Anda di halaman 1dari 68

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN KEPENDUDUKAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS PELATIHAN KERJA


JL. Basuki Rahmat No. 357 Telp. 0338 - 672054 Fax. 0338 - 672054

SITUBONDO - 68322

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN


Nomor : 39/ANGL.Lap/V/2015

Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.
N.I.P
: 19580712 198503 1 018
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat
: Jl. Basuki Rahmat No.357 Situbondo
yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu
Nama
: ANDRIE SETIAWAN, ST
Jabatan
: Direktur CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN
Alamat
: Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember
yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa :


PIHAK KEDUA telah menyerahkan pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerj
Situbondo, sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/316/PPBJ/106.17/2015 tanggal 5 Mei 2015 dan PIHAK KESAT
menerima dengan baik seluruh pekerjaan tersebut, yang sebelumnya telah diperiksa oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo Provinsi Jawa Timur Tahun 2015.

Sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor :26/ANGL.Lap/V/2015 tanggal 12 Mei 2015

Demikian berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua
CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Pihak Pertama
PEJABAT PEMBUAT KOMITM

ANDRIE SETIAWAN, ST
Direktur

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M


NIP. 19580712 198503 1 018

CARA PENYERAHAN PEKERJAAN


omor : 39/ANGL.Lap/V/2015

hun Dua Ribu Lima Belas , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

asan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja
: 027/316/PPBJ/106.17/2015 tanggal 5 Mei 2015 dan PIHAK KESATU telah
ng sebelumnya telah diperiksa oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Unit
awa Timur Tahun 2015.

aan Nomor :26/ANGL.Lap/V/2015 tanggal 12 Mei 2015

Pihak Pertama
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.


NIP. 19580712 198503 1 018

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR


DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN KEPENDUDUKAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS PELATIHAN KERJA


JL. Basuki Rahmat No. 357 Telp. 0338 - 672054 Fax. 0338 - 672054

SITUBONDO - 68322

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG


Nomor : 38/ANGL.Lap/V/2015

Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
Jabatan

: PAWI KUSTAINI
NIP. 19650703 199003 1 010
: Jl. Basuki Rahmat No.357 Situbondo
: Pembantu Pengurus Barang pada UPT Pelatihan Kerja Situbondo

Berdasarkan keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor :188/912/KPTS/013/2015 tanggal 28 Desember 2014 telah menerima
barang yang diserahkan oleh :
Nama
Alamat

: CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN


: Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember

Yang sebelumnya telah diperiksa oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo
Propivinsi Jawa Timur sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan tanggal 16 Januari 2015 nomor :
188/20/106.17/2015 sebagaimana daftar terlampir.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestin

yang menyerahkan
PENYEDIA BARANG / JASA
CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST
Direktur

Situbondo, 12 Mei 2015


Yang Menerima,
PEMBANTU PENGURUS BARANG

PAWI KUSTAINI
NIP. 19650703 199003 1 010

ACARA PENERIMAAN BARANG


omor : 38/ANGL.Lap/V/2015

ahun Dua Ribu Lima Belas , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

or :188/912/KPTS/013/2015 tanggal 28 Desember 2014 telah menerima

ma Hasil Pekerjaan Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo


erah Terima Hasil Pekerjaan tanggal 16 Januari 2015 nomor :

buat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR


DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN KEPENDUDUKAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS PELATIHAN KERJA


JL. Basuki Rahmat No. 357 Telp. 0338 - 672054 Fax. 0338 - 672054

SITUBONDO - 68322

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN


Nomor : 26/ANGL.Lap/V/2015

Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas berdasarkan Keputusan Kepala UPT Pelatih
Kerja Situbondo tanggal 16 Januari 2015 Nomor : 188/20/106.17/2015 Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: PAWI KUSTAINI

Jabatan

: Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, telah memeriksa dengan teliti hasil Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Pa
Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo diserahkan oleh :
Nama
Alamat

: CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN


: Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember

Sebagai realisasi SPK No. 027/316/PPBJ/106.17/2015 tanggal 5 Mei 2015 dengan jumlah / jenis jasa sebagaimana daft
terlampir.

Setelah dilakukan pemeriksaan, penelitian, dan pengecekan, diperoleh kesimpulan bahwa hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang/jasa sudah sesuai, baik spesifikasi maupun jumlahnya, yang selanjutnya akan diserahkan
penyedia barang/jasa kepada Penyimpan Barang/Pengurus Barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagimana mestinya

PENYEDIA BARANG / JASA


CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST
Direktur

Situbondo, 12 Mei 2015


PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PAWI KUSTAINI
NIP. 19650703 199003 1 010

RA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN


omor : 26/ANGL.Lap/V/2015

ahun Dua Ribu Lima Belas berdasarkan Keputusan Kepala UPT Pelatihan
8/20/106.17/2015 Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

meriksa dengan teliti hasil Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan


serahkan oleh :

7/2015 tanggal 5 Mei 2015 dengan jumlah / jenis jasa sebagaimana daftar

pengecekan, diperoleh kesimpulan bahwa hasil pekerjaan yang telah


baik spesifikasi maupun jumlahnya, yang selanjutnya akan diserahkan oleh
engurus Barang.

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

No

Uraian Kegiatan

No. Surat

Tanggal

563/295/PPBJ/106.17/2015

27 April 2015

027/307/PPBJ/106.17/2015

30 April 2015

Nota dinas (dari PPK ke PPBJ)

Undangan persiaPPBJ pengadaan langsung

Pemasukan Dok. Prakualifikasi

Berita Acara evaluasi Pra Kualifikasi

Berita Acara penjelasan Aanwizjing

Pemasukan Dok. Penawaran

Berita Acara Pembukaan Penawaran

Berita Acara Evaluasi Penawaran

Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi

10

Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)

11

Nota Dinas (dari PPBJ ke PPK)

12

Pengumuman Pengadaan langsung

13

Penunjukan Penyedia Barang (SPPBJ)

14

SK. Penunjukan

15

Surat Perintah Kerja (SPK)

027/316/PPBJ/106.17/2015

5 Mei 2015

16

Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)

027/317/PPBJ/106.17/2015

5 Mei 2015

17

Laporan Pekerjaan Perencanaan

37/ANGL.Lap/V/2015

27 Mei 2015

18

BA. Rapat Koordinasi Lapangan

26/ANGL.Lap/V/2015

12 Mei 2015

19

Laporan Dokumentasi Pekerjaan Pengwsn

38/ANGL.Lap/V/2015

27 Mei 2015

20

Laporan Pekerjaan Pengawasan Pemeliharaan

39/ANGL.Lap/V/2015

27 Mei 2015

21

Berita Acara ST 1 Perencanaan

070/......../PPBJ/106.17/2015

27 Mei 2015

22

Berita Acara Pembayaran Angsuran I

070/......./PPBJ/106.17/2015

27 Mei 2015

Hari
5

Senin

Kamis

Selasa
Selasa
Rabu
Selasa
Rabu
Rabu
Rabu
Rabu

RINGKASAN KONTRAK PENGADAAN BARANG / JASA


KONSULTANSI PENGAWASAN
SKPD

: Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan


Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo
Kode Rekening
: 5.2.3.22.01
11420092
Jumlah Biaya
: Rp3,600,000.00
Untuk Pembayaran
: Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box
UPT Pelatihan Kerja Situbondo
Rekening Bank
No Rekening
:
: PT. Bank Jatim Cabang Jember
Nama Penyedia Barang/Jasa
: CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN
Kualifikasi : ( Kecil / Menengah / Besar / Tidak Berkualifikasi )
Alamat
: Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember
Nama Direktur
: ANDRIE SETIAWAN, ST
Surat Perjanjian
No.
: Tgl. 5 Mei 2015
Surat Perintah Mulai Kerja
No.
: Tgl. 5 Mei 2015
Batas Akhir Penyelesaian Pek.
Masa Pemelihara
: Tgl. 27 Mei 2015
Penyerahan Ke 1 ( Selesai 100%)
Tgl.
27
Mei
2015
No.
:
Jaminan Pemeliharaan
No.
: Tgl.
/ Rp.
DENDA
:
: Per Hari
Ditetapkan
:
Hari Sebesar
Adendum
No.
: Tgl .
Tgl .
No.
Perihal Adendum
: .
.
SPM
: 1
Tgl. .
No.
Sebesar RP.
2
Tgl. .
No.
Sebesar RP.
3
Tgl. .
No.
Sebesar RP.
4
Tgl. .
No.
Sebesar RP.
5
Tgl. .
No.
Sebesar RP.
Catatan
1
Tgl. 27 April 2015
No.
Kep. Persetujuan Penetapan Pemenang
2
Tgl. 30 April 2015
No.
Kep. Penunjukan Pelaksanaan Pekerjaan
3
Tgl.
No.
Jam. Pelaks. Dari asuransi / Bank
4
Tgl.
No.
Bank Garansi Uang Muka
5
.

Pembay.
Angs.
Ke
%
1 100%

Pembayaran menurut perjanjian


Prosentase
Pek. Selesai
Jumlah Uang

ST 1 Fisik

Rp
Rp

3,600,000.00
3,600,000.00

Realisasi
SP2D
Tanggal

Jumlah Ua
Nomor
Rp
Rp

3,600
3,600

Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan kep
Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja S

Drs. H. AINUL YAQIEN, MM.


NIP. 19580712 198503 1 018

KASAN KONTRAK PENGADAAN BARANG / JASA


KONSULTANSI PENGAWASAN

0031031249

027/316/PPBJ/106.17/2015
027/317/PPBJ/106.17/2015
Masa Pemeliharaan 23 hari
070/......../PPBJ/106.17/2015

/ Rp.
Rp. ..
No.
No.
.
.
Sebesar RP. ..
Sebesar RP. ..
Sebesar RP. ..
Sebesar RP. ..
Sebesar RP. ..
563/295/PPBJ/106.17/2015
027/307/PPBJ/106.17/2015

Jumlah Uang

Rp
Rp

3,600,000.00
3,600,000.00

Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan kependudukan
Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

Drs. H. AINUL YAQIEN, MM.


NIP. 19580712 198503 1 018

Ket

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI

LAPORAN

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS

PEKERJAAN PERENCANAAN

PELATIHAN KERJA SITUBONDO


PEKERJAAN

: PENGAWASAN TEKNIK PEMBUATAN


PAPAN NAMA / NEON BOX
#REF!

NOMOR

37/ANGL.Lap/V/2015

TANGGAL

27 Mei 2015

LAMPIRAN

Copy BA. Serah Terima I

UPT PELATIHAN KERJA SITUBONDO


LOKASI

1.

Pekerjaan Pelaksanaan

: Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

Telah Melaksanakan Pekerjaan Perencanaan Untuk :


a. Pekerjaan

: Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box


UPT Pelatihan Kerja Situbondo

b. Lokasi

: Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

c. Departemen/Lembaga/Dinas

: Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan


Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

d. Daftra/Isian Proyek/DPA

: Nomor

: 914/29/213.2/2015

Tanggal

: 22 Desember 2014

e. Konsultan Perencana

: CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

f. Surat Perintah Kerja (SPK)

: Nomor

Pekerjaan Perencanaan

: 027/316/PPBJ/106.17/2015

Tanggal

g. Biaya Perencanaan

: Rp

: 5 Mei 2015
3,600,000.00

Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah


h. Waktu Perencanaan

2.

: Tgl. Mulai

: 5 Mei 2015

Tgl. Selesai

: 27 Mei 2015

Jml Hari

: 23 (dua puluh tiga) Hari

Pelaksanaan Kegiatan Perencanaan tersebut meliputi :

No

Tahap Pekerjaan

Bobot

Tahap Peny.

Bobot

Pekerjaan

Pekerjaan

Prestasi

1. Tahap Konsep perencanaan

10

100

10

2. Tahap Pra Rancangan

20

100

20

3. Tahap Pengembangan

25

100

25

4. Tahap rancangan gambar

25

100

25

5. Tahap pelelangan

100

6. Tahap Pengawasan Berkala

15

100

detail dan penyusunan RKS & RAB

Jumlah

100

Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar 80% (delapan puluh persen)

80

Demikian laporan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya
Dibuat oleh :
Konsultan Perencana
CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Menyetujui

Pejabat Pembuat Komitm


Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan

Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Ker

ANDRIE SETIAWAN, ST
Direktur

Drs. H. AINUL YAQIEN, M


NIP. 19580712 198503 1 0

LAPORAN
PEKERJAAN PERENCANAAN
37/ANGL.Lap/V/2015
Copy BA. Serah Terima I
Pekerjaan Pelaksanaan

Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan kependudukan
Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.


NIP. 19580712 198503 1 018

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI

LAPORAN PEKERJAAN

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS

PENGAWASAN KONSTRUKSI

PELATIHAN KERJA SITUBONDO


PEKERJAAN

LOKASI

1.

: PENGAWASAN TEKNIK PEMBUATAN

NOMOR

37/ANGL.Lap/V/2015

PAPAN NAMA / NEON BOX

TANGGAL

27 Mei 2015

UPT PELATIHAN KERJA SITUBONDO

LAMPIRAN

1 (satu) Set Laporan

: Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

Telah Melaksanakan Pekerjaan Pengawasan Untuk :


a.

Pekerjaan

: Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box


UPT Pelatihan Kerja Situbondo

b.

Lokasi

: Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

c.

Kementrian/ Lembaga/ Satuan Kerja

: Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan

Perangkat Daerah/ Institusi


d.

Sumber dana

Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo


: Nomor

: 914/29/213.2/2015

Tanggal

: 22 Desember 2014

e.

Konsultan Pengawas

: CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

f.

Surat Perintah Kerja (SPK)

: Nomor

: 027/316/PPBJ/106.17/2015

Tanggal
g.

Biaya Pengawasan

: 5 Mei 2015

: Rp

3,600,000.00

Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah


h.

2.

Waktu Pengawasan

: Tgl. Mulai

: 5 Mei 2015

Tgl. Selesai

: 27 Mei 2015

Jml Hari

: 23 (dua puluh tiga) Hari

Pelaksanaan pekerjaan Pengawasan tersebut meliputi (laporan lengkap terlampir):


a. Laporan mingguan
b. Laporan Bulanan

3.

Berdasarkan Laporan Pekerjaan Pelaksanaan


Nomor

: 27/HTM/LPPK/V/2015

Minggu Ke

: 2

Tanggal

: 27 Mei 2015

Yang dibuat oleh kontraktor Pelaksana dan diperiksa oleh konsultan pengawas bahwa :
a.

Kontraktor Pelaksana

: CV. HATA MAS

b.

Surat Perintah Kerja (SPK)

: Nomor
Tanggal

Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 100 % (seratus persen)

027/315/PPBJ/106.17/2015

05 Mei 2015

Demikian laporan Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dengan
sebenarnya untuk digunakan seperlunya

Dibuat Oleh :

Mengetahui

Konsultan Pengawas

Pejabat Pembuat Komitmen

CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.

Direktur

NIP. 19580712 198503 1 018

LAPORAN PEKERJAAN
PENGAWASAN KONSTRUKSI
37/ANGL.Lap/V/2015

pan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dengan

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.


NIP. 19580712 198503 1 018

PEKERJAAN

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI

BERITA ACARA

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS

SERAH TERIMA I PEKERJAAN

PELATIHAN KERJA SITUBONDO

PERENCANAAN

: PENGAWASAN TEKNIK PEMBUATAN


PAPAN NAMA / NEON BOX
#REF!

NOMOR

070/......../PPBJ/106.17/2015

TANGGAL

27 Mei 2015

LAMPIRAN

Lap. Pek. Perencanaan

No

37/ANGL.Lap/V/2015

UPT PELATIHAN KERJA SITUBONDO


LOKASI

: Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

Tgl 27 Mei 2015

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua puluh tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas , Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama

: Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.

NIP

: NIP. 19580712 198503 1 018

Jabatan

: Pejabat Pembuat Komitmen, Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

Alamat

: Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA


II. Nama

: ANDRIE SETIAWAN, ST

Jabatan

: Direktur CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Alamat

: Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA


Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Surat Penunjukan Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan
Nomor

: 027/307/PPBJ/106.17/2015

Tanggal

30 April 2015

Tanggal

5 Mei 2015

2. Surat Perintah Kerja (SPK)


Nomor

: 027/316/PPBJ/106.17/2015

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima I Pekerjaan Perencanaan dengan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA untuk
pertama kalinya seluruh hasil pekerjaan Perencanaan untuk :
a. Pekerjaan

: Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box


UPT Pelatihan Kerja Situbondo

b. Lokasi

: Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

c. Departemen/Lembaga/Dinas

: Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan


Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

d. Daftra/Isian Proyek/DPA

: Nomor

: 914/29/213.2/2015

Tanggal

: 22 Desember 2014
Pasal 2

Penyerahan sebagaimana yang dimaksudkan Pasal 1 diatas termasuk meliputi :


1. Gambar Perencanaan
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. Rencana Kerja dan Syarat-syarat Pelaksanaan (RKS)

Demikian Berita Acara Serah Terima I Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dan ditanda tangani pada tanggal tersebut
diatas, untuk dipergunakan seperlunya.
Dibuat oleh :
Konsultan Perencana
CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Menyetujui

Pejabat Pembuat Komitme

Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan k

Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja

ANDRIE SETIAWAN, ST
Direktur

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M


NIP. 19580712 198503 1 01

BERITA ACARA
SERAH TERIMA I PEKERJAAN
PERENCANAAN
070/......../PPBJ/106.17/2015
Lap. Pek. Perencanaan
37/ANGL.Lap/V/2015

Pasal 1

Pasal 2

Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan kependudukan
Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.


NIP. 19580712 198503 1 018

PEKERJAAN

LOKASI

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI


DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS
PELATIHAN KERJA SITUBONDO
: PENGAWASAN TEKNIK PEMBUATAN
PAPAN NAMA / NEON BOX
UPT PELATIHAN KERJA SITUBONDO
: Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

NOMOR
TANGGAL
LAMPIRAN

BERITA ACARA
SERAH TERIMA I PEKERJA
PENGAWASAN KONSTRUK
: 070/......../PPBJ/106.17/2015
: 27 Mei 2015
: Laporan Pekerjaan Pengawasaa
Nomor
:
Tanggal
:
Minggu Ke
:

Berita Acara Serah Terima Pertam


Pekerjaan Pelaksanaan Konstruk
Nomor
:
Tanggal
:
Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua puluh tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas , Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama
Jabatan

Alamat Kantor

: Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.

: Pejabat Pembuat Komitmen, Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo


Berdasarkan Surat Keputusan tentang penunjukan dan pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen di Dinas Tenaga Kerja
Kependudukan Provinsi Jawa Timur Program PKTK - TA 2015
Nomor

: 560/041/KPTS/106.02/2015

Tanggal

: 08 Januari 2015

: Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

yang selanjutnya disebut sebagai " PPK "


II. Nama
Jabatan

: ANDRIE SETIAWAN, ST
: Direktur CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN
Berdasarkan Akte Notaris Satria Pandutama, S.H.,M.Kn
Nomor

: 3

Tanggal

: 21 Februari 2013

Bertindak untuk dan atas nama CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN


Alamat Kantor

: Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember

yang selanjutnya disebut sebagai "PENYEDIA"


Kedua belah pihak berdasarkan :
1.. Surat Keputusan Penunjukan Penyedia Jasa Konsultansi
Nomor

: 027/307/PPBJ/106.17/2015

Tanggal

30 April 2015

Tanggal

5 Mei 2015

Tanggal

5 Mei 2015

2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)


Nomor

: 027/317/PPBJ/106.17/2015

3. Surat Perintah Kerja (SPK) Pekerjaan Pengawasan


Nomor

: 027/316/PPBJ/106.17/2015

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima pertama Pekerjaan pengawasan dengan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
PENYEDIA menyerahkan kepada PPK dan PPK menerima dari PENYEDIA seluruh hasil pekerjaan Pengawasan untuk :
a. Pekerjaan

: Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box


UPT Pelatihan Kerja Situbondo

b. Lokasi

: Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

c. Kementrian/ Lembaga/ Satuan Kerja

: Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan

Perangkat Daerah/ Institusi


d. Sumber Dana

Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo


: DPA Tahun Anggaran 2015
Nomor

: 914/29/213.2/2015

Tanggal

: 22 Desember 2014
Pasal 2

Penyerahan sebagaimana yang dimaksudkan pasal 1 diatas termasuk meliputi :


1. Laporan Mingguan
2. Laporab Bulanan

Demikian Berita Acara Serah Terima I Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini d
pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya

Konsultan Pengawas
CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST
Direktur

Pejabat Pembuat Komitme

Drs. H. AINUL YAQ


NIP. 19580712 1985

BERITA ACARA
SERAH TERIMA I PEKERJAAN
PENGAWASAN KONSTRUKSI
070/......../PPBJ/106.17/2015
Laporan Pekerjaan Pengawasaan
37/ANGL.Lap/V/2015
27 Mei 2015
2
Berita Acara Serah Terima Pertama
Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
027/379/PPBJ/106.17/2015
27 Mei 2015

unjukan dan pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen di Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan
m PKTK - TA 2015

Pasal 1
Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box

Pasal 2

knik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dan ditanda tangani
gunakan seperlunya

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.


NIP. 19580712 198503 1 018

PEKERJAAN

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI

BERITA ACARA

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS

KEMAJUAN PEKERJAAN PERENCANAAN

PELATIHAN KERJA SITUBONDO

UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN I

: PENGAWASAN TEKNIK PEMBUATAN


PAPAN NAMA / NEON BOX
#REF!

NOMOR

070/......./PPBJ/106.17/2015

TANGGAL

27 Mei 2015

LAMPIRAN

BA. Serah Terima I Pek. Pernc

No

070/......../PPBJ/106.17/2015

Tgl

27 Mei 2015

UPT PELATIHAN KERJA SITUBONDO


LOKASI

: Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua puluh tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas , Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama

: Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.

NIP

: NIP. 19580712 198503 1 018

Jabatan

: Pejabat Pembuat Komitmen, Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

Alamat

: Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA


II. Nama

: ANDRIE SETIAWAN, ST

Jabatan

: Direktur CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Alamat

: Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA


Dengan ini menyatakan :
1. Kedua Belah Pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :
a. Pekerjaan

: Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box


UPT Pelatihan Kerja Situbondo

b. Lokasi

: Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

c. Departemen/Lembaga/Dinas

: Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan


Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

d. Daftra/Isian Proyek/DPA

: Nomor

: 914/29/213.2/2015

Tanggal

: 22 Desember 2014

e. Konsultan Perencana

: CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

f. Surat Perintah Kerja (SPK)

: Nomor

Pekerjaan Perencanaan
g. Biaya Perencanaan

: 027/316/PPBJ/106.17/2015

Tanggal

: 5 Mei 2015

: Rp3,600,000.00
Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

- Prestasi pekerjaan perencanaan telah mencapai kemajuan sebesar :80 (delapan puluh persen)
2. Berdasarkan surat perintah kerja pekerjaan perencanaan tersebut diatas, dan prestasi yang dilaporkan, maka
PIHAK KEDUA telah berhak menerima dari PIHAK PERTAMA sejumlah
Angsuran I

: 80% x Rp. 3.600.000,- ........................

Rp2,880,000.00

3. Kepada Pihak Kedua, Telah dibayarkan :


Angsuran Pembayaran yaitu :
a. Angsuran ke-1 .

= Rp2,880,000.00

b. Angsuran ke-2 .

= Rp. Nihil

c. Angsuran ke-3 .

= Rp. Nihil

Jumlah yang telah dibayarkan


4. Pada Pembayaran angsuran ini dapat dibayarakan sebesar ..
Terbilang

: Tiga Juta Enam ratus Ribu Rupiah

= Rp2,880,000.00
Rp

2,880,000.00

Demikian Berita Acara persetujuan kemajuan Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani dalam rangkap menurut kebutuhan
Dibuat oleh :
Konsultan Perencana
CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Menyetujui

Pejabat Pembuat Komitme

Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan ke

Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja

ANDRIE SETIAWAN, ST
Direktur

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M


NIP. 19580712 198503 1 01

BERITA ACARA
KEMAJUAN PEKERJAAN PERENCANAAN
UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN I
070/......./PPBJ/106.17/2015

BA. Serah Terima I Pek. Pernc


070/......../PPBJ/106.17/2015

Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan kependudukan
Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.


NIP. 19580712 198503 1 018

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI

BERITA ACARA KEMAJUAN

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS

PEKERJAAN PERENCANAAN KONSTRUKSI

PELATIHAN KERJA SITUBONDO

UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN I

PEKERJAAN

LOKASI

PENGAWASAN TEKNIK PEMBUATAN

NOMOR

070/......./PPBJ/106.17/2015

PAPAN NAMA / NEON BOX

TANGGAL

27 Mei 2015

UPT PELATIHAN KERJA SITUBONDO

LAMPIRAN

BA. Serah Terima I Pek. Pengws.

No

070/......../PPBJ/106.17/2015

Tgl

27 Mei 2015

Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua puluh tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas , Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama
Jabatan

Alamat Kantor

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.

Pejabat Pembuat Komitmen, Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo


Berdasarkan Surat Keputusan tentang penunjukan dan pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen di Dinas Tenaga Kerja,
Transmigrasi dan Kependudukan Provinsi Jawa Timur Program PKTK - TA 2015

Nomor

: 560/041/KPTS/106.02/2015

Tanggal

: 08 Januari 2015

Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

yang selanjutnya disebut sebagai " PPK "


II. Nama
Jabatan

ANDRIE SETIAWAN, ST

Direktur CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN


Berdasarkan Akte Notaris Satria Pandutama, S.H.,M.Kn
Nomor

: 3

Tanggal

: 21 Februari 2013

Bertindak untuk dan atas nama CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN


Alamat Kantor

Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember

yang selanjutnya disebut sebagai "PENYEDIA"


Dengan ini menyatakan :
1. Kedua Belah Pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :
a. Pekerjaan

: Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box


UPT Pelatihan Kerja Situbondo

b. Lokasi

: Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

c. Kementrian/ Lembaga/ Satuan Kerja

: Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan

Perangkat Daerah/ Institusi

Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

d. Sumber Dana

: Nomor
Tanggal

: 914/29/213.2/2015
: 22 Desember 2014

e. Konsultan Pengawas

: CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

f. Surat Perintah Kerja (SPK)

: Nomor
Tanggal

g. Biaya Pengawasan

: Rp

: 027/316/PPBJ/106.17/2015
: 5 Mei 2015
3,600,000.00

Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah


h. Waktu Pengawasan

: Tgl. Mulai

: 5 Mei 2015

Tgl. Selesai

: 27 Mei 2015

Jumlah

: 23 (dua puluh tiga) Hari

- Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 100 % (seratus persen)


2. Maka berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) pekerjaan Pengawasan tersebut diatas, dan prestasi yang dilaporkan,
maka PENYEDIA telah berhak menerima dari PPK sejumlah :
100 %

Rp

3,600,000.00 = Rp

3,600,000.00

3. Kepada PENYEDIA, Telah dibayarkan : 0 (Nol) kali angsuran pembayaran yaitu :


a. Angsuran ke-1 .

= Rp. Nihil

b. Angsuran ke-2 .

= Rp. Nihil

c. Angsuran ke-3 .

= Rp. Nihil

Jumlah yang telah dibayarkan


4. Pada Pembayaran angsuran ini dapat dibayarakan sebesar
Terbilang

Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

= Rp. Nihil
Rp

3,600,000.00

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Pengawasan untuk Pembayaran Angsuran untuk Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nam
Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dan ditanda tangani pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlun

Konsultan Pengawas
CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Pejabat Pembuat Komitmen

ANDRIE SETIAWAN, ST
Direktur

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.


NIP. 19580712 198503 1 018

BERITA ACARA KEMAJUAN


PEKERJAAN PERENCANAAN KONSTRUKSI
UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN I
070/......./PPBJ/106.17/2015

BA. Serah Terima I Pek. Pengws.


070/......../PPBJ/106.17/2015

ukan dan pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen di Dinas Tenaga Kerja,


a Timur Program PKTK - TA 2015

yaran Angsuran untuk Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon
ggal tersebut diatas dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.


NIP. 19580712 198503 1 018

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI

BERITA ACA

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS

KOORDINASI

PELATIHAN KERJA SITUBONDO


PEKERJAAN

LOKASI

Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan NOMOR
Kerja Situbondo
TANGGAL

Jl. Basuki Rahmat No.357 Situbondo

MINGGU KE

TANGGAL SPMK

: 5 Mei 2015

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

: 23 hari

TANGGAL SERAH TERIMA PERTAMA

: 27 Mei 2015

NILAI KONTRAK

: Rp. 3.600.000,-

Pada hari ini Selasa Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas ,telah diadakan raapat koordinasi lapangan pelaksanaan pekerjaan Pengawasan Teknik
Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo
A. Rapat dihadiri oleh :
1. Pengguna Jasa

:
:

UPT Pelatihan Kerja Situbondo

a. Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M. Selaku Pejabat Pembuat Komitmen


2. Kontraktor Pelaksana

CV. HATA MAS

CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

a. SUJANTO Selaku direktur


3. Konsultan Pengawas

a. ANDRIE SETIAWAN, ST Selaku Direktur


4. Konsultan Perencana

CV. MENARA CIPTA GRAHA KONSULTAN

a. PUDJO SANTOSO, ST Selaku Direktur


B. Materi Pembahasan meliputi :
1. Pembahasan masalah teknis dan non teknis beserta solusi/ tindak lanjutnya.
- Kontraktor Pelaksana segera melakukan penambahan tenaga kerja untuk mencapai bobot yang telah direncanakan
2. Tanggapan masukan / saran

- Tanggapan dari kontraktor akan segera melaksanakan yang telah dianjurakan oleh konsultan pengawas serta pihak pengguna jasa yaitu UP
3. Target yang ingin dicapai
- Pekerjaan selesai tepat waktu dan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis yang telah direncanakan

Demikian berita acara rapat ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya
menyetujui

dibua

Kontraktor Pelaksana

CV. ANGLING DHA

CV. HATA MAS

SUJANTO
Direktur

ANDRIE SET
Dire
Mengetahui
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.


NIP. 19580712 198503 1 018

BERITA ACARA RAPAT


KOORDINASI LAPANGAN

26/ANGL.Lap/V/2015
12 Mei 2015
2 (dua)

an raapat koordinasi lapangan pelaksanaan pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama /

h dianjurakan oleh konsultan pengawas serta pihak pengguna jasa yaitu UPT PK Situbondo

dipergunakan seperlunya
dibuat oleh
CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST
Direktur
Mengetahui

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.


NIP. 19580712 198503 1 018

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI

LAPORAN DOKUMENTASI PEKERJAAN

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS

PENGAWASAN KONSTRUKSI

PEKERJAAN
LOKASI

PELATIHAN KERJA SITUBONDO


Pengawasan
Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT
:
Pelatihan Kerja Situbondo

NOMOR

38/ANGL.Lap/V/2015

TANGGAL

27 Mei 2015

: Jl. Basuki Rahmat No.357 Situbondo

LAMPIRAN

1 (satu) Dokumen Album

1.

Pekerjaan

Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatih


: Situbondo

2.

Lokasi

: Jl. Basuki Rahmat No.357 Situbondo

3.

Konsultan Pengawas

: CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

4.

Biaya Pengawasan

: Rp. 3.600.000,Tiga Juta Enam ratus Ribu Rupiah

5.

Kontraktor Pelaksana

: CV. HATA MAS

6.

Biaya Kontruksi Fisik

: Rp

92,000,000.00

Sembilan puluh Dua Juta


7.

Waktu Pengawasan

: Tgl. Mulai

: 5 Mei 2015

Tgl. Selesai

: 27 Mei 2015

Jml Hari

: 23 hari

Kemajuan Pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 100% (seratus persen)

Demikian laporan Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dengan se
untuk digunakan seperlunya

Dibuat oleh :
Konsultan Pengawas
CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST
Direktur

LAPORAN DOKUMENTASI PEKERJAAN


PENGAWASAN KONSTRUKSI
38/ANGL.Lap/V/2015
1 (satu) Dokumen Album

Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja
Situbondo

buatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dengan sebenarnya

Dibuat oleh :
Konsultan Pengawas

CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST
Direktur

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI

LAPORAN PEKERJAAN PENGAWASAN

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS

PEMELIHARAAN KONSTRUKSI

PELATIHAN KERJA SITUBONDO


PEKERJAAN

LOKASI

1.

Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT


Pelatihan Kerja Situbondo

NOMOR

39/ANGL.Lap/V/2015

TANGGAL

27 Mei 2015

LAMPIRAN

Laporan Pemeliharaan

: Jl. Basuki Rahmat No.357 Situbondo

Telah Melaksanakan Pekerjaan Pengawasan Pemeliharaan Kontruski Untuk :


a.

Pekerjaan

: Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box


UPT Pelatihan Kerja Situbondo

b.

Lokasi

: Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

c.

Kementrian/ Lembaga/ Satuan Kerja

: Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan

Perangkat Daerah/ Institusi


d.

Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

Sumber dana

: Nomor
Tanggal

: 914/29/213.2/2015
: 22 Desember 2014

e.

Konsultan Pengawas

: CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

f.

Surat Perintah Kerja (SPK)

: Nomor
Tanggal

g.

Biaya Pengawasan

: Rp

: 027/316/PPBJ/106.17/2015
: 5 Mei 2015
3,600,000.00

Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah


h.

2.

3.

Waktu Pengawasan

: Tgl. Mulai

: 5 Mei 2015

Tgl. Selesai

: 27 Mei 2015

Jml Hari

: 23 (dua puluh tiga) Hari

Pelaksanaan Kegiatan Pengawasan tersebut meliputi (laporan lengkap terampil):


a.

Laporan Mingguann

b.

Laporan Bulanan

Sehubungan dengan hal tersebut, maka kewajiban sesuai Surat Perjanjian / Surat Perintah Kerja (SPK) telah dilaksanakan

Demikian laporan Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dengan
sebenarnya untuk digunakan seperlunya

Dibuat oleh :

Mengetahui

Konsultan Pengawas

PEJABA PEMBUAT KOMITMEN

CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.

Direktur

NIP. 19580712 198503 1 018

LAPORAN PEKERJAAN PENGAWASAN


PEMELIHARAAN KONSTRUKSI
39/ANGL.Lap/V/2015
Laporan Pemeliharaan

urat Perjanjian / Surat Perintah Kerja (SPK) telah dilaksanakan

apan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dengan

PEJABA PEMBUAT KOMITMEN

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.


NIP. 19580712 198503 1 018

DAFTAR PERHITUNGAN PPN DAN PPH


1.

Nama Rekanan

: CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

2.

Alamat

: Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember

3.

Uraian

: Angsuran I (100 %) Pekerjaan Pengawasan Teknik


Pembuatan Papan Nama / neon Box
UPT Pelatihan Kerja Situbondo

4.

Jumlah

: Rp

5.

Dasar Pengenaan Pajak

: 100/110

Rp

3,600,000.00

6.

PPN 10%

: 10/100

Rp

3,272,727.27

7.

PPh psl.4(2)

: 4/100

Rp

3,272,727.27

3,600,000.00

Situbondo,
2015
Bendaharra Pengeluaran
Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependuduk
Propinsi Jawa Timur

Drs. EDY HARIYANTO


NIP. 19630604 198403 1 006

Rp

3,272,727

Rp

327,273

Rp

130,909

ubondo,
2015
ndaharra Pengeluaran
rja, Transmigrasi dan Kependudukan
Propinsi Jawa Timur

rs. EDY HARIYANTO


19630604 198403 1 006

Lembar Ke 1 :

FAKTUR PAJAK STANDAR

Untuk Pembelian BKP/Penerima JKP


Sebagai bukti Pajak masukan

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak


:
Pengusaha Kena Pajak
Nama
: CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN
Alamat
: Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember
NPWP
: 08.766.581.6-626.000
Tanggal Pengukuhan PKP
:Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak.
Nama
: Bendahara Pengeluaran Disnakertransduk Prov. Jatim
Alamat
: Jl. Dukuh Menanggal No. 124-126 Surabaya
NPWP
: 00.023.231.4-609.000

No.
Urut

1.

Harga Jual / Penggantia


Muka / Termin
(Rp.)

Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak

Angsuran I (100 %) Pekerjaan Pengawasan Teknik


Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo
Tahun 2015 sesuai dengan Surat Perjanjian/Kontrak No. 027/316/PPBJ/106.17/2015
tanggal 5 Mei 2015 dan Berita Acara Persetujuan Pembayaran Angsuran
No. 070/......./PPBJ/106.17/2015

Rp

Rp

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin *)


Dikurangi Potongan Harga
Dikurangi uang muka yang telah diterima
Dasar Pengenaan Pajak
PPN = 10 % Dari Dasar Kena Pajak
Pajak Penjualan Atas Barang Mewah
TARIF
DPP
.%
.%
.%
.%
JUMLAH

Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .

*) Coret yang tidak perlu

Rp.
Rp.

PPn BM
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .

Situbondo,
CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Nama

ANDRIE SETIAWAN,

Jabatan

Direktur

FAKTUR PAJAK STANDAR

Lembar Ke 2 :

Untuk Pengusaha Kena Pajak yang


Menertibkan Faktur Pajak Standart
Sebagai bukti pajak pengeluaran

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak


:
Pengusaha Kena Pajak
Nama
: CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN
Alamat
: Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember
NPWP
: 08.766.581.6-626.000
Tanggal Pengukuhan PKP
:Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak.
Nama
: Bendahara Pengeluaran Disnakertransduk Prov. Jatim
Alamat
: Jl. Dukuh Menanggal No. 124-126 Surabaya
NPWP
: 00.023.231.4-609.000

No.Ur
ut

1.

Harga Jual / Penggantia


Muka / Termin
(Rp.)

Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak

Angsuran I (100 %) Pekerjaan Pengawasan Teknik


Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo
Tahun 2015 sesuai dengan Surat Perjanjian/Kontrak No. 027/316/PPBJ/106.17/2015
tanggal 5 Mei 2015 dan Berita Acara Persetujuan Pembayaran Angsuran
No. 070/......./PPBJ/106.17/2015

Rp.

0
0

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin *)


Dikurangi Potongan Harga
Dikurangi uang muka yang telah diterima
Dasar Pengenaan Pajak
PPN = 10 % Dari Dasar Kena Pajak
Pajak Penjualan Atas Barang Mewah
TARIF
DPP
.%
.%
.%
.%
JUMLAH

Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .

*) Coret yang tidak perlu

Rp.
Rp.

PPn BM
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .

Situbondo,
CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Nama

ANDRIE SETIAWAN,

Jabatan

Direktur

FAKTUR PAJAK STANDAR

Lembar Ke 3 :

Extra Copy

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak


:
Pengusaha Kena Pajak
Nama
: CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN
Alamat
: Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember
NPWP
: 08.766.581.6-626.000
Tanggal Pengukuhan PKP
:Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak.
Nama
: Bendahara Pengeluaran Disnakertransduk Prov. Jatim
Alamat
: Jl. Dukuh Menanggal No. 124-126 Surabaya
NPWP
: 00.023.231.4-609.000

No.Ur
ut

1.

Harga Jual / Penggantia


Muka / Termin
(Rp.)

Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak

Angsuran I (100 %) Pekerjaan Pengawasan Teknik


Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo
Tahun 2015 sesuai dengan Surat Perjanjian/Kontrak No. 027/316/PPBJ/106.17/2015
tanggal 5 Mei 2015 dan Berita Acara Persetujuan Pembayaran Angsuran
No. 070/......./PPBJ/106.17/2015

Rp.

0
0

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin *)


Dikurangi Potongan Harga
Dikurangi uang muka yang telah diterima
Dasar Pengenaan Pajak
PPN = 10 % Dari Dasar Kena Pajak
Pajak Penjualan Atas Barang Mewah
TARIF
DPP
.%
.%
.%
.%
JUMLAH

Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .

*) Coret yang tidak perlu

Rp.
Rp.

PPn BM
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .

Situbondo,
CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Nama

ANDRIE SETIAWAN,

Jabatan

Direktur

FAKTUR PAJAK STANDAR

Lembar Ke 4 :

Extra Copy

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak


:
Pengusaha Kena Pajak
Nama
: CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN
Alamat
: Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember
NPWP
: 08.766.581.6-626.000
Tanggal Pengukuhan PKP
:Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak.
Nama
: Bendahara Pengeluaran Disnakertransduk Prov. Jatim
Alamat
: Jl. Dukuh Menanggal No. 124-126 Surabaya
NPWP
: 00.023.231.4-609.000

No.Ur
ut

1.

Harga Jual / Penggantia


Muka / Termin
(Rp.)

Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak

Angsuran I (100 %) Pekerjaan Pengawasan Teknik


Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo
Tahun 2015 sesuai dengan Surat Perjanjian/Kontrak No. 027/316/PPBJ/106.17/2015
tanggal 5 Mei 2015 dan Berita Acara Persetujuan Pembayaran Angsuran
No. 070/......./PPBJ/106.17/2015

Rp.

0
0

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin *)


Dikurangi Potongan Harga
Dikurangi uang muka yang telah diterima
Dasar Pengenaan Pajak
PPN = 10 % Dari Dasar Kena Pajak
Pajak Penjualan Atas Barang Mewah
TARIF
DPP
.%
.%
.%
.%
JUMLAH

Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .

*) Coret yang tidak perlu

Rp.
Rp.

PPn BM
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .

Situbondo,
CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Nama

ANDRIE SETIAWAN,

Jabatan

Direktur

FAKTUR PAJAK STANDAR

Lembar Ke 5 :

Untuk Arsip

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak


:
Pengusaha Kena Pajak
Nama
: CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN
Alamat
: Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember
NPWP
: 08.766.581.6-626.000
Tanggal Pengukuhan PKP
:Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak.
Nama
: Bendahara Pengeluaran Disnakertransduk Prov. Jatim
Alamat
: Jl. Dukuh Menanggal No. 124-126 Surabaya
NPWP
: 00.023.231.4-609.000

No.Ur
ut

1.

Harga Jual / Penggantia


Muka / Termin
(Rp.)

Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak

Angsuran I (100 %) Pekerjaan Pengawasan Teknik


Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo
Tahun 2015 sesuai dengan Surat Perjanjian/Kontrak No. 027/316/PPBJ/106.17/2015
tanggal 5 Mei 2015 dan Berita Acara Persetujuan Pembayaran Angsuran
No. 070/......./PPBJ/106.17/2015

Rp.

0
0

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin *)


Dikurangi Potongan Harga
Dikurangi uang muka yang telah diterima
Dasar Pengenaan Pajak
PPN = 10 % Dari Dasar Kena Pajak
Pajak Penjualan Atas Barang Mewah
TARIF
DPP
.%
.%
.%
.%
JUMLAH

Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .

*) Coret yang tidak perlu

Rp.
Rp.

PPn BM
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .

Situbondo,
CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Nama

ANDRIE SETIAWAN,

Jabatan

Direktur

Untuk Pembelian BKP/Penerima JKP


Sebagai bukti Pajak masukan

Harga Jual / Penggantian / Uang


Muka / Termin
(Rp.)

3,600,000

3,600,000

3,272,727
327,273

CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST

Untuk Pengusaha Kena Pajak yang


Menertibkan Faktur Pajak Standart
Sebagai bukti pajak pengeluaran

Harga Jual / Penggantian / Uang


Muka / Termin
(Rp.)

3,600,000

3,600,000

3,272,727
327,273

CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST

Harga Jual / Penggantian / Uang


Muka / Termin
(Rp.)

3,600,000

3,272,727
327,273

CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST

Harga Jual / Penggantian / Uang


Muka / Termin
(Rp.)

3,600,000

3,272,727
327,273

CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST

Harga Jual / Penggantian / Uang


Muka / Termin
(Rp.)

3,600,000

3,272,727
327,273

CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST

Kwitansi No

NO. BKU/HAL
NO.PROGRAM/
NO. KEGIATAN
NO. REKENING

/
11420

/ 0

5232201

KWITANSI
Terima dari
Terbilang
Untuk Membayar

Jumlah :

: Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan Provinsi Jawa Timur.
: ==== Tiga juta enam ratus ribu rupiah====
: Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbond
Perintah Kerja No. 027/316/PPBJ/106.17/2015 tanggal 5 Mei 2015 dan Berita Acara Ser
No. 070/......../PPBJ/106.17/2015, Tanggal 27 Mei 2015

Rp.

3,600,000
Situbondo,

Setuju Dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran

Lunas Dibayar
Tgl,
Bendahara Pengeluaran Pembantu

Drs. H. AINUL YAQIEN, MM.

ERNI SINARWASIH

Yang Me

ANDRIE SET

NIP. 19580712 198503 1 018

NIP. 19740313 200801 2 009

Direk

/
11420

/ 092

5232201

WITANSI

migrasi dan Kependudukan Provinsi Jawa Timur.


piah====
pan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo Sesuai dengan Surat
106.17/2015 tanggal 5 Mei 2015 dan Berita Acara Serah Terima I Pekerjaan
anggal 27 Mei 2015

Yang Menerima,

ANDRIE SETIAWAN, ST

Direktur

Anda mungkin juga menyukai