Audit Internal Akreditasi Laboratorium Puskesmas

1 Input:
ada Sebagi Tidak
an ada
a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal : 10 5 0
8112 SK Ketentuan jam buka pelayanan lab
8113 SK Penanggung jawab lab dan uraian tugas
SK Pemeriksaan diluar jam kerja pada puskesmas rawat inap atau
8125 puskesmas yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja
SK Pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum, darah dll
8126
Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab dan waktu penyampaian
8131 laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien lab yang urgen/cito

Waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat

8132

8151 SK Jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia

8152 SK Batas bufferstock untuk melakukan order
Permenkes tentang laboratorium Puskesmas
8152 Evaluasi keakuratan dan presisi semua reagensia
SK Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
8121 penyimpanan spesimen
SK Penetapan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan , yang digunakan untuk interpretasi
dan pelaporan hasil lab

8121 SK Jenis Pelayanan Lab

SK Pengendalian mutu pelayanan laboratorium
SK Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SK Penetapan indikator kinerja mutu pelayanan lab puskesmas

b. SDM
8112 Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal 1 orang analis lab)
8113 Sertifikat pendidikan petugas lab
8114 Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME)
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analiss
beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan
kesesuaian terhadap persyaratan

Bangunan dan ruang serta limbah KONDISI

c (atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi; penerangan; lantai;
rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)

Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan

d Peralatan/ASPAKdan kondisi alat

Alat laboratorium
APAR
APD
Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis dan non Medis

2 PROSES/PDCA
a SOP
8122 Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis
 8122 Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
8123 Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
8125 Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat inap/yang
menyediakan pelayanan diluar jam kerja ( pasien, dokter, perawat,
petugas lab)
8126 Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah dll)
81210 Pengelolaan , penyimpanan dan pendistribusian reagensia di lab
8141 Pengadaan reagen yang tidak tersedia
8142 Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Pengendalian mutu lab
Kalibrasi/validasi instrumen/alat
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak
dilakukan di Puskesmas
8128 Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

b. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan lab puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang potensial di lab dan area lain yang
mendpatkan pelayanan lab ( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)

Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab

c Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan

Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan,
Kepanitiaan, Kerangka Acuan dll
8145 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab

Kegiatan/Activity
Pemberian label yang lengkap dan akurat pada reagensia dan larutan

8123 Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab sesuai SOP

8124 Penyerahan hasil pemeriksaan lab tepat waktu ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8128 Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/ rentang
nilai rujukan
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
PME oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
Pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab

d Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Kelengkapan pemberian label pada reagensia dan larutan
 8123 Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab ( oleh
Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)

8124 Pemantauan Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab

( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan
klinis)

8128 Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas
lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pemantauan pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien

Pengamatan ketersediaan reagen

Pemantauan blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan
nilai/ rentang nilai rujukan
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
Pengamatan penyimpangan di lab pusk
Pemantauan mutu External oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja

f ACTION/TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

8123 Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)

8124 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)
8128 Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)

81211 Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur pengelolaan

limbah medis ( petugas lab)
8132 Hasil Pemantauan dan tindak lanjut pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar ( pasien, dokter,
perawat, petugas lab)

8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien

8145 Evaluasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil lab
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
Metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan

PME oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
 Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
OUTPUT Analisa capaian indikator kinerja laboratorium
 Audit Internal Akreditasi Unit Gawat Darurat Puskesmas

1 Input:

a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal :

Permenkes No 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis
7231 Pedoman PPGD/ACLS/ATLS /Triase 5
7622 SK penanganan px gawat darurat 5
SK Koordinator dan tim UGD serta uraian tugasnya 10
SK Pelimpahan tugas dan kewenangan 10
7623 Sk penanganan px beresiko tinggi 5
7624 MoU kerjasama rujukan 10
7625 Panduan Kewaspadaan Universal 5
7631 Sk penggunaan dan pemberian obat / cairan intravena 0
Sk jenis2 anastesi dan sedasi di puskemas
SK Jenis-pembedahan minor yang dilakukan di Puskesmas
SK Persetujuan / Penolakan Rujukan
SK Persetujuan / Penolakan Tindakan dan tidak melanjutkan
pengobatan
MoU kerjasama pembuangan limbah medis dan non medis

SOP
7231 Triase 0
7234 Rujukan pasien emergensi 10
Rujukan 10
Pemberian informasi rujukan
Transportasi rujukan
informed consent
7622 penanganan pasien gawat darurat yg sering terjadi (IMA, Hipoglikemi,
cedera otak, open fraktur, Asthma Attack, CVA, syok anafilaktik, syok 5
hipovolemi, intoksikasi, ruptur arteri

7623 Penanganan pasien beresiko tinggi yg sering terjadi (HIV, Hepatitis,

TBC dg komplikasi, Difteri, 0
7625 Kewaspadaan universal (Cuci tangan, sterilisasi alat, Pemakaian APD) 10
7631 Penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena 10
Penyediaan obat-obat emergency
Penyimpanan obat-obatan psikotropika
Informed consent 0
SOP Penggunaan alat
SOP Kalibrasi Alat

b. SDM
Jumlah dokter umum dengan pelatihan PPGD untuk
dokter/GELS/ATLS/ACLS minimal 1 orang 10
 Jumlah perawat terampil D III Keperawatan dengan SIP masih berlaku
dan STR serta SIK mengikuti pelatihan PPGD/BTLS/BCLS minimal 3 5
orang

Sopir Ambulance terlatih PPGD awam dan Radiomedik

c. Bangunan
Luas ruangan minimal 20 m2 10
Kebersihan ruangan UGD bersih 5
Air mengalir/wastafel pada UGD ada 5
Kamar mandi(cek Permenkes no 75) 0
Kondisi bangunan baik 5
Ventilasi ruangan minimal 20% luas lantai 5
Sarana pengolahan limbah padat 80% ada berfungsi baik 0
Sarana pengolahan limbah cair 80% ada berfungsi baik 0
Terdapat ruang Triase

Peralatan/ASPAK dan kondisi alat

Set pemeriksaan umum minimal 1 set berfungsi baik 10
THT set minimal 1 set berfungsi baik 10
Immobilization set minimal 1 berfungsi baik 0
Oksigen set minimal 1 berfungsi baik 10
Resusitator dewasa dan anak minimal 1 berfungsi baik 5
Obat emergensi 7-13 obat (dirinci) 5
Minor surgery set minimal 1 berfungsi baik 10
APD set minimal 1 set berfungsi baik 10
Oksigen concentrator minimal 1 set berfungsi baik 5
Sterilisator minimal 1 set berfungsi baik 0
Tempat sampah medis, non medis ada dan dipisah 10
Alat Suction 0
Alat Triase
Mobil Ambulance dan Ambulance Kit
Nebulizer
Radiomedik

2 PROSES/PDCA
a SOP
7231 Triase 0
7234 Rujukan pasien emergensi 10
Rujukan 10
Pemberian informasi rujukan
Transportasi rujukan
informed consent
7622 penanganan pasien gawat darurat yg sering terjadi (IMA, Hipoglikemi,
cedera otak, open fraktur, Asthma Attack, CVA, syok anafilaktik, syok 5
hipovolemi, intoksikasi, ruptur arteri
 7623 Penanganan pasien beresiko tinggi yg sering terjadi (HIV, Hepatitis,
TBC dg komplikasi, Difteri, 0
7625 Kewaspadaan universal (Cuci tangan, sterilisasi alat, Pemakaian APD) 10
7631 Penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena 10
Penyediaan obat-obat emergency
Penyimpanan obat-obatan psikotropika
Informed consent 0
SOP Penggunaan alat

b. Perencanaan/Plan
7232 Sosialisasi SOP-SOP UGD untuk tenaga medis, paramedis
Sosialisasi SOP-SOP UGD untuk seluruh staf
Menyusun rencana update klinis 0
Menyusun rencana pelatihan PPGD awam utk semua petugas
puskesmas
Menyusun rencana drill emergency utk petugas UGD
Mengusulkan pengadaan alat2 emergency yg blm tersedia (ECG,
suction dewasa).
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja UGD 0
Menyusun daftar Jaga UGD

c Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan

Kerangka acuan update klinis
Kerangka acuan pelatihan PPGD awam utk semua petugas puskesmas

Kerangka Acuan drill emergency 0

Rapat mengenai monitoring pencapaian indikator kinerja UGD 0
sosialisasi daftar Jaga UGD

Kegiatan/Activity
Pemberian nama obat yang lengkap pada obat emergency yang
tersedia di UGD 10
Pencatatan dan pelaporan pemakaian obat-obat
emergency/Psikotropika
Pengisian kelengkapan Rekam Medis dalam 24 jam
7231 Pelaksanaan prosedurTriase 5
7234 Pelaksanaan Rujukan pasien emergensi 10
7622 Penanganan pasien gawat darurat 10
Pelaksanaan penanganan Pasien Triase
7623 Pelaksanaan Penanganan pasien beresiko tinggi 10
7625 Pelaksanaan Kewaspadaan universal 10
7631 Penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena 10
Penyampaian informasi dan kelengkapan pengisian Informed Consent
 Penggunaan alat sesuai dengan SOP

Pencatatan dan Pelaporan

Rekam medis 10
Buku register kunjungan pasien harian UGD 10
Buku rujukan pasien dan lembar rujuk balik 5
Lembar inform consent 10
Lembar observasi pasien 10
Buku Laporan jaga UGD
Lembar observasi pasien
Buku Pencatatan laporan pemakaian obat
Buku Rekap kunjungan UGD
Buku Kontrol pembuangan limbah medis dan non medis

d Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Kelengkapan pemberian nama obat pada kotak obat emergensi 10
7231 Pemantauan pelaksanaan prosedurTriase 0
7234 Pemantauan pelaksanaan Rujukan pasien emergensi 0
7622 Pemantauan penanganan pasien gawat darurat 0
7623 Pemantauan pelaksanaan Penanganan pasien beresiko tinggi 0
7625 Pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan universal 0
7631 Pemantauan penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena 0
Pemantauan penggunaan alat
Pemantauan pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD 0
Pemantauan kelengkapan informed consent dalam waktu tidak lebih
dari 24jam 0
Pemantauan kelengkapan rekam medis dalam waktu tidak lebih dari
24jam
Pemantauan kinerja petugas UGD (respon time) 0
Pemantauan kebersihan ruang UGD
Pemantauan penanganan rujukan
Pemantauan pengisian kelengkapan format rujukan
Pemantauan penanganan penolakan rujukan
Pemantauan pembuangan limbah medis dan non medis

f ACTION/TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Tindak lanjut pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD
0
7231 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan prosedurTriase 5
7234 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Rujukan pasien emergensi
10
7622 Tindak lanjut pemantauan penanganan pasien gawat darurat 10
 7623 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Penanganan pasien beresiko
tinggi 10
7625 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan universal
10
7631 Tindak lanjut pemantauan penggunaan dan pemberian obat/cairan
intravena 10
Pemantauan pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD
0
Tindak lanjut upaya peningkatan kompetensi petugas
Tindak lanjut analisa kelengkapan informed consent
Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam medik dalam
waktu tidak lebih dari 24jam 10
Pemantauan kinerja petugas UGD (respon time) 10

OUTPUT Analisa capaian indikator kinerja UGD 780

kelengkapan informed consent 100%
Kelengkapan Rekam Medis 80%
455 58.333333

GRAFIK