PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS TAPEN
JL. Raya Brantas Nomor. 111 Kec. Kudu
Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61454
Telp. (0321) 888850 Email : puskesmastapen@yahoo.co.id

Lampiran :
Lembar :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah / tugas : Kepala BLUD Puskesmas Tapen
: Indah Purwati,SST
2 Nama pegawai yang diperintah

Nomor Induk Pegawai (NIP) : 197309062006042009

a. Pangkat dan Golongan Ruang menurut
3
PP.No.6 th.97 a. Penata /IIIc

b.Bidan Koordinator KIA

b. Jabatan

c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas : Persiapan penilaian kabupaten Layak anak
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tapen
b. Tempat tujuan b. Ruang Rapat Suro 1
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7
b. Tanggal berangkat b. 14 Februari 2020
c. Tanggal kembali c. 14 Februari 2020
8 Pengikut Nama Umur : Hubungan Keluarga

.
Pembebanan anggaran
9
a.Instansi a. BLUD Puskesmas Tapen
b.Mata anggaran b. BLUD Puskesmas Tapen
10 Keterangan lain-lain

Di.Keluarkan : di. Jombang

Pada tanggal: 14 Februari 2020
Kepala BLUD Puskesmas Tapen

drg.ISTI KENYO ROSANTI

NIP.198506052011012002
 Berangkat dari : Pusk.Tapen
(Tempat kedudukan )
Ke : Ruang Suro 1 Jombang
Tanggal : 14 Februari 2020
Kepala BLUD Puskesmas Tapen
Kabupaten Jombang

TTD

drg.ISTI KENYO ROSANTI

NIP.198506052011012002

I Tiba di : Ruang Suro 1 Pemkab Jombang Berangkat dari : Ruang Suro 1 Jombang
Ke : BLUD Puskesmas Tapen
Pada tgl : 14 Februari 2020 Pada tgl : 14 Februari 2020
Kepala Kepala

22 Tiba di : BPD Jombang / Cabang Ploso Berangkat dari : BPD Jombang / Cabang Ploso

Pada tgl 29-05-2015 Ke : Puskesmas Tapen

Kepala BPD Jombang / Cabang Ploso Pada tgl 29-05-2015
Kepala BPD Jombang / Cabang Ploso

IRFAN

IV Tiba di : Puskesmas Tapen Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 14 Februari 2020 perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala BLUD Puskesmas Tapen kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kabupaten Jombang sesingkat-singkatnya.

TTD TTD

drg.ISTI KENYO ROSANTI drg.ISTI KENYO ROSANTI

NIP.198506052011012002 NIP.198506052011012002

V Catatan lain-lain :
VI PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat,tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan dan kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPEN
JL. Raya Brantas Nomor. 111 Kec. Kudu
Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61454
Telp. (0321) 888850 Email : puskesmastapen@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /415.25.18 / 2019

Dasar :
1 Peraturan Bupati Jombang No 08 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah Tahun 2019
2.DPA Nomor : 1.02.01.01.24.5.2. tanggal : 2 Januari 2019

MEMERINTAHKAN

KEPADA : 1 Nama : Dyan Ayu Nata

Pangkat / Gol : Pengatur tk I / IId
Nip : 19830609 201001 2 018
Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu

: 2 Nama Triatmawati
Pangkat / Gol :
Nip : 2 007
Jabatan : P2

: 3 Nama :
Pangkat / Gol :
Nip :
Jabatan :

: 4 Nama :
Pangkat / Gol :
Nip :
Jabatan :

UNTUK : Mengirim setoran retribusi

Tanggal :31 Agustus 2016

Tempat :BPD Capem Ploso

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 31 Agustus 2016
Kepala Puskesmas Tapen

Dr.PUGUH HARI SUBAGIA

NIP. 19681112 200212 1 005
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
Dasar :
1 Peraturan Bupati Jombang No 50 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah Tahun 2018
2.DPA Nomor : 1.02.01.16.77.5.2. tanggal : 2 Januari 2018
3 Surat Tugas Kepala Puskesmas Tapen No : 094/ /405.25.18/2018

Telah dilakukan perjalanan dinas ke :

Pada Tanggal :
Dalam rangka ::
Dan Hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :

Tapen 28-05-2015
Yang melaporkan

DILAILY MUNIROH ,Amd.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPEN
JL. Raya Brantas Nomor. 111 Kec. Kudu
Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61454
Telp. (0321) 888850 Email : puskesmastapen@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah Tahun 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr.PUGUH HARI SUBAGIA,M.Si

NIP : 19681110 200212 1 005
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Tapen

Sehubungan dengan adanya pembukaan Poli Lansia di Puskesmas Tapen oleh Wakil
Bupati Jombang pada tgl : 06 September 2016. Dan acara Akreditasi Puskesmas bulan : Oktober 2016
maka demi suksenya acara tersebut diatas kami mohon bantuan / sumbangan Saudara dalam bentuk
apapun.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan banyak terima kasih

MEMERINTAHKAN

Kepala Puskesmas Tapen

Dr.PUGUH HARI SUBAGIA,M.Si

NIP. 19681110 200212 1 005
KEPADA : 1 Nama : Sri Wahyuni
Pangkat / Gol : Pengatur tk I / IId
Nip : 19830609 201001 2 018
Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu

: 2 Nama Triatmawati
Pangkat / Gol :
Nip : 2 007
Jabatan : P2

: 3 Nama :
Pangkat / Gol :
Nip :
Jabatan :

: 4 Nama :
Pangkat / Gol :
Nip :
Jabatan :

UNTUK : Mengirim setoran retribusi

Tanggal
 Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 31 Agustus 2016
Kepala Puskesmas Tapen

Dr.PUGUH HARI SUBAGIA

NIP. 19681112 200212 1 005