Jenis Outlet : Supplier / Customer

Kode Outlet : .
PT. SRI BUANA SUMBER LESTARI
Jenis Spesimen : Baru / Perubahan
Tanggal : .
SPESIMEN DATA OUTLET
Data Outlet
Nama Outlet :
Alamat :
Kelurahan / Kecamatan : /
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Telepon & Fax :
Nomor Izin Outlet* : Berlaku s/d : .
Nomor Sertifikat CDOB* (Untuk PBF) : Berlaku s/d : .
Nomor NIB* :
Kode SIPNAP / E-REPORT :
Email :
Tanda Tangan Pemilik / Pengelola (Direktur) Spesimen Stempel

Data Pajak
Nomor NPWP* :
Nama Wajib Pajak :
Alamat :
No. SPPKP* :
Data Apoteker Penanggung Jawab
Nama :
Nomor SIPA* : Berlaku s/d : .
Alamat :
No. HP :
Data Apoteker Pendamping / Asisten Apoteker
Nama :
Nomor SIPA / STRTTK* : Berlaku s/d : .
Alamat :
No. HP :
Spesimen Tanda Tangan
Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping / Asisten Apoteker
Tanda Tangan Paraf Tanda Tangan Paraf

* Harap melampirkan fotokopi dokumen tersebut