PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS
Nama :Bapak A Ruang Rawat : UGD
Umur : 70 Thn No Rekam Medik :.........................................................
Pendidikan : sarjana Tgl/jam masuk : 20 november 2017 / 10.15
Suku : piliang WIB
Agama : islam Tgl/jam pengkajian
Status Perkawinan : 20 november 2017 / 10.30
:menikah WIB
Diagnosa Medis: PPOK
Informan : pasien
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang : : pasien mengatakan saat ini merasakan batuk
berdahak, sesak nafas, nyeri ulu hati.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

1. Penyakit : Asma Stroke Gastritis penyakit lainya ppok
2. Pola Hidup : merokok kurang olahraga diet tidak teratur stres sex bebas
penggunaan obat
terlarang
3. Faktor Resiko : hipertens diabetes melitus hiperkolesterolemia penyakit lainnya,
Sebutkan asma, bronkitis kronis, emfisema.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : hipertensi diabetes meliatus penyakit
lainya emfisema
1. FISIOLOGIS
OKSIGENASI DAN SIRKULASI
Data Subjektif
Pernapasan :
Klien mengtakan batuknya berdahak.
Klien mengatakan bahwa dia perokok aktif
Klien mengatakan 3 tahun yang lalu menderita penyakit yang sama.

Dispnea berhubungan dengan batuk/sputum :

Perokok : aktif lama dalam tahun:
Riwayat Penyakit paru sebelumnya : penyakit yang sama(ppok)
Sirkulasi :
Klien mengatakan terjadi pembengkakan ekstremitas bawah.
OKSIGENASI DAN SIRKULASI
Data Objektif :
Pernapasan :
Frekuensi pernafasan klien 35x/menit.
Bunyi nafas klien ronki.
Karakteristik sputum bewarna hijau.
Pernapasan : Frekuensi : 35 X/menit
Penggunaan Otot Bantu napas : ya, peninggian kepala tempat tidur
Fremitus :
Bunyi Napas : Ronki
Karakteristik Sputum : Hijau
Fungsi mental/gelisah: Iya gelisah

Sirkulasi :
Peningkatan frekuensi jantung/takikardial berat
Bunyi jantung : normal abnormal, jelaskan redup
Frekuensi : …………………. Irama ………………… Kualitas ……………..
Tekanan Vena Jugularis : …………………………..
Jantung (Palpasi) : Getaran …………………. Dorongan …………………………….
Hemodinamik : Nadi Karotis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler

Nadi Jugularis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler

Nadi Temporalis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Radialis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Femoralis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Popliteal : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Postibial : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Dorsalis Pedis : .............. x/menit Irama nadi :
regular/irreguler
TD Kanan Baring : ......... mmHg, TD Kanan Duduk : .......... mmHg,
TD Kanan Berdiri :…….....mmHg
TD Kiri Baring : ........... mmHg, TD Kiri Duduk : ........... mmHg,
TD Kiri Berdiri : ...........mmHg
Ekstremitas : Suhu :……………… Warna :……………….. Akral : ………………
Pengisian Kapiler :…………………………. Varises :
……………………….
Masalah Keperawatan
 Bersihan jalan napas tidak efektif
 Penurunan curah jantung
 Pola napas tidak efektif
 Ketidakefektifan napas spontan
 Kerusakan pertukaran gas
 Gangguan perfusi perifer
MAKANAN DAN CAIRAN
Data Subjektif :
Klien mengataka mual/muntah
Klien mengatakan nafsu makannya buruk
Klien mengatakan tidak mampu menelan makanan.
Klien mengatakan berat badannya menurun.
Klien mengatakan alergi atau sensitif terhadap zat/faktor lingkungan.
Klien mengatakan nyeri uluhati.
Diit biasa (tipe) : ………………………………… Jumlah makanan per hari:
……………………………….
Makan terakhir /masukan : ………………………… Pola diit :
…………………………………………
Kehiangan selera makan : ………………………………. Mual/muntah :
…………………………….
Nyeri uluhati :
Disembuhkan oleh :
Alergi makanan :
Gangguan menelan :
Gigi
Berat badan biasa :……………………………………………perubahan berat
badan………………
Penggunaan diuretik :………………………………………………………………………….

Data Objektif :

BB : 50 Kg TB : 172 cm
Pemasangan NGT : -
Lingkar perut : 55 cm
Bentuk tubuh : -
Turgor kulit :
Edema : Umum : Iya dependen :Tidak berhubungan dengan penyakit jantung
Asites : Iya
Pembesaran tiroid : - hernia : - .Halitosis : -
Nyeri tekan uluhati: klien menyatakan nyeri pada ulu hati
Perkusi abdomen : hiperesonan pada area paru
Intake dan output
Intake Output

Masalah Keperawatan :
 Kerusakan menelan
 Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
 Resiko ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
 Defisit Volume cairan
 Kelebihan volume cairan
ELIMINASI
Data Subjektif :
Pola BAB :…………………………………….. penggunaan laksatif :
……………………………….
Karakter feses : ……………………………….. BAB terakhir :
………………………………………
Riwayat perdarahan : ………………………….. hemoroid :
………………………………………….
Konstipasi : …………………………………….. Diare :
……………………………………………..
Menggunakan ostomy : ……………………………………………………………………….
Penggunaan laksatif :
……………………………………………………………………………………..
Pola BAK :……………………………………
Retensi :……….. dysuria : ……………. Inkontinensia : ………………. Urgensi :
………………
Keseringan : …………………………………. Tidak lepas :
……………………………………….
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :
…………………………………………………………..

Data objektif :
Abdomen : nyeri tekan : ………………… lunak/keras : ………………………………….
Masa : ……………………………………. Linggar perut : …………………………….
Bising usus : ………………………………………………………
Hemoroid : …………………………………………………………….
Cairan ostomy : ………………………………………………………………………………
Konsistensi feses : ……………………………….. warna feses :
………………………………..
Warna urine : …………………………………………………………………………………...
Kateterisasi : …………………………………………………………………………………….
Urostomy : …………………………………………………………………………………
Dialisa :
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
 Perubahan eliminasi urin
 Inkontinensia urin
 Retensi urin
 Konstipasi
 Diare
 Perubahan elminasi alvi
AKTIVITAS DAN
Data Subjektif :
Pekerjaan : …………………………. Aktivitas/Hobi : ………………………………………..
Aktivitas Waktu luang : …………………………………………..
Perasaan bosan/tidak puas :
………………………………………………………………………………
Keterbatasan karena kondisi :
…………………………………………………………………………….
ISTIRAHAT

Keuhan : …………………………………………………………(nyeri/bengkak/lemas)
Pola Tidur :
Tidur Jam : …………………………. Tidur siang : ……………………….
Kebiasaan tidur : ……………………………………………………………
Insomnia : ……………………………………. Penyebab :
……………………………………….
Rasa segar saat bangun :
……………………………………………………………………………

Data Objektif :
Penggunaan alat bantu :
……………………………………………………………………………
Toleransi aktifitas :
…………………………………………………………………………………
Pelaksanaan aktifitas :mandiri/parsial/dibantu
Jenis aktifitas yang dibantu : ………………………………………….
Keterbatasan gerak :
……………………………………………………………………………………..
Masa/tonus otot :
………………………………………………………………………………………..
Postur : ………………………………. Tremor :
…………………………………………………….
Retang gerak : ……………………………. Kekuatan :
………………………………………………
Deformitas : ……………………………………………………………………………

Penunjang :
Rontgen (tanggal : )
PROTEKSI
Data Subjektif :
Riwayat cedera :
…………………………………………………………………………………………
Riwayat hipertermi :
………………………………………………………………………………………
Alergi :
……………………………………………………………………………………………………

Data Objektif :
Kulit : Luka, karakteristik ....................................................
Inisial operasi, karakteristik .....................................
Drainese, karakterisktik ............................................
Lainnya, ....................................................................
Rambut dan kuku : Bersih kotor
Suhu : ........... 0C
Membran Mukosa :..................................................................................
Respon Inflamasi : kemarahan panas………
Integritas Kulit :
…………………………………………………………………………………………..
Luka Bakar :
………………………………………………………………………………………………
Tandai Lokasi :

Keadaan Luka :
Skala Resiko Jatuh Morse :

N PENGKA SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah Tidak 0
Ya 25
jatuh
2. dalam 3 bulan
Diagnosa terakhir?
sekunder: apakah lansia Tidak 0
Ya 15
3. memiliki
Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
Ya 20
terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0
-dapat
Lemah (tidak sendiri)
bertenaga) 10
bergerak
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15
Total Nilai

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Skala Braden untuk Luka Tekan

PARAMET T SKOR

Persepsi 1. Tidak 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada

sensori merasakan sensori pada sensori pada 1 gangguan
atau respon bagian ½ atau 2 sensori,
terhadap permukaan ekstremitas atau berespon

Kelembapan 1.. Selalu 2. Sangat 3. Kadang lembab 4. Kulit

terpapar lembab kering
Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan 4. Dapat
ditempat tidur erjalan dengan atau berjalan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak 3. Dapat 4. Dapat
ergerak dapat membuat merubah
merubah perubahan posisi tanpa
Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat
menghabiska mampu menghabiskan menghabi
n 1/3 porsi menghabis lebih dari ½ s kan
makannya, kan porsi makannya porsi
sedikit ½ porsi Makanny

Gesekan 1. Tidak 2. 3.
mampu Membutuhk Membutuhkan
mengangkat an bantuan bantuan

TOTAL SKOR

Keterangan :
Resiko ringan jika skor 15-23
Resiko sedang jika skor 13-14
Resiko berat jika skor 10-12
Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10
INDERA/SENSE
Data Subjektif :
Keluhan

Data Objektif :
Penglihatan : normal …kacamata/lensa kontak………….katarak……….glaukoma ………
buta, ka/ki………………….
Pendengaran : normal……alat bantu dengar……tuli total, ka/ki……tuli parsial, ka/ki………
Penghidu : Normal …….. tidak normal …………..
Pengecap : Normal …….. tidak normal …………..
Peraba : Normal …….. tidak normal …………..

Penunjang :

Masalah keperawatan :
Perubahan sensori persepsi :
NEUROLOGI
Data Subjektif :
rasa ingin pingsan/pusing :
…………………………………………………………………………….
Sakit kepala :
…………………………………………………………………………………………..
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) :
………………………………………………………………..
Stroke (gejala sisa) :
…………………………………………………………………………………….
Kejang :
…………………………………………………………………………………………………

Data Objektif :
Kesadaran : E.... M.....V........
kompos mentis …..letargi…..stupor ……..koma
Status Mental: terorientasi /disorientasi Waktu : …………. Tempat ……….. Orang
………………
gelisah /halusinasi/kehilangan memori
Afasia : ……………………….. Disfagia………………………………………………………
Ukuran / Reaksi Pupil : Kanan : ............ mm/............ Kiri : ............ mm/............
Kaku Kuduk : negatif positif Kernig Sign : negatif positif
Laseque: negatif positif
Brudzinnsky I : negatif positif Brudzinsky II : negatif positif
Babinsky : negatif positif
Nervus Kranialis :
No Nervus Data pengkajian
1 N. Olfaktorius
2 N. Optikus
3 N.Okulomotorius
4 N. Troklearis
5 N. Trigeminus
6 N. Abdusen
7 N. Fasialis
8 N. Vestibulokohklearis
9 N. Glosofaringeus
10 N. Vagus
11 N. Assesorius
12 N. Hipoglosus

Refleks : ...................................................................................................................................................
Genggaman lepas : ka………………………………….ki…………………………….

Penunjang
CT Scan Kepala (tanggal : )

Masalah Keperawatan
 Perubahan perfusi serebral
 Confuse
 Gangguan menelan
 Kerusakan komunikasi verbal
ENDOKRIN
Riwayat DM : tidak ya, sejak ................
pembengkakan kelenjar : tidak ya, ............................
Periode menstruasi terakhir :tak/pendarahan abnormal /riwayat payudara
bengkak/drainese vagina
Lain – lain ................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
 Keterlambatan tumbuh kembang
 Risiko pertumbuhan disproporsional
 Ketidakstabilan gula darah
 Gangguan metabolisme
SEKSUALITAS
Data Objektif :
Aktif melakukan hubungan seks :
Penggunaan kondm
Masalah kesulitan seksual
Perubahan terakhir dalam fekuensi minat :

Wanita
Usia menarche : Lamanya siklus : Durasi:
Periode menstruasi terakhir :…………………….menopause :
……………………………………..
Rabas Vaginal …………………………….. Berdarah Antara Periodik :
……………………………
Melakukan Pemeriksaan Payudara :mamogram…………………………….
Sendiri………………
Pap smear terakhir :
……………………………………………………………………………………..

Pria :
Rabas Penis : …………………………… Gangguan Prostat : ………………………………..
Sirkumsisi : ……………………………… Vasektomi : ………………………………………..
Melakukan pemeriksaan sendiri : ………………………. Payudara/testis …………………….
Pemeriksaan prostat terakhir :
……………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
 Gangguan citra tubuh
 Gangguan eliminasi
 Resiko perdarahan
NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Data Subjektif
Lokasi ……………… Frekuensi ……………………... Kualitas …………………. Durasi
………… Penjalaran ………………………………. Faktor Pencetus
…………………………..

Data Objektif

Masalah Keperawatan :
 Nyeri AKut
 Nyeri Kronis
2.MODE KONSEP DIRI
KONSEP DIRI

Data Subjektif
Sensasi tubuh ..........................................................................................................................................
Citra Tubuh :...........................................................................................................................................
Konsistensi diri........................................................................................................................................
Ideal Diri : ..........................................................................................................................................
Moral Etik – Spritual Diri : ....................................................................................................................
Data Objektif
Status emosional
Tenang…..cemas…..Marah…..Menarik Diri…Takut…….mudah tersinggung…..tidak sabar…
euphoria…
Respon fisiologis yang terobservasi :
…………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan :
 Keputusasaan
 Kecemasan
 Spiritual distress
  Ketakutan
 Rirsiko merusak diri
 Koping tidak efektif
 Harga diri rendah
 Isolasi diri
3.MODE FUNGSI PERAN
Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ? : tidak ya
Apakah bekerja di luar rumah ? : tidak ya,
jelaskan ........................................................................................
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ? : tidak pernah
Jika pernah, apakah penyakit ini yang membuat tidak lagi bekerja ? : ya bukan
Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat : tidak ya,
sebutkan........................................................................................
Berpartisipasi dalam terapi : selalu kadang-kadang jarang tidak pernah
Lain – lain ................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
 Perubahan penampilan peran
 Inefektif manajemen regimen terapi
4.MODE INTERDEPENDENSI
PERILAKU
Orang lain yang bermakna :
…………………………….....................................................................................................................
Citra Tubuh :
………………………….........................................................................................................................
Konsistensi diri :
……………………….............................................................................................................................
Ideal Diri :
……………….........................................................................................................................................
Moral Etik – Spritual Diri :
………………………….........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
 Isolasi sosial
Risiko merusak diri / orang lain
 Risiko kesendirian
 Koping defensif

Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : ……………………………………
2. Sumber yang tersedia : Orang……Keuangan ……
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah
pulang…………………………
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :
…………………………………………….
Penyiapan makanan : ………………………………. Berbelanja :
………………………………………
Transportasi : …………………………………… Ambulasi :
…………………………………………..
Obat/terapi : ……………………………….. Pengobtan :
……………………………………………….
Perawatan luka : ………………………….. Peralatan : ………………………………….
Bantuan perawatan diri :
……………………………………………………………………………………
Gambaran fisik rumah :
……………………………………………………………………………………..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :
…………………………………………………………………
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :
……………………………………………………………………

Nama Perawat : Tanda Tangan : Hari / Tanggal :

Penatalaksanaan
Tanggal Nama Obat Golongan Indikasi Efek samping Kontra Indikasi

Data fokus :
DS : - pasien mengatakan batuk berdahak, sesak nafas, dan nyeri pada ulu hati

DO : -tekanan darah pasien 100/80 mmhg

- temperatur suhu 37C
 - nadi 80x/menit
- pernafasan 35x/menit

Analisa Data
No Data Etiologi (berdasarkan Masalah
patofisiologi) keperawatan
1 DS : Klien Sekresi jalan tertahan Bersihan Jalan nafas
mengatakan batuk tidak efektif
berdahak
DO : karakter sputum
bewarna hijau.
2 DS : Klien Spasme jalan nafas Bersihan jalan nafas
mengatakan sesak tidak efektif
nafas
DO : frekuensi
pernahasan 35x/menit
3 DS : Klien Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
mengatakan nyeri
pada ulu hati
DO :

Diagnosa keparawatan
1 bersihan jalan tidak efektif b.d spasme jalan nafas
2 bersihan jalan tidak efektif b.d ketidak mampuan membuang sekret
3 nyeri akut b.d pecendera fisiologis seperti inflamasi

Perencanaan
No Diagnosa NOC NIC Aktivitas Keperawatan
1 Tujuan :
Kriteria hasil : 1. .............................. 1. .............................
2. .............................. 2. .............................
3. .............................. 3. .............................
2 Tujuan :
Kriteria hasil : 1.............................. 1. .............................
 2. .............................. 2. .............................
3. .............................. 3. .............................
3 Dst
4

Implementasi
No Implementasi Respon Pasien
Diagnosa (Disertai Waktu)
1 1. .............................. ..............................
2. .............................. ..............................
3. .............................. ..............................
2 1. .............................. ..............................
2. .............................. ..............................
3. .............................. ..............................
3 Dst