
cefotaxim 1 gr/12 jam, ketorolac 30 mg/8 jam, kalnex 500 mg/12 jam, wound toileting +
pasang bidai, ATS 1500 ui. Tanggal 27 April 2021 pasien akan direncanaka operasi
ortopedi dengan pemasangan ORIF. Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap penyakit
dalam pria.
Saat dilakukan pengkajian tanggal 26 April 2021 pukul 09.00 WIB, pasien masih
mengeluh nyeri pada kaki kanan bawah. Nyeri disebabkan karena patah tulang pada kaki
kanan bawah, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 8/10, nyeri
dirasakan terus-menerus dan bertambah berat jika kaki kanan digerakan dan berkurang
setelah dipasang bidai atau didiamkan saja dan diberi obat penurun nyeri. Keluhan
penyerta pusing.
Keluarga Tn. E mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, tidak memiliki
penyakit keturunan atau penyakit kronik lainnya. Pasien tidak pernah di rawat di RS dan
riwayat dioperasi di RS. Pasien mengatakan selama ini jika sakit berobat ke puskesmas
atau beli obat di warung saja dan sembuh. Keluarga mengatakan anaknya mengalami
kecelakaan tunggal akibat motor menabrak trotoar dan kemudian pasien di bawa keluarga
ke RS.
Keluarga Tn. E mengatakan di dalam anggota keluarganya ada yang memiliki penyakit
keturunan. Anggota keluarga tidak memiliki penyakit menular maupun penyakit kronik
lainnya. Tn. E mengatakan cemas karena akan dilakukan operasi pada kaki kanannya.
Keluarga sering menanyakan kondisi anaknya kepada dokter dan perawat. Pasien selama
di rawat di RS selalu ditemani oleh keluarganya, hubungan antara orang tuan dan anak
baik dan tidak ada konflik. Tn. E sebelum sakit selalu menjalankan sholat 5 waktu, namun
saat sakit hanya bisa berdoa. Perawat selalu memberikan pelayanan kepada pasien dan
keluarga, dan perawat selalu menjaga privacy pasien.
 Pasien mengatakan nyeri, pusing, tidak bisa tidur akibat nyeri, Pasien minum air
mineral 6-7 gelas per hari, anoreksia dan menghabiskan porsi yang disediakan. Pasien
dapat b.a.b dan b.a.k normal. TB/BB : 165 cm/65 kg. Pasien tampak lemah, pasien bedrest
di tempat tidur. Pasien sering terbangun di malam hari karena nyeri di sekitar luka.
Perawat dan keluarga membantu aktivitas sehari-hari pasien, perawat melibatkan keluarga
dalam merencanakan program tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
Kedaaan umum : tingkat kesadaran apatis dengan nilai GCS E3V4M6, TD 110/70
mmHg, frekuensi napas 20 x/menit, frekuensi nadi 74 x/menit, suhu 36,8 ℃. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan : konjungtiva an anemis, ditemukan tanda-tanda fraktur pada
kaki kanan bawah. X-ray : fraktur terbuka tibia 1/3 medial dextra. Terapi yang telah
diberikan :
 IVFD RL 20 TPM
 Injeksi ranitidine 50 mg/8 jam
 Cefotaxim 1 gr/12 jam
 Ketorolac 30 mg/8 jam
 Kalnex 500 mg/12 jam
 Rencana operasi ORIF (pemasangan pelat sekrup)

B. DATA FOKUS
1. Data Subyektif
- Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan bawah
- Pasien mengatakan nyeri disebabkan karena patah tulang pada kaki kanan bawah
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus-menerus dan bertambah berat jika kaki
kanan digerakan dan berkurang setelah dipasang bidai atau didiamkan saja dan
diberi obat penurun nyeri.
- Keluarga mengatakan anaknya mengalami kecelakaan tunggal akibat motor
menabrak trotoar
- Pasien mengatakan cemas karena akan dilakukan operasi pada kaki kanannya
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur akibat nyeri
2. Data Obyektif
- Ada perdarahan dan luka robek akibat mencuatnya tulang tibia kanan
 - Terdapat deformitas
- Terdapat bengkak
- Nyeri tekan dan nyeri digerakan pada kaki kanan bawah
- Skala nyeri 8/10
- Keluhan penyerta: pusing.
- Pasien tampak lemah
- Pasien bedrest di tempat tidur
- Pasien sering terbangun di malam hari karena nyeri di sekitar luka
- Aktivitas pasien dibantu perawat dan keluarga
- Pasien minum air mineral 6-7 gelas per hari
- Anoreksia
- Tingkat kesadaran apatis, GCS: E: 3, V: 4, M: 6
- TTV: TD: 110/70 mmHg, RR: 20 x/m, N: 74 x/m, S: 36,8 ℃
- Ditemukan tanda-tanda fraktur pada kaki kanan bawah
- X-ray: fraktur terbuka tibia 1/3 medial dextra
- Lab: Hb: 10,5 g/dL, leukosit: 9.000 /uL, eritrosit: 3.90 juta/µl, hematokrit 42 %
- Penatalaksanaan yang dilakukan:
- IVFD RL 20 TPM
- Injeksi ranitidine 50 mg/8 jam
- Cefotaxim 1 gr/12 jam
- Ketorolac 30 mg/8 jam
- Kalnex 500 mg/12 jam
- Rencana operasi ORIF (pemasangan pelat sekrup)
- Wound toileting + pasang bidai
- ATS 1500 ui

C. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi
1 DS: Resiko syok Kehilangan
- Keluarga mengatakan anaknya mengalami hipovolemik volume cairan
kecelakaan tunggal akibat motor menabrak
trotoar
DO:
- Ada perdarahan dan luka robek akibat
mencuatnya tulang tibia kanan
- Terdapat deformitas
 - Terdapat bengkak
- Ditemukan tanda-tanda fraktur pada kaki
kanan bawah
- X-ray: fraktur terbuka tibia 1/3 medial
dextra
- Keluhan penyerta: pusing.
- Pasien tampak lemah
- Pasien bedrest di tempat tidur
- Anoreksia
- Tingkat kesadaran: apatis
- GCS: E: 3, V: 4, M: 6
- TD: 110/70 mmHg, RR: 20 x/m, N: 74 x/m,
S: 36,8oC
- Lab: Hb: 10,5 g/dL, leukosit: 9.000 /uL,
eritrosit: 3.90 juta/µl, hematokrit 42 %
2 DS: Nyeri akut Agen pencedera
- Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan fisik
bawah
- Pasien mengatakan nyeri disebabkan karena
patah tulang pada kaki kanan bawah
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus-
menerus dan bertambah berat jika kaki
kanan digerakan dan berkurang setelah
dipasang bidai atau didiamkan saja dan
diberi obat penurun nyeri.
DO:
- Ada perdarahan dan luka robek akibat
mencuatnya tulang tibia kanan
- Nyeri tekan dan nyeri saat digerakan pada
kaki kanan bawah
- Skala nyeri 8/10
- Terdapat eformitas
- Terdapat engkak
- Ditemukan tanda-tanda fraktur pada kaki
kanan bawah
- X-ray: fraktur terbuka tibia 1/3 medial
dextra
3 DS: Resiko disfungsi Penekanan
- Keluarga mengatakan anaknya mengalami neurovaskular mekanis
kecelakaan tunggal akibat motor menabrak perifer
trotoar
DO:
- Ada perdarahan dan luka robek akibat
mencuatnya tulang tibia kanan
- Terdapat deformitas
- Terdapat engkak
- Pasien tampak lemah
- Pasien bedrest di tempat tidur
 - Ditemukan tanda-tanda fraktur pada kaki
kanan bawah
- X-ray: fraktur terbuka tibia 1/3 medial
dextra
- Wound toileting + pasang bidai
- Rencana operasi ORIF (pemasangan pelat
sekrup)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan kekurangan volume cairan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
3. Resiko disfungsi neurovaskular perifer berhubungan dengan penekanan mekanis
E. RENCANA KEPERAWATAN

No Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko syok hipovolemik Tingkat syok Pencegahan syok
berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan keperawatan Mandiri:
kekurangan volume 3x24 jam, diharapkan resiko syok - Monitor status kardiopulmunal
cairan teratasi. - Monitor status oksigenasi
Kriteria hasil: - Monitor status cairan
- Kekuatan nadi meningkat - Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Tingkat kesadaran meningkat - Periksa riwayat alergi
- Akral dingin menurun - Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
- Pucat menurun > 94%
- Haus menurun - Persiapan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
- Konfusi menurun - Pasang jalur iv, jika perlu
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin
- Lakukan skin test untuk menvegah reaksi alergi
- Jelaskan penyebab/faktor resiko syok
- Jelaskan tanda gejala awal syok
- Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda gejala
syok
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian iv, jika perlu
- Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
2 Nyeri akut berhubungan Tingkat nyeri Manajemen nyeri
dengan agen pencedera Setelah diberikan asuhan keperawatan Mandiri
fisik 3x24 jam, diharapkan nyeri menurun. - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Kriteria hasil: intensitas nyeri
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
- Meringis menurun - Identifikasi respon nyeri non verbal
- Gelisah menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 - Kesulitan tidur menurun - Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
- Frekuensi nadi membaik - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pola tidur membaik - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3 Resiko disfungsi Neurovaskular perifer Manajemen sensasi perifer
neurovaskular perifer Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri
berhubungan dengan 3x24 jam, diharapkan status neurovakular - Periksa sirkulasiperifer secara menyeluruh (mis, pulsasi
penekanan mekanis meningkat. perifer, edema, warna dan suhu ekstremitas)
Kriteria hasil: - Monitor nyeri pada daerah yang cedera
- Nadi membaik - Monitor tanda-tanda penurunan sirkulasi vena (mis, bengkak,
- Suhu tubuh membaik nyeri, penignkatan nyeri padaposisi tergantung, nyeri menetap
- Warna kulit membaik saat hangat, mati rasa, pembesaran vena superfisial, merah,
- Sirkulasi arteri dan vena meningkat hangat, perubahan warna kulit)
- Nyeri menurun - Tinggikan daerah yang cidera 20 derajat diatas jantung
- Lakukan rentang gerak pasif dan aktif
- Hindari memijat atau mongompres otot yang cedera
- Jelaskan mekanisme terjadinya emboli perifer
- Anjurkan menghindari manuver valsava
- Ajarkan cara mencegah emboli perifer
- Ajarkan pentingnya antikoagulan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antikoagulan