KAJIAN AWAL YANG MEMUAT

INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH

SELAMA PROSES PENGKAJIAN

No. :341/
Dokumen 800.puskesmas/II/2018
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal : 02 Februari 2018
Terbit
Halaman : 1/2
UPT
dr. SALEH USMAN
PUSKESMAS
NIP. 197503142006041004
SIABU

1. Pengertian Pengkajian Pasien adalah proses kajian kepada pasien yang

meliput I anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penujang
serta kajian sosial untuk mengidenfikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Siabu Nomor
1132/pusk/IV/2018 Tentang Pelaksanaan Seluruh SOP diwilayah
Kerja Puskesmas Siabu
4. Referensi undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Puskesmas
5. Langkah- 1. Petugas kesehatan melakukan identifikasi
langkah / 2. Petugas kesehatan melakukan pengkajian Awal
Prosedur 3. Petugas kesehatan melakukan anamnese, meliputi: keluhan
utama,keluhan penyerta, riwayat penyakit yang diderita saat
ini, riwayat allergi obat.
4. Petugas kesehatan memeriksa Vital sign, meliputi: TD, RR,
HR, Temp, BB, TB.
5. Petugas Kesehatan mencatat hasil kajian dalam catatan
Rekam Medis

Flow chart
6. Diagram Petugas kesehatan melakukan
identifikasi
Alir

Petugas kesehatan
melakukan pengkajian
Awal

Petugas kesehatan
melakukan anamnese

Petugas kesehatan
memeriksa Vital sign

Petugas Kesehatan
mencatat hasil kajian dalam
catatan Rekam Medis

7. Unit Terkait Ruangan Pendaftaran dan RM (Rekam Medik),

KAJIAN AWAL YANG MEMUAT

INFORMASI YANG HARUS
DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
DAFTAR No. :341/
Dokumen 800.puskesmas/II/
TILIK 2018
 No. Revisi :00
Tanggal : 02 Februari
Terbit 2018
Halaman : 1/1

UPT
dr. SALEH USMAN
PUSKESMAS NIP.197503142006041004
SIABU

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas kesehatan melakukan 

identifikasi?
2 Apakah Petugas kesehatan melakukan 
pengkajian Awal?
3 Apakah Petugas kesehatan melakukan
anamnese, meliputi: keluhan
utama,keluhan penyerta, riwayat

penyakit yang diderita saat ini,
riwayat allergi obat?

4. Apakah Petugas kesehatan memeriksa Vital

sign, meliputi: TD, RR, HR, Temp, 
BB, TB?
5. Apakah Petugas Kesehatan mencatat hasil

kajian dalam catatan Rekam Medis?

CR = 100 %
Siabu, 02 Februari 2018
Pelaksana/ Auditor

(Ns. Sriwahyuni S.Kep)

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIABU
Jl. Imam Bonjol Kelurahan Siabu Kecamatan Siabu Kode Pos : 22976
 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SIABU
Nomor:

TENTANG KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS

DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN
Menimbang : a. Bahwa dalam Upaya mendukung terselenggaranya tertib
Administrasi yang lengkap,cepat dan mudah;
b. Bahwa untuk mendukung terwujudnya Pelayanan di
Puskesmas yang Optimal maka diperlukan adanya
Acuan Tentang KajianAwal yang Memuat informasi yang
harus di peroleh selama proses Pengkajian;

Mengingat : 1. Keputusan Kepala Puskesmas Siabu, Tentang Kajian

awal yang Memuat Informasi yang diperoleh selama
proses Pengkajian

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIABU TENTANG Kajian
Awal yang Memuat Informasi yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
Kesatu : Bahwa selama proses pengkajian Petugas melakukan
Anamnese, Vital Sign yang di laksanankan di Ruangan
Pendaftaran dan RM (Rekam Medik)
Kedua : Bahwa yang melakukan Pengkajian Awal adalah perawat dan
bidan yang ditunjuk oleh dokter
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Siabu
Pada Tanggal 2018
Kepala UPT Puskesmas Siabu

dr. Saleh Usman

NIP. 197503142006041004

Lampiran :
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR PETUGAS PENGKAJIAN AWAL
Ketua : Vivi Anggina
Anggota :
1. Hamdani
2. Lisna
3. Rayka
4. Parwis

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIABU
Jl. Imam Bonjol Kelurahan Siabu Kecamatan Siabu Kode Pos : 22976

Siabu, 2018
 Kepada:
Nomor : Yth. Bapak / Ibu Puskesma Siabu
Sifat : Biasa di-
Lampiran :- Tempat
Hal : Undangan

Sehubungan dengan akan dibuatnya Rekam Medis Baru yang berdasarkan SOAP,
untuk itu kami mengundang Bapak/ibu perwakilan dari tiap ruangan untuk dapat hadir pada
:
Hari :
Tanggal :
Pukul : 09.00 s/d Selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Siabu
Acara : pembuatan Rekam Medis Baru Berdasarkan SOAP
Demikian undangan ini kami sampaikan kepada Bapak / Ibu untuk dapat hadir pada
acara tersebut, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Siabu

dr. Saleh Usman

NIP. 197503142006041004

NOTULEN
Sidang/rapat : Rapat pembuatan Rekam Medis Baru Berdasarkan SOAP
Hari / tanggal :
Waktu sidang/ rapat : 09.00 s/d Selesai
Acara : Rapat pembuatan Rekam Medis Baru Berdasarkan SOAP
Hasil rapat : Telah dibuat Rekam Medis Baru Berdasarkan SOAP
Kesimpulan : Rekam Medis Baru telah dibuat berdasarkan SOAP dan akan mulai
diterapkan setelah ada Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Siabu

Notulen diketahui
Kepala UPT Puskesmas Siabu

wina Sari Batubara dr. Saleh Usman

NIP. 197503142006041004

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIABU
Jl. Imam Bonjol Kelurahan Siabu Kecamatan Siabu Kode Pos : 22976

DAFTAR HADIR
No Nama Tanda tangan
1. Salimah
2. Surya hadi
3. Wina sari
4. Nelliani
5. Irma seri hartini
6. Annaleli batubara
7. Sartika dewi
8. Erlisma yanti
9. Khodijah daulay
10. Eva Sartika
11. Bintang meliani
12. Riski Damayanti
13. Afwah Laini
14. Juita Aini
15. Ermalina
16. Vivi Anggina
17. Elvi Febriani
18. Salehhuddin