CV.

PANCA PERSADA

DOKUMEN KUALIFIKASI

Jasa Konsultansi Perencanaan

Pembangunan Balai Penyuluhan
Pertanian (BPP) Krui Selatan

Dinas Pertanian
Kabupaten Pesisir Barat

TAHUN AGGARAN 2019

 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IWAN SETIAWAN ,ST

No. Identitas : 1871062111730001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. PANCA PERSADA
atas nama

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Balai Penyuluhan Pertanian (BPP) Krui Selatan
pada Dinas Pertanian Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan Praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bandar Lampung, 15 Mei 2019

CV. PANCA PERSADA

IWAN SETIAWAN ,ST

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IWAN SETIAWAN ,ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. PANCA PERSADA
atas nama
Alamat : Jl. Onta Gg Muslimin No. 22 Kedaton Bandar Lampung
Telepon / Fax : -
E-mail : -

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. PANCA PERSADA Berdasarkan akta pendirian No.34
Tanggal 09 Agustus 1996 No Notaris SK.61/DJA/1985 dan akta perubahan No. 79 Tanggal 16 Agustus 2017 No
Notaris C-1217.HT.03.01-Th.2002;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : CV. PANCA PERSADA

2. Status : X Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Onta Gg Muslimin No. 22 Kedaton Bandar
Lampung
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -
4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -

No. Fax : -
E-mail : -

B. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor : 1.000223.1571.4.03714

b. Tanggal : 06 Juni 2016
2. Masa berlaku izin usaha : 06 Juni 2019
3. Instansi penerbit : Pemerintah Kota Bandar Lampung

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0399036

b. Tanggal : 19 Agustus 2016
2. Masa berlaku : 18 Agustus 2019
3. Instansi Penerbit : INKINDO/LPJK
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : Perencanan Rekayasa
6 Subklasifikasi : Jasa Desain Rekayasa Untuk Konstruksi Pondasi dan Struktur
Bangunan

D. Sertifikat Lainnya (apabila diperlukan)

1. : a. Nomor : 07.01.3.71.01235
Sertifikat Tanda Daftar Perusahaan
b. Tanggal : 07 Mei 2015
2. Masa berlaku : 07 Mei 2020
3. Instansi Penerbit : Pemerintah Kota Bandar Lampung

1. Sertifikat Surat Ijin Gangguan : a. Nomor : 504.1/01381/30.14/III.27/V/2015

b. Tanggal : 07 Mei 2015
2. Masa berlaku : 07 Mei 2020
3. Instansi Penerbit :

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor : 34
b. Tanggal : 09 Agustus 1996
c. Nomor Notaris : SK.61/DJA/1985
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor : 79
b. Tanggal : 16 Agustus 2017
c. Nomor Notaris : C-1217.HT.03.01-Th.2002
F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris

No. Nama No. KTP Jabatan dalam badan usaha

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam badan usaha

1. IWAN SETIAWAN ,ST 1871062111730001 Direktur

2. PURWANTO 1871010606760006 Wakil Direktur

G. Data Keuangan

1. Susunan Persero

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1 IWAN SETIAWAN ,ST
2 PURWANTO
Perum Korpri Blok C6 No 19
LK II Kel.Korpri Raya
1871062111730001 60%
Kec.Sukarame, Bandar
Lampung
Ds.Kampung Sawah Rt.04
1871010606760006 Rejomulyo Kec.Tanjung 40%
Bintang, Lampung Selatan

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.772.796.7-322.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun : No. 81967306532191004621
terakhir (SPT) Tanggal : 04 Maret 2019
H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Klasifikasi / Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitment Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Subklasifikai Lokasi
Pekerjaan BA Serah Terima
Nama Alamat dan Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jl.Abdul Hamid Pekon 027/035/IV.20/PPK-DPKP/APBD/V/2018

Jasa Konsultasi Perencanaan
Perencanaan Kabupaten Rawas, Krui
1 Pembangunan Balai Penyuluhan Dinas Pertanian Rp20,845,000.00 28 Mei 2018 28 Mei 2018
Teknis Pesisir Barat Kec.Pesisir Tengah
Pertanian BPP 14 Mei 2018
Telp: 072852127

Komplek Perkantoran
Dinas Pekerjaan Pemda KM 02 033/KTR/LEL.PRC/APBD/DPU-WK/2017
Perencanaan APBD 2017 Perencanaan Kabupaten
2 Umum/Hendra Blambangan Umpu - Rp107,630,000.00 22 Maret 2017 22 Maret 2017
Rehabilitasi Gedung Kantor Teknis Way Kanan
Wahono,ST 34764 Telp. (0723) 21 Februari 2017
461058

Dinas Pekerjaan 07/KTR/PRC/CK/DPU.LS/APBD/2014

Kabupaten Jl. Mustafa Kemal
SS.17/Perencanaan Pembangunan Perencanaan Umum Bidang Cipta
3 Lampung No.21 Telp/Fax.0727- Rp99,032,000.00 20 Desember 2014 20 Desember 2014
Gedung Kantor II Teknis Karya /I Nyoman
Selatan 322286, Kalianda 21 Nopember 2014
Suwarno,ST.,M.Tech
I. Data Personil
No. Nama Tingkat Pendidikan/Nomor dan Tahun Ijazah
1 2
1 IWAN SETIAWAN, S.T.
2 MAD KUDSI, ST.
3 ROBY AFRIANTO
4 DEVI YANSYAH
5 JAYA SAFEI
No. Bukti Setor Pajak
Pengalaman Kerja
Jabatan Sertifikat Kompetensi Kerja Tenaga Ahli PPh Pasal 1721/1721-
profesional (tahun)
A1
3 4 5 6 7
S1/0131.00619 Tahun 2001 Tenaga Ahli Tetap 8 Tahun Ahli Madya Jalan 019043017531159
S1/021/021003/22201/S1/2016 Tenaga Ahli 2 Tahun Ahli Teknik Bangunan Gedung -Muda
SLTA/DN-12 Mk 0058798/2015 Drafter 3 Tahun
SLTA/No.12 Mk 02800998/2000 Surveyor 5 Tahun
SLTA/DN-12 Ma 0011159/2013 Operator Komputer 3 Tahun
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir

Klasifikasi / Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitment Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Subklasifikai Lokasi
Pekerjaan BA Serah Terima
Nama Alamat dan Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jl.Abdul Hamid Pekon 027/035/IV.20/PPK-DPKP/APBD/V/2018

Jasa Konsultasi Perencanaan
Perencanaan Kabupaten Rawas, Krui
1 Pembangunan Balai Penyuluhan Dinas Pertanian Rp20,845,000.00 28 Mei 2018 28 Mei 2018
Teknis Pesisir Barat Kec.Pesisir Tengah
Pertanian BPP 14 Mei 2018
Telp: 072852127

Komplek Perkantoran
Dinas Pekerjaan Pemda KM 02 033/KTR/LEL.PRC/APBD/DPU-WK/2017
Perencanaan APBD 2017 Perencanaan Kabupaten
2 Umum/Hendra Blambangan Umpu - Rp107,630,000.00 22 Maret 2017 22 Maret 2017
Rehabilitasi Gedung Kantor Teknis Way Kanan
Wahono,ST 34764 Telp. (0723) 21 Februari 2017
461058

Dinas Pekerjaan 07/KTR/PRC/CK/DPU.LS/APBD/2014

Kabupaten Jl. Mustafa Kemal
SS.17/Perencanaan Pembangunan Perencanaan Umum Bidang Cipta
3 Lampung No.21 Telp/Fax.0727- Rp99,032,000.00 20 Desember 2014 20 Desember 2014
Gedung Kantor II Teknis Karya /I Nyoman
Selatan 322286, Kalianda 21 Nopember 2014
Suwarno,ST.,M.Tech
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Klasifikasi / Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitment Kontrak Total Progres

No. Nama Paket Pekerjaan Subklasifikai Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat dan Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) No. / Tanggal Total Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Kualifikasi Keuangan

Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir

Nomor :……………………….
Tanggal :……………………….
Nama Auditor :……………………….
Kekayaan Bersih :……………………….

Demikian formulir isian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Bandar Lampung, 15 Mei 2019

CV. PANCA PERSADA

IWAN SETIAWAN ,ST

Direktur
CV.PANCA PERSADA

COMPANY PROFILE
CV.PANCA PERSADA

AKTE PENDIRIAN
CV.PANCA PERSADA

PERUBAHAN
AKTE

TERAHIR
CV.PANCA PERSADA

DATA PERIZINAN
CV.PANCA PERSADA

DATA PAJAK
REKENING CV.PANCA PERSADA
114-00-1038027-0
CV.PANCA PERSADA

PENGALAMAN
PERUSAHAAN
CV.PANCA PERSADA

DATA PERSONIL

Jasa Konsultansi Perencanaan

Pembangunan Balai Penyuluhan
Pertanian (BPP) Krui Selatan

Dinas Pertanian
Kabupaten Pesisir Barat

TAHUN AGGARAN 2019

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Personil : MAD KUDSI

2. Tempat Tanggal Lahir : Way Mengaku, 30 Agustus 1987
3. Pendidikan : SMKN 2 Bandar Lampung 2006
Sarjana Teknik Universitas Sang Bumi Rua Jurai 2016
4. Pengalaman Kerja :

Tahun 2018
a. Nama Proyek & Lokasi Proyek : Belanja Jasa Pengawasan Pembangunan Surfing Center dan Perlengkapannya

b. Pengguna Jasa : Dinas Pariwisata Kabupaten Pesisir Barat

c. Nama Perusahaan : Konsultan Perorangan

d. Waktu Pelaksanaan : Tanggal 10 Juli 2018 s/d 06 Desember 2018.
5 Bulan
e. Posisi Penugasan : Inspector / Pengawas

Tahun 2018
a. Nama Proyek & Lokasi Proyek : Pengadaan Perencanaan Teknis Pembangunan Gudang Logistik TA 2018

b. Pengguna Jasa : Badan Penanggulangan Bencana Daerah kab. Lampung Barat

c. Nama Perusahaan : CV. PANCA PERSADA

d. Waktu Pelaksanaan : Tanggal 26 Maret 2018 s/d 24 April 2018.
1 Bulan
e. Posisi Penugasan : Drafter

Tahun 2017
a. Nama Proyek & Lokasi Proyek : Pengawasan Teknis Jembatan Wilayah II Provinsi Lampung

b. Pengguna Jasa : Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Direktorat Jendaral Bina Marga Balai Besar Pelaksanan Jalan Nasional III
Satker Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional Prov. Lampung

c. Nama Perusahaan : PT. ESKAPINDO MATRA

d. Waktu Pelaksanaan : 23 Januari 2017 s/d 29 Nopember 2016
10 Bulan
e. Posisi Penugasan : Lab. Tec

Tahun 2016
a. Nama Proyek & Lokasi Proyek : Pengawasan Teknis Persevasi Bts. Prov. Bengkulu - Biha, Liwa - Sp. Gunung
Kemala
b. Pengguna Jasa : Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Direktorat Jendaral Bina Marga Balai Besar Pelaksanan Jalan Nasional III
Satker Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional Prov. Lampung

c. Nama Perusahaan : PT, INDEC INTERNUSA JO PT. BANTICKINDO ANEKA

d. Waktu Pelaksanaan : 28 Januari 2016 s/d 22 Nopember 2016
10 Bulan
e. Posisi Penugasan : Lab. Tec

Liwa , Januari 2019

MAD KUDSI