Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS OGODEIDE
Alamat : Jl. Poros Tambun-Bilo, Kec. Ogodeide, Kab. Tolitoli Sul-Teng
Email : uptpkmogodeide@yahoo.com

SURAT KETERANGAN IZIN BEROBAT


Nomor : 047/ /VI/UPT PKM OGODEIDE/2022

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : Damzah, SKM
Pangkat / Golongan : Penanata Tkt.I (III/d)
Nip : 19671231 198803 1 048
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ogodeide Kab. Tolitoli

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Nama :
Nip/ NRPTT :
Jabatan :
Unit Kerja :
2. Nama :
Nip/ NRPTT :
Jabatan :
Unit Kerja :
3. Nama :
Nip/ NRPTT :
Jabatan :
Unit Kerja :
4. Nama :
Nip/ NRPTT :
Jabatan :
Unit Kerja :
5. Nama :
Nip/ NRPTT :
Jabatan :
Unit Kerja :
6. Nama :
Nip/ NRPTT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah Menghadaap kepada Saya Selaku Kepala UPT Puskesmas Ogodeideide, dengan ini
saya memberikan Izin tidak masuk kerja terhitung mulai tanggal…. - ……. Juni 2022 dalam
rangka …………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan izin ini di berikan agar dipergunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : Ogodeide
Pada tanggal : ……. Juni 2022

Kepala UPT Puskesmas Ogodeide

Damzah, SKM
Nip. 19671231 198803 1 048
PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS OGODEIDE
Alamat : Jl. Poros Tambun-Bilo, Kec. Ogodeide, Kab. Tolitoli Sul-Teng
Email : uptpkmogodeide@yahoo.com

SURAT KETERANGAN IZIN PERJALANAN


Nomor : 047/ /VII/UPT PKM OGODEIDE/2022

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : Damzah, SKM
Pangkat / Golongan : Penanata Tkt.I (III/d)
Nip : 19671231 198803 1 048
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ogodeide Kab. Tolitoli

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama :Hasmawati, A.Md. Keb


Nip/ NRPTT :19870502 201704 2 010
TTL : Gowa, 02 Mei 1987
Jabatan :Perawat
Unit Kerja :UPT Puskesmas Ogodeide

Telah Menghadaap kepada Saya Selaku Kepala UPT Puskesmas Ogodeideide, dengan ini
saya memberikan Izin Perjalanan terhitung mulai tanggal 07-09 Juli 2022 dalam rangka
kunjungan keluarga di Makassar.
Demikian Surat Keterangan izin ini di berikan agar dipergunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : Ogodeide
Pada tanggal : 05 Juli 2022

Kepala UPT Puskesmas Ogodeide

Damzah, SKM
Nip. 19671231 198803 1 048

Anda mungkin juga menyukai