KUEISIONER PENDATAAN PHBS

Bulan : Januari 2020 FORM 4.1

Kel; Urimessing RT.003/RW.03 (Yunan)

Persalina ditolong Tenaga Kesehatan

Memberantas Sarang Nyamuk

Menggunakan Jamban sehat
Maenggunakan air bersih

Cuci Tangan pakai sabun

Makan Buah dan Sayur

Timbang Bayi Balita

Tidah Merokok
Aktftas Fisik
asi kslusif
Status
Dalam Pendidikan Klasifkasi
NO Nama NIK L/P umur Pekerjaan
Keluarga Terakhir PHBS

1 AMUS WATTIMURY L 78 KK SR -
OBERTINA WATTIMURY P 69 ISTRI SR -

2 NATALION WATTIMURY L 44 KK S1 Swasta

NELA J. BEHUKU / W P 42 ISTRI S1 PNS
JULIAN G, WATTIMURY L 21 ANAK SMA Pelajar /Mahasiswa
FEBIOLA J. WATTIMURY P 17 ANAK SMA
TRULLY G. WATTIMURRY P 6 ANAK
SISKA A. WATTIMURY P 5 ANAK
SESKA A. WATTIMURY P 5 ANAK

Defenisi Operasional :
Kolom 9 : Pertolongan pertama pada persalinan balita termuda dalam rumah tangga yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki komptensi kebidanan (dokter kandungan dan kebidanan, dokter umum)
Kolom 10 : Bayi Usia 0-6 bulan mendapat ASI sejak lahir sampai 6 bulan
Kolom 11 : Balita (12-59 bulan) ditimbang setiap bulan dan teratat dalam kartu menuju sehat atau buku KIA
Kolom 12 : Rumah Tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari yang berasal dari : air dalam kemasan , air ledeng, air pompa, sumur terlindung atau mata air
Kolom 13 : Anggota rumah tangga yang berumur 5tahun ketas selalu mencuci tangan sebelum makan dan sesudah buar air besar, sebelum memegang bayi, setelah menceboki anak dan sebelum menyiapkan
makanan dengan menggunakan air bersih yang mengalir dan memakai sabun
Kolom 14 : Rumah tangga yang memiliki atau menggunakan jamban leher angsa dan dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir dan terpelihara kebersihannya
Kolom 15 : Rumah tangga yang melakukan pemberantasan sarang nyamuk dirumah satu kali dalam seminggu agar rumah bebas jentik dengan cara 3 M plus / abatesasi / ikanisasi atau cara lain yang dianjurkan
Kolom 16 : Anggota keluarga umu 10 tahun ke atas dalam 1 minggu terakhir melakukan aktifitas fisik (sedang maupun berat) minimal 30 menit setiap hari
Kolom 17 : Anggota rumah tangga umur 10 tahun keatas yang mengkonsumsi minimal 3 buah porsi dan 2 porsi sayuran atau sebaliknya setiap hari dalam 1 minggu terakhir
Kolom 18 : Anggota rumah tangga umur 10 tahun keatas tidak merokok didalam rumah selama atau ketika berada bersama anggota keluarga lainnya selama 1 bulan terakhir
 KUEISIONER PENDATAAN PHBS
Bulan : Januari 2020 FORM 4.1

Persalina ditolong Tenaga Kesehatan

Memberantas Sarang Nyamuk

Menggunakan Jamban sehat
Maenggunakan air bersih

Cuci Tangan pakai sabun

Makan Buah dan Sayur

Timbang Bayi Balita

Tidah Merokok
Aktftas Fisik
ASI Ekslusif
Status
Dalam Pendidikan Klasifkasi
NO Nama NIK L/P umur Pekerjaan
Keluarga Terakhir PHBS

3 ROBBY MEZAK SAMSON L 57 KK SLTA Sopir

JUNITA MJ. PURMAHIYA P 63 ISTRI SLTA IRT
RONALD HEIN SAMSON L 28 ANAK S1 -
 KUEISIONER PENDATAAN PHBS
Bulan : February 2020 FORM 4.1
Kel; Urimessing RT.003/RW.03 (Yunan)

Persalina ditolong Tenaga Kesehatan

Memberantas Sarang Nyamuk

Menggunakan Jamban sehat
Maenggunakan air bersih

Cuci Tangan pakai sabun

Makan Buah dan Sayur

Timbang Bayi Balita

Tidah Merokok
Aktftas Fisik
asi kslusif
Status
Dalam Pendidikan Klasifkasi
NO Nama NIK L/P umur Pekerjaan
Keluarga Terakhir PHBS

1 DANIEL SAMLOLY 8 1 7 1 0 1 0 2 0 5 7 8 0 0 0 4
YOAN HEUMASE 8 1 7 1 0 1 5 7 0 2 7 8 0 0 0 1
DEVANO I SAMLOY 8 1 7 1 0 1 0 1 0 4 1 0 0 0 0 2

2 JACKY AIYAL
LETISIA MAINAKI
NOEL J. AIYAL
ANGEL M. E. AIYAL

Defenisi Operasional :
Kolom 9 : Pertolongan pertama pada persalinan balita termuda dalam rumah tangga yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki komptensi kebidanan (dokter kandungan dan kebidanan, dokter umum)
Kolom 10 : Bayi Usia 0-6 bulan mendapat ASI sejak lahir sampai 6 bulan
Kolom 11 : Balita (12-59 bulan) ditimbang setiap bulan dan teratat dalam kartu menuju sehat atau buku KIA
Kolom 12 : Rumah Tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari yang berasal dari : air dalam kemasan , air ledeng, air pompa, sumur terlindung atau mata air
Kolom 13 : Anggota rumah tangga yang berumur 5tahun ketas selalu mencuci tangan sebelum makan dan sesudah buar air besar, sebelum memegang bayi, setelah menceboki anak dan sebelum menyiapkan
makanan dengan menggunakan air bersih yang mengalir dan memakai sabun
Kolom 14 : Rumah tangga yang memiliki atau menggunakan jamban leher angsa dan dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir dan terpelihara kebersihannya
Kolom 15 : Rumah tangga yang melakukan pemberantasan sarang nyamuk dirumah satu kali dalam seminggu agar rumah bebas jentik dengan cara 3 M plus / abatesasi / ikanisasi atau cara lain yang dianjurkan
 Kolom 16 : Anggota keluarga umu 10 tahun ke atas dalam 1 minggu terakhir melakukan aktifitas fisik (sedang maupun berat) minimal 30 menit setiap hari
Kolom 17 : Anggota rumah tangga umur 10 tahun keatas yang mengkonsumsi minimal 3 buah porsi dan 2 porsi sayuran atau sebaliknya setiap hari dalam 1 minggu terakhir
Kolom 18 : Anggota rumah tangga umur 10 tahun keatas tidak merokok didalam rumah selama atau ketika berada bersama anggota keluarga lainnya selama 1 bulan terakhir

KUEISIONER PENDATAAN PHBS

FORM 4.1

Persalina ditolong Tenaga Kesehatan

Memberantas Sarang Nyamuk

Menggunakan Jamban sehat
Maenggunakan air bersih

Cuci Tangan pakai sabun

Makan Buah dan Sayur

Timbang Bayi Balita

Tidah Merokok
Aktftas Fisik
asi kslusif
Status
Dalam Pendidikan Klasifkasi
NO Nama NIK L/P umur Pekerjaan
Keluarga Terakhir PHBS
 KARTU RUMAH

NAMA PEMERIKSA : Yunan

BULAN : Januari 2020
KELURAHAN : Urimessing RT. 0303/ RW. 03

Jenis Rumah Kandang

Jml Jml Tidak Padat Tidak Bebas Kebersihan Pekarangan Terpisah dari Sarana Air Sarana Pembuangan
No Nama KK Penampungan
Jiwa Jamban Penghuni Lembab Jentik Pekarangan Dimanfaatakan Rumah (bila Bersih Air Limbah
P SP D Air
ada)

1 AMUS WATTIMURY 2
NATALION WATTIMURY 7
2 ROBBY MEZAK SAMSON 3

Ambon,
Petugas

Yunan Helmi Hatuina

 Nip. 19790921 200604 1 010

KARTU RUMAH

NAMA PEMERIKSA : Yunan

BULAN : Februari 2020
KELURAHAN : Urimessing RT. 0303/ RW. 03

Kandang
Jenis Rumah Sarana
Jml Jml Tidak Padat Tidak Bebas Kebersihan Pekarangan Terpisah dari Sarana Air Penampungan Pembuangan
No Nama KK Jiwa P SP D Jamban Penghuni Lembab Jentik Pekarangan Dimanfaatakan Rumah (bila Bersih Air Limbah
Air
ada)
1 DANIEL SAMLOLY 3

2 JACKY AIYAL 4

Ambon,

Petugas

Yunan Helmi Hatuina

Nip. 19790921 200604 1 010