Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA SELEKSI CALON PMI

560 / 006 / 2020

Pada hari ini Rabu Tanggal dua puluh lima Bulan Nopember Tahun dua ribu dua puluh , kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : JOKO SETYO UNTORO. S.Pt.MM


NIP : 19640126 198703 1 001
Jabatan : Kasi Penta Kerja

Bertindak untuk dan atas nama KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN DAN TENAGA KERJA KAB
BLORA selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : SUCIPTO
Jabatan : PETUGAS LAPANGAN P3MI DEWI PENGAYOM
BANGSA
Alamat : JL.YUDISTIRA IV 25 RT.02 RW.07 KUTOHARJO
PATI

Bertindak untuk dan atas nama PT. DEWI PENGAYOM BANGSA, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan Calon PMI sejumlah 2 (dua) orang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima Calon PMI tersebut untuk diproses lebih lanjut tentang penempatannya dan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Adapun nama-nama Calon PMI sebagai berikut :

NO Nama dan Tempat Tanggal Lahir Alamat Negara Tujuan Ket


1 NITA OVA SANTI DUKUH MARGOLELO RT. TAIWAN
BLORA,21 Februari 1993 5 RW. 2 DESA KAJENGAN
KECAMATAN TODANAN
2 LILIK UMI NURKHASANAH JAPAH RT. 4 RW. 2 DESA TAIWAN
BLORA,10 Mei 1986 JAPAH KECAMATAN
JAPAH

Demikian Berita Acara Seleksi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


(Yang Menerima) (Yang menyerahkan)

SUCIPTO JOKO SETYO UNTORO. S.PT.MM


Petugas Lapangan 19640126 198703 1 001
KARTU IDENTITAS PEKERJA MIGRAN INDONESIA (KITKI)

ID PMI : 12583365

NAMA CPMI : NITA OVA SANTI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BLORA, 21 Februari 1993

P3MI : DEWI PENGAYOM BANGSA

NEGARA TUJUAN : TAIWAN

REGISTRASI DI : DINAS PERINDUSTRIAN DAN TENAGA KERJA


KAB BLORA

TANGGAL REGISTER : 25 Nopember 2020

Kasi/Pengantar Kerja

JOKO SETYO UNTORO,S.PT.MM


NIP. 19640126 198703 1 001

KARTU IDENTITAS PEKERJA MIGRAN INDONESIA (KITKI)

ID PMI : 12583362

NAMA CPMI : LILIK UMI NURKHASANAH

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BLORA, 10 Mei 1986

P3MI : DEWI PENGAYOM BANGSA

NEGARA TUJUAN : TAIWAN

REGISTRASI DI : DINAS PERINDUSTRIAN DAN TENAGA KERJA


KAB BLORA

TANGGAL REGISTER : 25 Nopember 2020

Kasi/Pengantar Kerja

JOKO SETYO UNTORO,S.PT.MM


NIP. 19640126 198703 1 001

Anda mungkin juga menyukai