PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JAPANAN
Jl. Raya Sumberboto No. 61 Kec. Mojowarno Kode Pos 61475
Telp. (0321) 494790/081288861344
Email : Pkmjapanan10@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / / 415.17.32 / 2021

Dasar : 1 Peraturan Daerah KabupatenJombangNomor 15 Tahun 2020 tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembar Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A);
2 Peraturan Bupati Jombang No.48 Tahun 2020 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah TahunAnggaran 2021
3 Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 88 Tahun 2020 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (berita Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 88/A).
4 DPA Nomor: DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.00/001/2021, Kegiatan Advokasi, Pemberdayaan,
Kemitraan, Peningkatan Peran serta Masyarakat dan Lintas Sektor Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota Nomor: 1.02.05.2.01, Sub Kegiatan Peningkatan Upaya Promosi
Kesehatan, Advokasi, Kemitraan dan Pemberdayaan Masyarakat Nomor: 1.02.05.2.01.01

MEMERINTAHKAN
Kepada :

NO NAMA / NIP JABATAN PANGKAT / GOL

1 KARTIKA NURIL ILMI −

Koordinator Promkes Puskesmas
− −

Untuk : Melaksanakan kegiatan pendampingan Ibu hamil Risiko Tinggi

Tujuan : Desa Rejoslamet Wilayah Kerja Puskesmas Japanan
Tanggal : 23 Juli 2021

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 23 Juli 2021

Kepala BLUD Puskesmas

Japanan

drg. ARIANY RATNANINGTYAS

Pembina
NIP. 198209192010012009
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JAPANAN
Jl. Raya Sumberboto No. 61 Kec. Mojowarno Kode Pos 61475
Telp. (0321) 494790/081288861344
Email : Pkmjapanan10@gmail.com

Nomor :
Lembar :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala BLUD Puskesmas Japanan

2 Nama pegawai yang diperintahkan KARTIKA NURIL ILMI

Nomer Induk Pegawai −

3 a. Pangkat dan Golongan a. −

b. Jabatan b. Koordinator Promkes Puskesmas

Melakukan Perjalanan Dinas pendampingan ibu hamil risiko

4 Maksud perjalanan dinas
tinggi ke Desa Rejoslamet

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 Tempat berangkat a. BLUD Puskesmas Japanan
Tempat Tujuan b. Desa Rejoslamet

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 23 Juli 2021

c. Tanggal harus kembali c. 23 Juli 2021

8 Pembebanan anggaran Bantuan Keuangan Khusus dari Pemerintah Daerah Provinsi

Instansi
Rekening
9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 23 Juli 2021

Kepala BLUD Puskesmas

Japanan

drg. ARIANY RATNANINGTYAS

NIP. 198209192010012009
NIP. 19650821 199103 1 012
 Berangkat dari : BLUD Puskesmas Japanan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 23 Juli 2021
Ke : Desa Rejoslamet

Kepala BLUD Puskesmas

Japanan

ttd

drg. ARIANY RATNANINGTYAS

NIP. 198209192010012009

I Tiba di : Desa Rejoslamet Berangkat dari : Desa Rejoslamet

Pada Tanggal : 23 Juli 2021 Ke : BLUD Puskesmas Japanan
Pada tanggal : 23 Juli 2021

Kepala Desa Rejoslamet Kepala Desa Rejoslamet

H. SULKAN H. SULKAN
NIP.19630412 198903 1 019 NIP.19630412 198903 1 019

II

Kepala BLUD Puskesmas Mojoagung Kepala BLUD Puskesmas Mojoagung

drg. ARIES ENANDY

NIP.19630412 198903 1 019 NIP.19630412 198903 1 019

III Tiba di :0 Berangkat dari :0

Pada Tanggal : 11 JUNI 2021 Ke :0
Pada tanggal : 11 JUNI 2021

Kepala BLUD Puskesmas Mojoagung Kepala BLUD Puskesmas Mojoagung

drg. ARIES ENANDY

NIP.19630412 198903 1 019 NIP.19630412 198903 1 019

IV Tiba di : BLUD Puskesmas Japanan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas, benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 23 Juli 2021

Kepala BLUD Puskesmas Kepala BLUD Puskesmas

Japanan Japanan

ttd ttd

drg. ARIANY RATNANINGTYAS drg. ARIANY RATNANINGTYAS

NIP. 198209192010012009 NIP. 198209192010012009

V Catatan lain-lain :

V PERHATIAN.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 No.B.296/MK/I/4/1974)
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar :
1. Peraturan Daerah KabupatenJombangNomor 15 Tahun 2020 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembar Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A);
2. Peraturan Bupati Jombang No.48 Tahun 2020 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah TahunAnggaran 2021
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 88 Tahun 2020 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor
88/A).
4 DPA Nomor: DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.00/001/2021, Kegiatan Advokasi, Pemberdayaan, Kemitraan,
Peningkatan Peran serta Masyarakat dan Lintas Sektor Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Nomor:
1.02.05.2.01, Sub Kegiatan Peningkatan Upaya Promosi Kesehatan, Advokasi, Kemitraan dan
Pemberdayaan Masyarakat Nomor: 1.02.05.2.01.01
5 SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR : 094 / / 415.17.32 / 2021

Telah dilakukan kegiatan pendampingan Ibu Hamil Resiko tinggi pada tanggal 23 Juli 2021
di Desa Rejoslamet wilayah kerja BLUD Puskesmas Japanan
Dengan hasil rincian sebagai berikut :

Jenis Resiko /
No Nama Ibu/ Alamat Kondisi / Keluhan Ibu Tindakan/ Nasihat terhadap ibu hamil
SPR

1 Muslikah / KEK, Usia > 35 Taksiran Persalinan : Anjuran untuk mengonsumsi ati, telur,
Ngenden Tahun (KSPR 8) 05/03/2021. UK : 7-8 MG. dan ikan setiap hari secara bergantian
Rejoslamet Kondisi ibu mual, tidak ada
tanda anemia.

Yang melakukan perjalanan dinas

NAMA / NIP TTD

KARTIKA NURIL ILMI

−
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
SKPD : DINAS KESEHATAN
Bend. 46
BUKTI PEMBAYARAN
Kegiatan : Advokasi, Pemberdayaan, Kemitraan, Peningkatan Peran serta Masyarakat dan
No ……
Lintas Sektor Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Peningkatan Upaya Promosi Kesehatan, Advokasi, Kemitraan dan
Pemberdayaan Masyarakat

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (dengan huruf) : Lima Puluh ribu rupiah

Untuk Keperluan :
Belanja perjalanan dinas kegiatan pendampingan ibu hamil risiko tinggi di desa
Rejoslamet wilayah kerja Puskesmas Japanan tanggal 23 Juli 2021

Dengan rincian :
1 orang x 1 keg x Rp 50,000 Rp 50,000

Rp.50,000-

Jombang,
Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

ZUMROTUL ULFA KARTIKA NURIL ILMI

NIP. 19751102 200701 2 010 −

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI
Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (dengan huruf) : Lima Puluh ribu rupiah

Untuk Keperluan :
Belanja perjalanan dinas kegiatan pendampingan ibu hamil risiko tinggi di desa
Rejoslamet wilayah kerja Puskesmas Japanan tanggal 23 Juli 2021

Dengan rincian : 0 0 0 x Rp - 0 Rp -
1 orang x 1 keg x Rp 50,000 ≈ Rp 50,000

Rp.50,000-

Jombang,
Yang Menerima

KARTIKA NURIL ILMI

−

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar
KETENTUAN :
1 PENGISIAN SPJ HANYA PADA BAGIAN TULISAN WARNA MERAH
2 SPJ PETUGAS (SURAT TUGAS, BEND 46, SPPD DAN LAP. PERJADIN) DI BUAT SETIAP KALI PERJAL
TIDAK BOLEH DIGABUNG
3 MASING MASING RANGKAP 2
4 BEND 46, KWITANSI KERTAS NCR
5 SPJ DIKUMPULKAN tanggal 28 akhir bulan
SETIAP KALI PERJALANAN DINAS