ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN.

E
DENGAN DIAGNOSA CANCER PANKREAS
DI RUANG SOELARTO LANTAI 3
RUMAH SAKIT PUSAT FATMAWATI
JAKARTA

DISUSUN OLEH :

SALINEM, AMK

PELATIHAN KANKER DASAR

 STUDI LITERATUR

I. Anatomi dan fisiologi

Pankreas memiliki fungsi endokrin dan eksokrin.

Fungsi esokrin yang utama, yaitu untuk memfasilitasi
proses pencernaan melalui sekresi enzim-enzim ke dalam
duodenum proksimal. Sekretin dan kolesistokinin-
pankreozimin (CCK-PZ); cholecystokinin-
pancreozymin) merupakan hormon traktus
gastrointestinal yang membantu dalam mencerna zat-zat
makanan dengan mengendalikan sekresi pankreas. Di
samping itu, faktor-faktor neural juga mempengaruhi
sekresi enzim pankreas. Disfungsi pankreas sedapat
mungkin harus terjadi sebelum timbul penurunan sekresi enzim dan gangguan pencernaan protein
serta lemak. Sekresi enzim pankreas yang normal berkisar dari 1500 hingga 2500 ml/hari (Lewis,
Dirksen, Heitkemper, & Butcher, 2014).

II. Definisi, Faktor Risiko, dan Etiologi Penyakit

1. Definisi

Karsinoma pankreas dapat terjadi di kepala kelenjer, tubuh, atau ekor. Beberapa tumor
merupakan lesi primer, sedangkan yang lain merupakan metastasis dari lokasi lain (Lemone,
2014). Tumor pada kepala pankreas cenderung menyebabkan icterus obstruktif. Sebagian besar
tumor pankreas adalah adenokarsinoma yang berasal dari epitel sistem ductus. Lebih dari separuh
tumor terjadi di kepala pankreas. Saat tumor tumbuh, saluran empdu menjadi terhambat dan
icterus obstruktif berkembang. Tumor yang dimulai di badan atau ekor seringkali diam sampai
pertumbuhannya sudah lanjut. Sebagian besar kanker telah bermetastasis pada saat diagnosis.
Tanda dan gejala kanker pankreas seringkali mirip dengan pankreatitis kronis. Prognosis pasien
dengan kanker pankreas buruk. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun kurang dari 5% (Lewis,
Dirksen, Heitkemper, & Butcher, 2014).

2. Etiologi dan Faktor risiko

Penyebab pasti kanker atau tumor pankreas belum diketahui secara pasti, namun tumor dapat
berkembang dari beberapa faktor (Lewis, Dirksen, Heitkemper, & Butcher, 2014).
a. Faktor risiko eksogen: adenoma yang jinak dan adenokarsinoma yang ganas berasal dari
sel parenkim (asiner atau sel ductal) dan tumor kistik. Faktor yang berkaitan yaitu
makanan tinggi lemak dan kolesterol, merokok, pecandu alkohol, konsumsi kafein, dan
beberapa zat karsinogen, serta paparan bahan kimia seperti benzidine
b. Faktor risiko endogen: contohnya seperti pankreatitis kronik, diabetes melitus, riwayat
keluarga kanker pankreas.
- Paparan bahan kimia seperti benzidine
3. Klasifikasi Kanker Pankreas
a. Tumor pada kaput pankreas: tumor ini menyebabkan onstruksi ductus koledokus tempat
saluran yang berjalan melalui kaput pankreas untuk bersatu dengan ductus pankreatitis dan
berjalan pada mapula fater ke dalam duodenum. Obstruksi aliran getah empedu akan
menimbulkan gejala icterus yaitu feses yang berwarna pekat dan urin yang berwarna gelap.
b. Tumor pulau Langerhans pankreas: tumor yang meneksrisikan insulin dan tumor yang
tidak meningkatkan sekresi insulin.
c. Tumor ulserogenik: sebagian tumor pulau Langerhans berhubungan dengan hipersekresi
asam lambung yang menimbulkan ulkus pada lambung, duodenum, dan bahkan jejunum
(Williams & Hopper, 2015).
III. Manifestasi klinis

Manifestasi umum dari kanker pankreas termasuk nyeri perut (tumpul, sakit), anoreksia,
penurunan berat badan yang cepat dan progresif, mual dan jaundice (penyakit kuning). Manifestasi
kanker kepala pankreas yang paling umum adalah nyeri, jaundice, dan penurunan berat badan.
Pruritus dapat menyertai jaundice obstruktif. Pada umumnya nyeri serig terjadi berhubungan
dengan lokasi keganasan. Rasa sakit yang luar biasa dan tak henti-hentinya terkait dengan
perluasan kanker ke dalam jaringan retroperitoneal dan pleksus saraf. Nyeri sering terletak di
bagian perut bagian atas atau di bagian hipokondrium kiri dan sering menjalar ke punggung.
Biasanya berhubungan dengan makan dan penurunan berat badan yang disebabkan oleh
pencernaan yang buruk dan penyerapan yanh disebabkan oleh kurangnya enzim pencernaan dari
pankreas (Lewis, Dirksen, Heitkemper, & Butcher, 2014).

IV. Patofisiologi
V. Komplikasi
a. Masalah metabolisme glukosa
b. Icterus atau jaundice
c. Nyeri
d. Metastasis (Lemone, 2014)

VI. Pengkajian
1. Anamnesa

Riwayat kesehatan difokuskan pada karakteristik nyeri abdomen serta adanya gangguan
rasa nyaman yang dialami pasien. Munculnya rasa nyeri, lokasinya dan hubungannya dengan
makan dan alkohol serta hasil berbagai upaya yang dilakukan pasien untuk mengurangi rasa nyeri
perlu dicatat. Status cairan serta nutrisi pasien dan riwayat serangan batu empedu serta konsumsi
harus dikaji. Riwayat masalah gastrointestinal, yang mencakup mual, muntah, diare, dan
pengeluaran feses yang berlemak harus ditanyakan. Status emosional serta psikologis pasien dan
anggota keluarganya serta upaya mereka untuk mengatasinya harus dikaji karena mereka sering
merasa takut dan cemas mengingat beratnya gejala pasien serta sakit yang dideritanya.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan abdomen harus dilakukan untuk mengkaji rasa sakit, nyeri tekan, ketegangan
muskuler, dan bising usus. Adanya abdomen yang kaku seperti papan atau yang lunak harus
dicatat. Status pernapasan, frekuensi, dan corak pernapasan, serta suara pernapasan harus dikaji.
Suara napas yang normal, suara tambahan, dan hasil-hasil perkusi dada yang abnormal, termasuk
suara pekak pada basis paru dan taktil fremitus yang abnormal juga harus didokumentasikan.

3. Pemeriksaan diagnostik
- USG perut atau EUS, melibatkan pencitraan pankreas dengan menggunakan endoskop
yang ditempatkan di perut dab duodenum. EUS juga memungkinkan aspirasi jarum halus
tumor.
- CT Scan, studi awal yang memberikan informasi metastasis dan keterlibatan vaskular.
- ERCP memungkinkan visualisasi saluran pankreas dan sistem emped. Ketika ERCP
digunakan, sekresi dan jaringan pankreas dapat dikumpulkan untuk analisis penanda
tumor yang berbeda.
- MRI dan MRCP dapat digunakan untuk mendiagnosis dan menentukan stadium kanker
pankreas.
 - Pemindaiian tomografi emisis positron (PET/CT)
- Penanda tumor digunakan untuk menegakkan diagnoisis adeno karsinoma pankreas dan
untuk memantau respons terhadap pengobatan. Antigen terkait kanker 19-9 (CA 19-9)
meningkat pada pankreas dan merupakan penanda tumor yang paling umum digunakan.
CA 19-9 juga bisa meningkat di kandung empedu kanker atau dalam kondisi jinak seperti
pankreatitis akut dan kronis, hepatitis, dan obstruksi bilier (Williams & Hopper, 2015).

VII.Masalah Keperawatan dan Diagnosis yang mungkin muncul

a. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur pembedahan
b. Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan dan kehilangan cairan
c. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan rasa tidak nyaman pada perut dan selang
drainase
d. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive dan kondisi fisik yang buruk
e. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan kebutuhan metabolisme dan
penurunan kemampuan untuk mencerna makanan
f. Risiko cedera berhubungan dengan kegagalan mengonsumsi kalori yang cukup atau
mendapatkan insulin yang cukup.

VIII. Prioritas Diagnosis

1. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur pembedahan
2. Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan dan kehilangan cairan
3. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan kebutuhan metabolisme dan
penurunan kemampuan untuk mencerna makanan
IX. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosis Keperawatan
Nyeri akut berhubungan
dengan prosedur
pembedahan atau operasi.
(D.0077)
Definisi:
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak
atau lamat dan berintensitas
ringan hingga berat yang
berlangsung kurang 3 bulan. -
Luaran Intervensi
Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri
Definisi: Pengalaman sensorik (I.08238)
atau emosional yang berkaitan Definisi: mengidentifikasi
dengan kerusakan jaringan dan mengelola pengalaman
aktual atau fungsional dengan sensorik atau emosional
onset mendadak atau lambat yang berkaitan dengan
dan berintensitas ringan kerusakan jaringan atau
hingga berat dan konstan. fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan
Kriteria hasil: berintensitas ringan hingga
- Keluhan nyeri berkurang berat dan konstan.
- Tidak meringis
- Sikap protektif berkurang Tindakan
Gelisah berkurang Observasi:
- Kesulitan tidur berkurang - Identifikasi lokasi,
- Keteganga otot berkurang karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
- Frekuensi nadi membaik
intensitas nyeri
- Pola napas membaik
- Identifikasi skala nyeri
- Tekanan darah normal
- Identifikasi respons
Fungsi berkemih membaik
nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
 memperingan nyeri
- Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
- Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
Terapeutik:
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
- Fasilitas istirahat dan
tidur
Edukasi:
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri

Risiko ketidakseimbangan
cairan berhubungan dengan
perdarahan dan kehilangan
cairan. (D.0036)
Definisi: berisiko
mengalami penurunan,
peningkatan atau percepatan -
perpindahan cairan dari
intraveskuler, interstisial
atau intraselular.
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Status Cairan (L.03028) Manajemen Cairan
Definisi: kondisi volume (I.03098)
cairan intravaskuler, Definisi: mengidentifikasi
intertitisiel, dan atau dan mengelola
intraseluer. keseimbangan cairan dan
mencegah komplikasi
Kriteria hasil: akibat ketidakseimbangan
Kekuatan nadi meningkat cairan.
- Turgor kulit membaik
- Output urine meningkat Tindakan
- Intake cairan membaik Observasi:
- Suhu tubuh membaik - Monitor status hidrasi
- Frekuensi nadi membaik - Monitor status
- Tekanan darah membaik hemodinamik
Terapeutik:
- Membrane mukosa
- Catat intake-output dan
membaik
hitung balans 24 jam
- Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
 - Berikan cairan
intravena jika perlu
Edukasi:
- Kolaborasi pemberian
diuretik, jika perlu

Risiko defisit nutrisi Status nutrisi Manajemen Nutrisi

berhubungan dengan - Porsi makan yang (I.03119)
peningkatan kebutuhan dihabiskan meningkat Definisi: mengidentifikasi
kebutuhan metabolisme dan - Berat badan membaik dan mengelola asupan
penurunan kemampuan - Indeks massa tubuh (IMT) nutrisi yang seimbang.
untuk mencerna makanan. membaik
(D.0032)
Observasi

Definisi: Beresiko  Identifikasi status nutrisi

mengalami asupan nutrisi  Identifikasi alergi dan
tidak cukup untuk intoleransi makanan
memenuhi kebutuhan  Identifikasi makanan
metabolisme. yang disukai
 Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
 Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium

Terapeutik

 Lakukan oral hygiene

sebelum makan, jika
perlu
 Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis:
piramida makanan)
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogastik jika asupan
 oral dapat ditoleransi

Edukasi

 Ajarkan posisi duduk,

jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis: Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

X. Tindakan medis

Pembedahan memberikan pengobatan kanker pankreas yang paling efektif. Hanya 15-20%
pasien tumor yang dapat direseksi. Pembedahan klasik yaitu enektomi pankreatikoduo radikal atau
prosedur Whipple. Prosedur ini melibatkan reseksi pankreas proksimal (pankreatektomi
proksimal, duodenum yang berdampingan (duodenektomi), bagian distal lambung (gastrektomi
parsial), dan segmen distal saluran empedu. Anastomosis dilakukan pada saluran pankreas, saluran
empedu, lambung hingga ke jejunum. Pankreatektomi total dilakukan di beberapa institusi.
Prosedur bypass juga dapat dilakukan seperti stoma kolesistojejunum untuk meredakan obstruksi
bilier yang dapat digunakan sebagai tindakan paliatif. Beberapa ahli bedah menyarankan reseksi
yang lebih radikal, seperti enektomi pankreatikoduo total dengan splenektomi. Stent bilier yang
ditempatkan secara endoskopik dapat digunakan secara tindakan paliatif saat tumor menekan
saluran empedu. Pasien dengan karsinoma kepala pankreas biasanya membutuhkan vitamin K
sebelum operasi untuk memperbaiki kekurangan protombin (Lewis, Dirksen, Heitkemper, &
Butcher, 2014).
 LAPORAN KASUS

Data Demografi Pasien:

Inisial nama : Ny. E

Tempat, tanggal lahir : Bogor, 05 Agustus 1950
Usia :72 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cidokom/ Gunung Sindur, Bogor
Pendidikan terakhir :-
Pekerjaan : Tidak bekerja

Keluhan utama :

Pasien, Ny. E (72 tahun) masuk IGD pada tanggal 18 November 2022 jam 18.10 dengan keluhan
lemas, badan kuning, kembung, dan tidak nafsu makan. Keluhan seluruh badan kuning sejak 2
bulan terakhir, lemas, mual muntah, perut terasa keras, dan membengkak. Diagnosa awal masuk
yaitu obstruktif jaundice ec tumor caput pancreas. Pasien dalam kondisi sadar dengan GCS
E4M6V5, tidak ada kelainan pada tekanan intracranial dan muskuloskeleteal, turgor kulit menurun,
mukosa mulut kering. Perut membesar sejak 6 bulan, 2 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri perut
terutama di bagian kanan atas. Nyeri perut dirasakan hilang timbul. Terdapat penurunan berat badan
10 kg dalam 2 bulan terakhir.

Paien riwayat operasi NOK bulan Oktober di RSF

 Data* Etiologi** Masalah**
*
Data subjektif: Ketidakma Defisit
- Pasien mpuan nutrisi
mengung
mengabsorb
kapkan Analisa Masalah
si nutrien
minum
sedikit
- Selera
makan
menurun
- Mengung
kapkan
terjadinya
penuruna
n berat
badan 10
kg dalam
2 bulan
terakhir
- Mengung
kapkan
mual dan
muntah
- Makan
sedikit
- Nyeri
abdomen

Data objektif:
- Bibir
pucat
- Perut
membesar
dan teraba
keras
- Seluruh
badan
kuning
(ikterik)
- Berat
badan: 40
kg
- Tinggi
badan:
150 cm
- IMT:
17,78
kg/m2
- Hb: 10,9
g/dL
- Albumin:
2,06 g/dL
Data subjektif Kelemahan Intoleransi
- Pasien aktivitas
merasa
lemas
- Pasien
mengung
kapkan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Identifikasi seluru masalah pasien berdasarkan pendekatan bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual dan tentukan masalah prioritas dan aktual)

Diagnosis Keperawatan 1 (Problem, etiology, sign/symptom)

Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient yang ditandai
dengan mual, muntah dan nyeri abdomen
Kriteria Hasil
Status nutrisi (L.03030)
Kriteria hasil:
- Porsi makan yang dihabiskan meningkat
- Serum albumin meningkat
- Nyeri abdomen berkurang
- Berat badan membaik
- Frekuensi makan membaik
- Nafsu makan membaik
- Membran mukosa membaik
Intervensi dan Rasional
Manajemen nutrisi (I.03119)
Tindakan:
Observasi:
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 - Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Berikan suplemen makanan jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan

Manajemen nutrisi parenteral (I.03120)

Tindakan:
Observasi:
- Identifikasi indikasi pemberian nutrisi parenteral
- Identifikasi jenis akses parenteral yang diperlukan
- Monitor reaksi alergi pemberian nutrisi parenteral
- Monitor asupan nutrisi

Terapeutik
- Hitung kebutuhan kalori
- Berikan nutrisi parenteral, sesuai indikasi
- Atur kecepatan pemberian infus dengan tepat
- Hindari pengambilan sampel darah dan pemberian obat pada jalur nutrisi parenteral
- Hindari kantung terpasang lebih dari 24 jam
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian nutrisi parenteral

Diagnosis Keperawatan 2 (Problem, etiology, sign/symptom)

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan pasien merasa
lemah dan ADL dibantu sebagian
Kriteria Hasil
Toleransi aktivitas (L.05047)
Kriteria hasil:
 Frekuensi nadi membaik
  Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
 Keluhan Lelah menurun
 Perasaan lemah menurun
 Tekanan darah membaik
 Frekuensi napas membaik

Intervensi dan Rasional

Manajemen energi (I.05178)
Tindakan:
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

Dukungan perawatan diri (I.11348)

Tindakan:
Observasi
 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
 Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan)
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang terapeutik
 Siapkan keperluan pribadi
 Damping dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
  Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi:
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan

Diagnosis Keperawatan 3 (Problem, etiology, sign/symptom)

Risiko ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan tumor caput pancreas
Kriteria Hasil
Status cairan (L.03028)
 Kekuatan nadi meningkat
 Turgor kulit meningkat
 Output urine meningkat
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi membaik
 Membrane mukosa membaik
 Kadar Hb membaik
 Kadar Ht membaik

Intervensi dan Rasional

Manajemen cairan (I.03098)
Tindakan:
Observasi
- Monitor status hidrasi
- Monitor berat badan harian
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik

- Catat intake -output dan hitung balance cairan 24 jam

- Berikan supan cairan, sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosis Keperawatan :

Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient yang

ditandai dengan penurunan perat badan

Implementasi Evaluasi (Disertai tanda tangan)

- Memberikan obat curcuma S: Pasien mengungkapkan makan masih sedikit,
sanbe kepada pasien 1 tablet selera makan masih menurun
diberikan secara oral O: Pasien tampak lemas, mukosa kering
- Memberikan obat A: Defisit nutrisi
ondansentron 4 mg melalui IV P: Manajemen nutrisi

- mengidentifikasi toleransi S: Pasien masih makan sedikit dan

makan pasien mengungkapkan tidak memiliki alergi makanan
- memonitor asupan makan dan O: Tampak lemas, mukosa kering, turgor kulit
cairan pasien menurun
- mengidentifikasi riwayat A: Defisit nutrisi
alergi pasien P: Manajemen nutrisi
- memotivasi pasien untuk
meningkatkan asupan
makanan
- memberikan obat S: nafsu makan masih turun, makan hanya
ondansentron 4 mg diberikan sedikit, tidak mual muntah lagi, belum BAB dari
melalui IV dengan kemaren
menerapkan prinsip 6 benar O: seluruh tubuh ikterik, mukosa kering,
- memberikan obat curcuma A: Defisit nutrisi
sanbe 1 tablet diberikan secara P: Manajemen nutrisi
oral
- memberikan obat vit. K
diberikan secara IV

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan kekuatan

otot melemah

- monitor tingkat kemandirian S: Pasien mengungkapkan tidak bisa mandi sendiri

pasien dan ingin dibantu dalam perawatan diri
- mendampingi dan membantu O: Pakaian bersih, aktivitas dibantu
dalam melakukan perawatan diri A: Intoleransi aktivitas
(mandi, berpakaian P: Bantu ADL pasien
 - mengukur TTV pasien S: pasien mengeluh lemas,
- melatih rentang gerak pasif serta O: kekuatan otot rendah, tekanan darah 105/76
aktif pasien mmHg, nadi 98x/menit, RR 18x/menit, suhu 36 C
A: Intoleransi aktivitas
P: Bantu ADL pasien

Risiko Ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan tumor caput pankreas

Implementasi Evaluasi (Disertai tanda tangan)

 mengukur TTV pasien
 memonitor intake dan output
pasien
S: Pasien mengungkapkan baru minum sedikit
O: Tekanan darah 108/79, nadi 97x/menit, RR
18x/menit, suhu 36 C, pasien menggunakan diapers
A: Risiko ketidakseimbangan cairan
P: Monitor asupan cairan dan hitung balance cairan/24
jam

 memonitor pengambilan darah S: pasien mengeluh lemas

pasien (AGD, darah lengkap, dan O: seluruh badan ikterik, mukosa kering, turgor kulit
PCT) menurun
A: Risiko ketidakseimbangan cairan
P: monitor asupan cairan pasien
 Daftar Pustaka

Lemone, Burke, Levett-Jones, Dwyer, Moxham, Reid-Searl, … Raymond. (2017). Medical-

Surgical Nursing: Critical Thinking for Person-Centred Care (3rd ed.). Melbourne:
Pearson Australia Group.

Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., Bucher, L., & Harding, M. M. (2014).
Medical-Surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical Problems (9th ed.).
Missouri: Elsevier Mosby.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP
PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi
1, Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.

Williams, L. S., & Hopper, P. D. (2015). Understanding Medical Surgical Nursing (5th ed.).
Philadelphia: F.A Davis Company.