PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT IZIN TEMPAT USAHA

Nomor : / DS-007.2002 / SITU / V / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan

Panimbang Kabupaten Pandeglang, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : H. SYAHRUL ABDULLAH

Tempat, Tanggal lahir : Pandeglang, 04-02-1975
NIK : 3601060402750001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Paojan RT/RW 002/001
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang
Adalah benar warga Desa Mekarjaya, yang bermaksud untuk memohon izin Tempat
Usaha Sebagai Berikut:

Nama Tempat Usaha : H. SYAHRUL ABDULLAH

Bidang Usaha : PENGGILINGAN PADI
Alamat Usaha : Kp. Pamatang Gintung RT/RW 002/003
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Tempat usaha terletak di : Kp. Pamatang Gintung RT/W 002/003 Desa Mekarjaya
Kecamatan Panimbang Kabupaten Pandeglang. Dalam hal ini Pemohon akan mematuhi semua
persyaratan/peraturan serta petunjuk yang diberikan atas usaha yang akan Dikelolanya.

Demikian Surat Izin Tempat Usaha ini Di buat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, Atas perhatian dan kebijaksanaanya saya sampaikan banyak terimakasih.

Mekarjaya, 27 Mei 2016

Yang Memberi Izin
Kepala Desa Mekarjaya Pemohon

H. BAHAUDIN TAFTAZANI, SH H. SAHRUL ABDULLAH

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN PANIMBANG
DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN SEPADAN JALAN

Nomor : 01 / DS.007-2002 / SITU / II / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan

Panimbang Kabupaten Pandeglang, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ABD MUHIT

Tempat, Tanggal lahir : Pandeglang, 10-09-1975
NIK : 3601061009750001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Paojan RT / RW 002 / 002
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Adalah benar warga Desa Mekarjaya, yang Mempunyai Tempat Usaha / Bangunan yang
terletak dibahu Jalan Teluklada KM. 1,5 Kp. Paojan RT/RW 02/02.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Mekarjaya, ……………………. 2016

Kepala Desa mekarjaya

H. BAHAUDIN TAFTAZANI, SH