Audit Internal Smua

Audit Internal Akreditasi Laboratorium Puskesmas..
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External :

SK Pelayanan Laboratorium:
8111 Jenis pelayanan laboratorium
8112 Ketentuan jam buka pelayanan laborat
8113 Penanggung jawab lab dan uraian tugas
Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
8121
penyimpanan spesimen
Pemeriksaan diluar jam kerja pada puskesmas rawat inap atau
8125
puskesmas yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja
Pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum, darah dll
8126
Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab dan waktu penyampaian

8131 laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien lab yang urgen/cito
Waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat

8132
8151 Jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia

8152 Batas bufferstock untuk melakukan order
8152 Evaluasi keakuratan dan presisi semua reagensia
Penetapan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap
8161 pemeriksaan yang dilaksanakan , yang digunakan untuk interpretasi
dan pelaporan hasil lab
8171 Pengendalian mutu pelayanan laboratorium
8184 Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Penetapan indikator kinerja mutu pelayanan lab puskesmas
SOP Pelayanan Laboratorium:

8111 Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis
8121
8122 Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
8123 Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
8125 Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat inap/yang
menyediakan pelayanan diluar jam kerja ( pasien, dokter, perawat,
petugas lab)
8126 Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah dll)
8127 Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

8128 Penggunaan APD, pemantauan penggunaan APD
8129 Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan hasil laboratorium
81210 Pengelolaan , penyimpanan dan pendistribusian reagensia di lab
8132 Pemantauan waktu, penyampaian hasil pemeriksaan lab utk pasien

urgent/gawat darurat
8141 Pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis
8142 Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
8145 Monitoring
8153 Penyimpanan dan distribusi reagensia
8155 Pelabelan
8164 Evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
8171 Pengendalian mutu lab

8172 Kalibrasi/validasi instrumen/alat
8174 Perbaikan alat
8176 Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak
dilakukan di Puskesmas
8177 PMI dan PME
8185 Penerapan managemen resiko lab
8187 Pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya dan
peralatan baru
Pedoman Eksternal:
PERMENKES NO 37 tentang penyelenggaraan laboratorium Puskesmas
PERMENKES NO 43 tentang penyelenggaraan laboratorium klinik yang

baik
PERMENKES NO 75 TH 2014 pasal 19
b. SDM
8112 Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal 1 orang analis lab)
8113 Sertifikat pendidikan petugas lab (DIII/DIVAnalis kesehatan)
Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME): Pemantapan Mutu Internal,
Phleobotomi, On The Job Training Pemeriksaan Mikroskopis TB, HIV-AIDS
8114 dan kusta, malaria (khusus wilayah endemis
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analisis

beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan
kesesuaian terhadap persyaratan
Pemantauan mutu External oleh pihak yang kompeten
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan;
c lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Luas bangunan : 16 m2
Kondisi bangunan : Ventilasi pada laboratorium menggunakan
exhauster fan/AC dan dialirkan pada udara luar.
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan
d Daftar Peralatan Laboratorium dan kondisi alat /ASPAK:

Alat laboratorium ( Standar Puskesmas hal 112-114)
APAR
APD ( sarung tangan, sepatu karet, masker, gogle, apron plastik tebal )
Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis dan non Medis
2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan lab puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang potensial di lab dan area lain yang
mendpatkan pelayanan lab ( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab
b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

Pengorganisasian/Organize:
Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan, Kepanitiaan,
Kerangka Acuan dll
8145 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Kegiatan/Activity
Pemberian label yang lengkap dan akurat pada reagensia dan larutan
8123 Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab sesuai SOP

8124 Penyerahan hasil pemeriksaan lab tepat waktu ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8128 Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien

urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
PME oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium

kerja
Pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:

Blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/ rentang
nilai rujukan
c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Kelengkapan pemberian label pada reagensia dan larutan
8123 Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab ( oleh
Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8124 Pemantauan Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab ( oleh

Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8128 Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas
lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
8144 Pemantauan pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
Pengamatan ketersediaan reagen

Pemantauan blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan
nilai/ rentang nilai rujukan
Pengamatan penyimpangan di lab pusk

kerja
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
Analisa capaian indikator kinerja laboratorium
d. ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi

8123 Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)
8124 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
8128 Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur pengelolaan

limbah medis ( petugas lab)
8132 Hasil Pemantauan dan tindak lanjut pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar ( pasien, dokter,
perawat, petugas lab)
8145 Evaluasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil lab
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan

3 Output:
Capaian indikator kinerja laboratorium
Grafik
Hasil survei kepuasan pelayanan lab/pengaduan
Jumlah =
% capaian akreditasi = jumlah ( a) : (juml pertanyaanx 10)x100%
mas..
ada Sebagia Tidak

n ada
10 5 0
Audit Internal Akreditasi Pendaftaran Puskesmas
Ada Sebagian
No Uraian Kegiatan
10 5
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:
Pedoman Eksternal:
-
Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
Undang-Undang Republik Indonesia No. 36Tahun 2009 Tentang Kesehatan
Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008
-
tentang Rekam Medis
- Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia Nomor KEP/ 25/
M. PAN/ 2012 tentang Pelayanan Publik
- PKS dengan Fasilitas Rujukan 10
SK
7133 SK Penyampaian hak dan kewajiban pasien pada pasien dan petugas
SK tentang jam buka loket pendaftaran

SK tentang penanggung jawab loket pendaftaran dan uraian tugas
SK Penyampaian hak dan kewajiban pasien pada pasien dan petugas

b. SOP
7111 Pendaftaran 10
7115 Menilai kepuasan pelanggan
7117 Identifikasi pasien 10
7123 Penyampaian dan ketersediaan informasi
7133 Penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
7137 Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
7141 Alur Pelayanan Pasien 10

Identifikasi hambatan, budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain
c. SDM
- Jumlah petugas Loket Pendaftaran
Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan petugas Loket
- Pendaftaran (SMEA/ SMA/ SMK)
d. Bangunan dan Ruang serta Rak Penyimpanan Family Folder

- Luas Ruangan 9 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup pencahayaan, cukup ventilasi
-
- Kebersihan ruangan
- Loket Pendaftaran
-
- Ruang Tunggu Pendaftaran
-
e. Sarana dan Prasarana / Fasilitas
- Seperangkat Komputer
- Lemari Arsip
- Meja Pendaftaran
- Nomor Antrian
- Buku Register
- Kipas Angin
- Rak Family Folder/penyimpanan rekam medik
- ATK
- Kartu berobat pasien, lembar status pasien, map family folder
- Microphone dan speaker
- Kursi antrian untuk pasien
- Media Informasi
Tempat sampah di ruang loket pendaftaran dan di ruang tunggu pasien
-
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket pendaftaran berdasarkan data program
- Puskesmas
Menyusun indikator kinerja pendaftaran
Ada Sebagian
Menyusun alur pelayanan 10 5
b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam implementasi

Pengorganisasian
Sosialisasi hak dan kewajiban pasien serta identifikasi hambatan untuk seluruh karyawan
7138 Rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada karyawan
Pelaksnaan: r
Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket pendaftaran dan koordinasi dengan lintas
- program terkait sesuai dengan prosedur dan ketentuan
Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai
- bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas
- Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

7111 Pelaksanaan prosedur pendaftaran sesuai SOP 10
7112 Banner bagan alur pendaftaran 10
7115 Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan 10
7117 Pelaksanaan identifikasi pasien sesuai SOP 5
7121 Banner/leaflet media informasi di tempat pendaftaran 5
7122 Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
10
7123 Pelaksanaan prosedur penyampaian informasi sesuai SOP
7125 Banner/pamflet informasi tentang fasilitas rujukan
7131 Banner/pamflet tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 10
7133 Pelaksanaan prosedur penyampaian hak dan kewajiban pasien sesuai SOP
5
7137 Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit penunjang terkait
sesuai dengan SOP
Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi

Brosur, leaflet 10
Register 10
Rekam Medik 10
c. Check / Pemantauan:
- Kelengkapan pengisian identitas pasien pada buku register
- Kelengkapan pengisian identitas pasien pada family folder
7116 Pemantauan pelaksanaan survey kepuasan pasien dan tindaklanjut
5
7122 Pemantauan penyampaian informasi di tempat pendaftaran oleh petugas pendaftaran
7136 Pemantauan pelaksanaan prosedur pendaftaran dengan efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator
layanan klinis)
Pemantauan pelaksanaan alur pelayanan pasien

7138 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien : bukti notulen rapat sosialisasi
penyampaian hak dan kewajiban pasien dan petugas

Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dan unit terkait
d. Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket pendaftaran secara keseluruhan
-
Evaluasi kelengkapan identifikasi pada rekam medik

7116 Hasil survey dan tindak lanjut survey kepuasan pasien
7122 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
7138 Rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada karyawan

Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan
- pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas
Output
Analisa Capaian indikator kinerja dan kunjungan loket pendaftaran
Tanggal :
Dilakukan oleh: Tanda tangan:..
Saran Perbaikan:
Keterangan :
Standar :
Capaian:
mas
Tidak ada Evaluasi

Tindak
Analisa hasil tindak
lanjut
lanjut
0
Tidak ada
0
Audit Internal Akreditasi POLI UMUM Puskesmas Gending
Ada
No Uraian Kegiatan
10
1 Input:

SK Pelayanan Poli Umum :
7.3.1.1 Penanggung jawab Poli Umum dan uraian tugas
7.3.1.3 Pendelegasian wewenang
7.4.1.1 Pelayanan Poli Umum
7.4.4.4 Penggunaan Informed consent
7.5.1.1 Pelayanan Rujukan
Kebijakan penyusunan rencana layanan medis
Ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencan layanan
Hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
Tim interprofesi
Daftar kasus gawat darurat atau beresiko tinggi yang biasa ditangani
Penanganan pasien gawat darurat dan beresiko tinggi
Indikator dan standart kinerja klinis
Indentifikasi dan penanganan keluhan pasien
Kelengkapan Rekam Medis
Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
Hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Pendidikan dan penyuluhan pada pasien
Penetapan dan penanggung jawab pemulangan pasien
SOP Pelayanan Poli Umum:
7.3.1.2 pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
7.3.1.3 pendelegasian wewenang

Prosedur pelayanan klini
Pengkajian awal
PROSEDUR cuci tangan
Prosedur rujukan
PROSEDUR ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN TINDAK LANJUT RUJUKAN TETAPI
TIDAK MUNGKIN DILAKSANAKAN
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
Pedoman Eksternal:
Buku panduan pemeriksaan klinis dari dinkes prov
permenkes no 5 th 2014
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas poli umum
Ijazah dan Sertifikat pendidikan
Bukti pelatihan petugas
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analiss beban kerja, persyaratan,
kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap persyaratan
Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur

c evakuasi, tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)
Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan
d Daftar Peralatan Laboratorium dan kondisi alat /ASPAK:

Alat kesehatan
APAR
APD
2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program pelayanan klinis berorientasi kepada keselamatan/ keamanaan yang mengatur
resiko keselamatan yang potensial dan area lain yang mendpatkan pelayanan( bagian dari program
keselamatan di puskesmas)
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab

Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan, Kepanitiaan, Kerangka Acuan dll
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan poli umum
Kegiatan/Activity
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan klinis di poli umum sesuai SOP

Pengkajian awal sesuai SOP
Pelaksanaan Informed consent sesuai SOP
pelaksanaan cuci tangan sesuai SOP
pelaksanaan rujukan sesuai SOP
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD sesuai SOP
Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai SPO

Pengisian rekam medis yang sesuai SPO
Pengisian rujukan
Pengisian register

Pemantauan pemeriksaan klinis di poli umum sesuai SOP
Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP
Pemantauan cuci tangan sesuai SOP
Pemantauan pengisian rujukan sesuai SPO
Pemantauan Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD sesuai SPO

Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan sesuai SPO
Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai SPO

Hasil Pemantauan pemeriksaan klinis di poli umum sesuai SOP
Hasil Pemantauan Pengkajian awal sesuai SPO
Hasil Pemantauan Informed consent sesuai SPO
Hasil Pemantauan cuci tangan sesuai SPO
Hasil Pemantauan pemulangan / tindak lanjut pelayanan sesuai SPO
Hasil Pemantauan pengisian rujukan sesuai SPO
Hasil Pemantauan Penggunaan dan Hasil Pemantauan terhadap penggunaan APD sesuai Sop
Hasil Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan sesuai SPO
Hasil Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
Hasil Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai SPO
3 Output:
Capaian indikator kinerja poli umum
Grafik
Hasil survei kepuasan pelayanan poli umum / pengaduan
Jumlah =
Sebagian Tidak ada Evaluasi hasil
Analisa Tindak lanjut
tindak lanjut
5 0
AUDIT INTERNAL POLI GIGI DAN MULUT DI PUSKESMAS GENDING
Sebagia
No Uraian Kegiatan Ada
n
1 Input: 10 5
a. Dasar Hukum/SK:
Pedoman Eksternal
- UU RI no 29 th 2004
Pedoman paket dasar pelayanan kesehatan gigi dan mulut di puskesmas
-
(Kementrian Kesehatan RI Th 2012)
Permenkes 269 th 2014 tentang rekam medis
KMK no 377 tentang rekam medis
Panduan Kewaspadaan Universal
Standar peralatan klins di puskesmas
MOU dengan faskes lain/RS
SK
- SK Penanggung jawab poli gigi dan uraian tugas
- SK Jenis Pelayanan di poli gigi
SK jam buka pelayanan gigi
- SK Jenis obat gigi dan bahan lain yang harus tersedia
SK Permintaan pemeriksaan, penerimaan pasien, pendiagnosean, rencana
-
perawatan dan tindakan medik gigi.
SK Penetapan rujukan untuk kasus tertentu yang dilaksanakan dan di gunakan
-
untuk pelaporan
- SK Pengendalian mutu pelayanan di poli gigi
SK mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
SK pendelegasian kewenangan bila perlu
SK tentang penyusunan rencana layanan medis dan pelayanan terpadu
b. SOP Persiapaan pelayanan pasien di poli gigi

- Penggoperasian dental unit
- Penggoperasian hight speeed
- Penggoperasian kompresor
- Mencuci tangan
- Pembersihan karang gigi
- Pencabutan gigi dengan infiltrasi anasthesi
- Pencabutan gigi dengan topical anasthesi
- Pericoronitis acute
- Pericoronitis cronis
- Periodontitis apikalis acute ok GP (gangraena pulpa)
- Periodontitis apikalis cronis ok GP (gangraena pulpa)
- Tumpatan tetap
- Tumpatan sementara
- Pulpitis irreversible
- Pulpitis reversible (hyperaemi pulap)
- Gingivitis marginalis oleh karena calculus/stain
- Persistensi
- Rujukan ke faskes lebih tinggi
- Penanganan pasien abses gigi
- Stomatitis dan ulcus traumatikus
- Abses gigi
- Ulcus dicubitus
- Injeksi dengan mandibulair anasthesi
- Injeksi dengan ilfiltrasi anasthesi
- Infentarisasi BHP medis dan non medis
- Pencatatan pelaporan
- Pencucian alat medis
- Penggunaan sterilisator
c. SDM
Jumlah dan Jenis petugas poli gigi ( 1 orang dokter gigi,dan 1 orang perawat
-
gigi)
- Sertifikat pendidikan petugas poli gigi ( STR, SIK, SIP)
- Sertifikat pelatihan petugas poli gigi yang menunjang kompetensi
Sebagia
Ada
n
10 5
d Bangunan dan ruang poli gigi

- Luas Ruangan Minimal 12 meter persegi
- Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab
Kran dan air mengalir
Ventilasi
e Peralatan/ASPAK dan kondisi alat

Standart alat poli gigi puskesmas rawat jalan(standart Puskesmas th 2013)
-
- APD
- Pembuangan Limbah
- Tempat sampah Medis dan non Medis
- Bahan habis pakai
- Lemari alat
- Kalibrasi/validasi instrumen/alat
Daftar inventaris peralatan gigi
Kalibrasi alat untuk sterilsiasi
2 PROSES/PDCA
a Perencanaan/Plan
- Menysusun rencana pelatihan petugas poli gigi
- Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
- Menyusun POA
- Melakukan evaluasi hasil pelayanan
b. do/ Pengorganisasisan,Pelaksanaan, Pencatatan pelaporan dan rekam implementasi

Pengorganisasian
Sosialisasi SOP
Sosialisasi pemahaman SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis
Pelaksanaan SOP
SOP pengkajian awal klinis
Persiapaan pelayanan pasien di poli gigi
pelayanan medis gigi
penyusunan rencana layanan medis
informed consent
Rujukan ke faskes lebih tinggi
- Penggoperasian dental unit
- Penggoperasian hight speeed
- Penggoperasian kompresor
- Mencuci tangan
- Pembersihan karang gigi
- Pencabutan gigi dengan infiltrasi anasthesi
- Pencabutan gigi dengan topical anasthesi
- Pericoronitis acute
- Pericoronitis cronis
- Periodontitis apikalis acute ok GP (gangraena pulpa)
- Periodontitis apikalis cronis ok GP (gangraena pulpa)
- Tumpatan tetap
- Tumpatan sementara
- Pulpitis irreversible
- Pulpitis reversible (hyperaemi pulap)
- Gingivitis marginalis oleh karena calculus/stain
- Persistensi
- Rujukan ke faskes lebih tinggi
- Penanganan pasien abses gigi
- Stomatitis dan ulcus traumatikus
- Abses gigi
- Ulcus dicubitus
- Injeksi dengan mandibulair anasthesi
- Injeksi dengan ilfiltrasi anasthesi
- Infentarisasi BHP medis dan non medis
- Pencatatan pelaporan
- Pencucian alat medis
- Penggunaan sterilisator
Membuat pencatatan lengkap di rekam medis

Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan
- pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas
- Pamlet jenis pelayanan di poli gigi
- Pelaksanaan prodedur sesuai SOP
- Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur
- Pelaksanaan prosedur sterilisasi dan desifeksi
Monitoring pasien pre dan post pemberian suntikan anestesi
Pencatatan,pelaporan dan rekam implementasi

- Jadwal/Pencatatan kalibrasi alat sterilisasi
- Blangko laporan
- Blangko rujukan
- Blangko informed consent
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi dengan unit penunjang terkait sesuai dengan SOP
-
- Leflet
Buku register kunjungan pasien harian gigi
Buku rujukan pasien
Lembar observasi pasien
Buku kunjungan ibu hamil
Rekam Medik
Kode diagnostikICD X
c. Check / Pe Kelengkapan pengisian buku register

- Kelengkapan pengisian buku register
Pemantauan secara berkala/audit internal pelaksanaan prosedur ( oleh Kepala Puskesmas,
- penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
- Pemantauan penggunaan APD
- Pemantauan pencatatan hasil pelayanan pada rekam medik
- Pemantauan kalibrasi
- Pemantauan mutu external oleh pihak yang kompeten
- Identifikasi, analisa, dan tindak lanjut risiko keselamatan
d. Action:
- Penggamatan penyimpangan di poli gigi
- Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut pelaksanaan SOP pelayanan medis gigi
- Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
Hasil evaluasi pencatatan dan pelaporan di rekam medis termasuk informed consent dll
-
- Hasil pemantauan penggunaan APD

Rapat menggenai sosialisasi dan monitoring pelayanan di poli gigi
Evaluasi dan revisi berkala Sebagia
Ada
n
- Pemantauan kinerja petugas poli gigi 10 5
- Kalibrasi, validasi alat oleh pihak yang kompeten dan bukti dokumentasi
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi (dokter gigi dan perawat gigi)
-
pemantauan pelaksanaan rujukan pasien emergensi gigi

Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan Universal
3 OUTPUT Analisa pencapaian kinerja
-
- Gafik tindakan
Grafik kunjungan
Tanggal :
Saran Perbaikan:
AS GENDING
Tidak ada Evaluasi hasil

tindak lanjut
0
Tidak ada
0
Tidak ada
0
Audit Internal Akreditasi Laboratorium Puskesmas gending
No Uraian Kegiatan Ada Sebagian
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan: 10 5
Pedoman Eksternal
P
SK
8112 SK Ketentuan jam buka pelayanan lab
8113 SK Penanggung jawab lab dan uraian tugas
SK Pemeriksaan diluar jam kerja pada puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan
8125 pelayanan diluar jam kerja
8126 SK Pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum, darah dll
Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab dan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab untuk
8131 pasien lab yang urgen/cito
8132 Waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
8151 SK Jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia
8152 SK Batas bufferstock untuk melakukan order
Permenkes tentang laboratorium Puskesmas
8152 Evaluasi keakuratan dan presisi semua reagensia
SK Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
8121
SK Penetapan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan , yang
- digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil lab
8121 SK Jenis Pelayanan Lab

- SK Pengendalian mutu pelayanan laboratorium
- SK Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
- SK Penetapan indikator kinerja mutu pelayanan lab puskesmas
b SOP
8122 Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis ( darah, urin, faeces, kimia klinik)
Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
8122

Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat inap/yang menyediakan pelayanan diluar jam
8125 kerja ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8141 Pengadaan reagen yang tidak tersedia
- Pengendalian mutu lab
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak dilakukan di Puskesmas
-
8128 Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD

- Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya lab
- Prosedur keamanan dan keselamatan lab
d Pedoman Eksternal
b. SDM
8112 Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal 1 orang analis lab)
8113 Sertifikat pendidikan petugas lab
8114 Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME)
c Bangunan dan ruang serta limbah

- Luas Ruangan min 12 meter persegi
- Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab
d
Peralatan/ASPAKdan kondisi alat (
Standar alat laboratorium puskesmas rawat inap/rawat jalan ( Permenkes 75 )
-
- APAR
- APD
- Pembuangan Limbah
- Tempat sampah Medis dan non Medis
- Reagen dan bahan habis pakai
- Lemari pendingin penyimpan reagen
2 PROSES/PDCA
a SOP
8122 Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis
Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
8122

Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat inap/yang menyediakan pelayanan diluar jam
8125 kerja ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
Ada Sebagian
8141 Pengadaan reagen yang tidak tersedia
- Pengendalian mutu lab
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak dilakukan di Puskesmas
-
8128 Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD

- Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya lab
- Prosedur keamanan dan keselamatan lab
b. Perencanaan/Plan
- Menyusun POA ( Perencanaan anggaran, kegiatan lab)
- Menyusun RPK (Rencana pelaksanaan anggaran lab)
Menyusun program keselamatan/ keamanaan lab puskesmas yang mengatur resiko keselamatan yang
- potensial di lab dan area lain yang mendpatkan pelayanan lab ( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
- Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab
c Do/ Pelaksanaan
- Banner jenis pemeriksaan lab, Alur pemeriksaan lab
Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan, Kepanitiaan, Kerangka Acuan, Rapat
- Tinjauan Manajemen, Notulen rapat dll
- Pemberian label yang lengkap dan akurat pada reagensia dan larutan
Metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan
- diagnostik
8123 Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab sesuai SOP
Penyerahan hasil pemeriksaan lab tepat waktu ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
8124 koordinator layanan klinis)
Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
8128
81211 Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)

Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar ( pasien, dokter,
8132 perawat, petugas lab)
- Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/ rentang nilai rujukan
-
- Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai

- Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang kompeten dan bukti dokumentasi
- ( yang masih berlaku)
- PME oleh pihak yang kompeten
- Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
- Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
- Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
- Pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
- Pembuatan pencatatan: register pene
d Check / Pemantauan:
- Kelengkapan pemberian label pada reagensia dan larutan
Pemantauan berkala/audit internal pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas,
8123 penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
Pemantauan Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung
8124 jawab/ koordinator layanan klinis)
Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
8128
81211 Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)

Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar ( pasien, dokter,
8132 perawat, petugas lab)
8144 Pemantauan pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
- Pengamatan ketersediaan reagen
Pemantauan blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/ rentang nilai rujukan
-

- Pengamatan penyimpangan di lab pusk
- Pemantauan mutu External oleh pihak yang kompeten
f Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab ( oleh Kepala
8123 Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab ( oleh Kepala
8124 Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
8128 keselamatan kerja ( petugas lab)
Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
81211
Hasil Pemantauan dan tindak lanjut pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
8132 urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)

8145 Evaluasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil lab
- Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
- Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan
- PME oleh pihak yang kompeten
OUTPUT Ada Sebagian
10 5
- Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
- Analisa capaian indikator kinerja laboratorium
- Grafik Trend Pemeriksaan Lab
- Grafik Kunjungan Laboratorium Puskesmas
- Capaian PKP ( Penilaian Kinerja Puskesmas)
- Evaluasi Rujukan Laboratorium
Tanggal :
Saran Perbaikan:
ending
Evaluasi hasil
Tidak ada Analisa Tindak lanjut
tindak lanjut
0
Evaluasi hasil
tindak lanjut
Evaluasi hasil
tindak lanjut
0
Audit Internal Akreditasi UGD Puskesmas gending
1 Input:
ada Sebagia Tidak
n ada
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External : 10 5 0

SK Pelayanan UGD:
SK Petugas UGD dan uraian tugasnya
SK Pendelegasian wewenang bila petugas tidak sesuai dengan kewenangan
SK Kebijakan penyusunan rencana layanan medik

SK tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
SK tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
SK tim UGD
SK tentang inform consent dan inform for consent
SK rujukan tentang jenis kasus yang dirujuk
SK Daftar kasus kasus gawat darurat atau berisiko tinggi yang biasa ditangani
SK penanganan pasien gawat darurat

SK penanganan pasien beresiko tinggi
SK tentang jenis jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas
SK tentang jenis jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di puskesmas
SK tentang kebijakan penyusunan rencana layanan medis

SK Pencegahan Penyakit Infeksi
SK indikator dan kinerja layanan klinis
SOP Pelayanan UGD:
SOP pengkajian awal klinis
SOP Pelayanan medik
SOP Asuhan Keperawatan
SOP TRIASE
SOP Rujukan pasien emergensi
SOP Pembentukan Tim interprofesi
SOP pendelegasian wewenang
SOP Pemeliharaan peralatan
SOP Pemeliharaaan sarana / gedung dan stelilisasi peralatan yang perlu
distelilkan
SOP penyusunan rencana layanan medik
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
tim
SOP tentang penetapan untuk melibatkan
SOP inform consent
SOP Rujukan dan jejaring fasilitas rujukan
SOP Persiapan rujukan pasien / keluarga
SOP Rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan jenis kasus
SOP Penanganan pasien gawat darurat
SOP penanganan pasien beresiko tinggi
SOP Kewaspadaan Universal
SOP tentang hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
SOP Pemberian / pelaksanaan anastesi lokal dan sedasi

SOP Tindakan pembedahan
SOP informed concern
SOP tindakan pembedahan terkait monitoring setelah pembedahan dan
pencatatan dalam rekam medis
Pedoman Eksternal:
ATLS, BCLS, Permenkes no. 5 tahun 2014
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas UGD
Sertifikat pendidikan petugas ugd
Bukti pelatihan petugas UGD (PPGD,ACLS,BTLS)
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analisa beban
kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap
persyaratan
Orientasi petugas ugd untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
c Luas bangunan, tata ruang dan bangunan

Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan
d Daftar Per Peralatan UGD

APAR
APD
Pembuangan Limbah
obat emercency, suction, nebuliser,
2 PROSES/PDCA/POACE
Menyusun program keselamatan/ keamanaan di UGD puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang potensial di UGD dan area lain yang
mendapatkan pelayanan UGD ( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
a. Perencanaa
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja UGD

PengorganiKerangka Acuan dll
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan UGD
Kegiatan/Activity
Melaksanakan proses triase sesuai dengan SOP
Pelaksanaan prosedur penanganan emergency sesuai SOP
Stabilisasi pasien gawat darurat sesuai dengan kemampuan puskesmas
Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan

kerja ( petugas UGD)
Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas kebersihan UGD)
pencatatan rekam medik setiap pasien yang dilayani dengan rapi dan benar
Mengikuti kursus pelatihan kegawat daruratan dalam rangka update

pengetahuan dan ketrampilan
Sterilisasi peralatan ugd
Melaksanakan sistem rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, jenis kasus
dan tujuan rujukan
Dokumentasi Rekam medis
Inventarisasi peralatan UGD
Dokumentasi Rujukan

Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja ( petugas ugd)
Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas ugd)
Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien

Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi petugas ugd
d.
ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Capaian indikator kinerja ugd

Grafik
Hasil survei kepuasan ugd
Output: Jumlah =
Tanggal :
Saran Perbaikan:
s gending
Evaluasi hasil
tindak lanjut
Audit Internal Akreditasi KAMAR OBAT puskesmas Gending
No Uraian Kegiatan Ada Sebagian Tidak ada

1 Input: 10 5 0
Pedoman eksternal
Standar alat kamar obat puskesmas rawat inap/rawat jalan ( Permenkes 75 )
-
8229 Pedoman penggunaan psikotropiksa dan narkotika
Pedoman internal
8216 Daftar Formularium obat Puskesmas
SK
8213 SK penanggung jawab pelayanan obat
8214 SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
8215 SK tentang pelayanan obat selama 6 hari dalam seminggu
8221 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

8222 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenanangan menyediakan obat
8223
8253 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

8227 SK peresepan psikotropika dan narkotika
SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien atau keluarga
SK penangganan obat kadaluarsa/rusak

SK penyediaan obat2 emergensi di unit kerja
Berkas SOP
8211 SOP penilaian,pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
8212 SOP prosedur penyediaan dan penggunaan obat
8214 SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SOP ketersediaan obat terhadap formularium,hasil evaluasi dan tindak lanjut
8217
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
8218
8224 SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat

SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO,
8225 kartu stok / kendali
8227 SOP peresepan psikotropika dan narkotika
8228 SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien / keluarga
8229 SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
8231 SOP penyimpanan obat

8233 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
8231 SOP penyimpanan obat
8234 sOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
8235
8236 SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah

8237 SOP penanganan obat kadaluarsa / rusak
8241 SOP pelaporan efek samping obat

SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD ( Kejadian Tidak
8243 Diharapkan)
8244 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC ( Kejadian Nyaris
8251 Cidera )
SOP penyediaan obat emergensi di unit kerja
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
c. SDM
Jumlah dan Jenis petugas obat minimal 1 orang (Asisten Apoteker/DIII Farmasi / Sarjana
8112 Farmasi )
Sertifikat pendidikan petugas (Asisten Apoteker/DIII Farmasi / Sarjana Farmasi )
8113
Sertifikat pelatihan Pelayanan Kefarmasian petugas dikamar obat

8114
d. Bangunan dan Ruang

- Kamar Obat
- Luas Kamar Obat minimal 9 meter persegi
-
- Gudang Obat
- Luas Gudang Obat minimal 9 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup pencahayaan, cukup ventilasi, ada
- pengatur suhu/AC 20-28 C
e. Peralatan / ASPAK dan kondisi alat

- Peralatan Kamar Obat
- Penggerus Obat
- Blender Obat berfungsi baik
- Jam / ARI sound timer
- Tempat sampah
- Peralatan Gudang Obat
- Palet
- Rak Obat
- Lemari narkotika, adalah lemari untuk menyimpan obat narkotika
AC befungsi baik
- Mebelair Kamar Obat
- Meja kerja
- Kursi Kerja
- Rak Kerja
- Lemari simpan obat
- Bahan Habis Pakai
- Plastik Obat
- Kertas Puyer
- ATK
Ada Sebagian Tidak ada

2 PROSES/PDCA
a. Perencanaan / Plan 10 5 0
- Menyusun POA ( Perencanaan anggaran, kegiatan kamar obat)
- Menyusun RPK (Rencana pelaksanaan anggaran kamar obat)
Menyusun program keselamatan/ keamanaan kamar obat puskesmas yang mengatur
resiko keselamatan yang potensial di kamar obat dan area lain yang mendpatkan
- pelayanan obat ( bagian dari program keselamatan di puskesmas)
- Menyusun dan menyepakati indikator kinerja kamar obat
b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam implementasi

Pengorganisasian
- Workshop mutu dan keselamatan pasien,Kerangka Acuan,dll
Sosialisasi pada tenaga medis untuk peresepan obat sesuai dengan formularium
Menyusun daftar stok obat
Pelaksanaan SOP
Membuat label obat
- Pemberian label yang lengkap dan akurat pada pemberian obat
Metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur pelaporan hasil yang kritis dan
- pemeriksaan diagnostik
Penilaian,pengendalian,penyediaan dan penggunaan obat sesuai SOP
8211
8212 Penyediaan dan penggunaan obat sesuai SOP

Evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,dan hasil evaluasi dan tindak lanjut
8217 sesuai SOP
Evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,hasil evaluasi dan tindak lanjut sesuai
8218 SOP
8224 Peresepan,pemesanan,dan pengelolaan obat sesuai SOP
8225 Pelaksanaan FIFO dan FEFO ,kartu stok/kendali.
8227 Peresepan psikotropika da narkotika sesuai SOP
Penggunaan obat yang di bawa sendiri oleh pasien/keluarga sesuai SOP
8228
8231 Pelaksanaan SOP Penyimpanan obat

Menata penempatan stok obaat di gudang dan kamar obat sesuai dengan abjad
Pelaksanaan SOP Pemberian obat kepada pasien dan pelabelan sesuai SOP
8233
8234 Pelaksanaan SOP Pemberian informasi penggunaan obat

Pelaksanaan SOP Pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak di
8235 harapkan
8236 Pelaksanaan SOP Petunjuk penyimpanan obat di rumah
8237 Pelaksanaan SOP Penanganan obat kadaluwarsa/rusak
Pelaksanaan SOP penyimpanan obat emergensi di unit kerja terkait ( UGD, gigi, KB)

Daftar obat emergensi di UGD, Poli Kesga
8252 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
8254 Laporan dan bukti perbaikan kesalahan pemberian obat dan KNC
Banner jenis pelayanan di kamar obat, Alur pemeriksaan di kamar obat
-
Alur pelayanan di kamar obat

Jam buka
Bukti pelaksanaan pengawasan terhadap penggunaan dan pengolaan obat oleh DKK
Pendokumentasian efek saamping obat

Pencatatan pelaporan efek samping obat dan KTD
c. Check / Pemantauan/Evaluasi dan analisa
Kelengkapan pemberian label pada obat
kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat (Kepala
8214 puskesmas,penanggung jawab farmasi,dan pelaksana)
8216 Tersedianya daftar formularium obat di puskesmas
8221 terdapat ketentuan petugas yang berhak memberi resep
terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas
8222
tersedianya kebijakan dan proses peresepan,pemesanan,dan pengelolaan obat.

8224
terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kadaluwarsa
8225
8226 Bukti pelaksanaan pengawasan

pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas(mencakup
8233 nama,dosis,cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaanya)
tersedianya kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kadaluwarsa/rusak.

8237
8241 tersedianya prosedur pelaporan efek samping

tersedianya kebijakan dan prosedur untuk mencatat,memantau, dan melaporkan, bila
8243 terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD termasuk kesalahan pemberian obat.
terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat

8251 KNC.
ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi di simpan,dijaga,dan di
8262 lindungi dari kehilangan atau pencurian.
Monitoring penyediaan obat emergensi di unit terkait ( UGD, gigi, KB) dan di ganti
8263 secara tepat waktu sesuai kebijakan puskesmas setelah di gunakan atau bila
d. kadaluwarsa/rusak
Pemantauan efek samping obat dan KTD
Pemantauan stok obat yang kadaluarsa
Analisa capaian indikator kinerja kamar obat
Action: ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
8226 Kabupaten
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium
8229
hasil bevaluasi pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas
8233 (mencakup nama,dosis,cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaanya)
pemberian obat di sertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
8234 yang dapat dimengerti oleh pasien dan keluarganya)
- Rapat mengenai monitoring pelaksanaan kamar obat

- Pengamatan prosedur
Tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Tindak lanjut obat yang mendekati kadaluarsa

Hasil monitoring dan tindak lanjut penyediaan obat emergensi di unit kerja
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang kompeten dan bukti
- dokumentasi ( yang masih berlaku) 10 5 0
- Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko dalam pemberian obat di kamar obat.
-
Orientasi staf kamar obat untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan pemberian
- obat
Output
- Peresepan obat sesuai dengan formularium 100 %
- Grafik Trend Pemeberian obat
- Grafik Kunjungan kamar obat Puskesmas
- Capaian PKP ( Penilaian Kinerja Puskesmas)
- Evaluasi kinerja kamar obat
Indikator pelabelan tepat pada obat 80 %
Tanggal :
Dilakukan oleh: Tanda tangan:
Saran Perbaikan:
Audit Internal Akreditasi Rawat Inap Puskesmas
1 Input:

SK Pelayanan rawat inap:
Ketentuan jam buka pelayanan RI
Penanggung jawab Rawat Inap dan uraian tugas petugas di Rawat Inap
Jenis Pelayanan Rawat Inap

Kualifikasi Tenaga Kesehatan (Jumlah Tenaga,Tingkat Pendidikan,Diklat
yang harus dimiliki)
Prosedur pendaftaran RI
Penyampain Informasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit
(Inform consent,Information for consent)
Hak dan Kewajiban penyedia layanan
Hak dan Kewajiban pasien serta penunggu pasien
Tarif pelayanan RI
Alur Pelayanan (MRS dan KRS)
Persyaratan Pelayanan RI
Rekam Medis
Pendelegasian Pengobatan
Rujukan pasien (RS,Klinik)
Pencatatan,pelaporan dan visualisasi data
PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RI),limbah
Indikator Kepuasan pelayanan RI
Pemulangan pasien
MOU penangan limbah medis
MOU rujukan dengan RS dan klinik
SOP Pelayanan Rawat Inap
Rekam medis
Infirmed consent
Pengukuran VS (TD,N,S dan RR)
Resusitasi
Pembersihan jalan nafas dg suction
pemberian o2 dengan nasal canule
penilaian kesadaran dg pemeriksaan GCS
Observasi Pasien gawat
Cuci Tangan
Penatalaksanaan luka dan luka bakar
Pemasangan infus dan pemberian cairan
Pemberian obat secara parenteral termasuk OAD
Penatalaksanaan syok anafilaktik
Pemberian injeksi IM,SC,IV melalui infus
Pemberian obat suppositoria
Penatalaksanaan rujukan lanjutan ke RS pasien gawat atau yg tidak
bisa ditangani di tangani di pkm
Penatalaksanaan Hipogikemia dan Hiperglikemia
Pemasangan NGT
Pemasangan dan pelepasan kateter urin
dekontaminasi,pembersihan dan sterilisasi alat
Penggunaan APD
Penggunaan nebulizer,sterilizator,dan suction
pemeriksaan dan pembacaan EKG
Pedoman Eksternal:
Permenkes tentang rawat inap Puskesmas hal 28
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas rawat inap (ATLS<PPGD<EKG dll)
Sertifikat pendidikan petugas RI
Bukti pelatihan petugas rawat inap( PMI)
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analiss
beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan
kesesuaian terhadap persyaratan
Orientasi staf rawat inap untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan;
c lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan
Pengelolaan IPAL
Perbandingan jumlah TT dan Kamar mandi
Jenis ruangan (laki,wanita,anak,isolasi,rawat gabung ibu dan
bayi,menular,GEA
d Daftar Peralatan rawat inap dan kondisi alat /ASPAK:
Alat rawat inap (general)
APAR
APD
Pembuangan Limbah
2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan rawat inap puskesmas
yang mengatur resiko keselamatan yang potensial di rawat inap dan
area lain yang mendpatkan pelayanan rawat inap( bagian dari program
keselamatan di puskesmas)
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja RI

Kerangka Acuan dll
Rapat monev pelaksanaan pelayanan RI
Kegiatan/Activity
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan rawat inap sesuai SOP

Penyerahan hasil pemeriksaan rawat inap tepat waktu ( oleh Kepala
Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja petugas
Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis petugas
Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan rawat inap untuk
pasien urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
Pencatatan hasil rawat inap dalam rekam medik pasien

Pemantauan ketersediaan alat dan bahan serta obat pasien oleh
petugas
PME oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di rawat inap

Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas RI

Blangko laporan rekam medik Rawat Inap
Blangko informed dan information for consent
Blanko Rujukan pasien
Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pelayanan rawat inap( oleh

Kepala Puskesmas, penanggung jawab RI/ koordinator layanan klinis
ataupun RI)
Pemantauan respon time petugas dalam melayani pasien ( oleh Kepala
Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja ( petugas RI)
Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis Rawat
Inap
Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan rawat inapuntuk
pasien urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
Pemantauan pencatatan hasil rawat inap dalam rekam medik pasien
Pengamatan ketersediaan alat medis dan bahan habis pakai

Pemantauan kelengkapan blangko rujukan pasien RI
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku) EKG,Tensimeter
dll
Pengamatan penyimpangan di rawat inap puskesmas

Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi petugas rawat inap

Analisa capaian indikator kinerja rawat inap
Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
pemeriksaan rawat inap( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan rawat inap( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur pengelolaan

limbah medis ( petugas RI)
Hasil Pemantauan dan tindak lanjut pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan rawat inap untuk pasien urgen/gadar ( pasien,
dokter, perawat, petugas lab)
Pencatatan hasil pemeriksaan RI dalam rekam medik pasien
Evaluasi hasil perawatan di RI
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan RI
3 OUTPUT Capaian indikator kinerja rawat inap

Grafik
BOR,ALOS,CDR,cured rate
Hasil survei kepuasan pelayanan RI/pengaduan RI
Jumlah =
mas
ada Sebagia Tidak

n ada
10 5 0
Audit Internal Akreditasi PONED Puskesmas..
1 Input:

SK Pelayanan PONED:
SOP Pelayanan PONED:
Pedoman Eksternal:
b. SDM
(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/la

c jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)
d Daftar Peralatan PONED dan kondisi alat /ASPAK:
2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan

Kegiatan/Activity

3 Output:
Audit Internal Akreditasi PONED Puskesmas..
Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External :

SK Pelayanan PONED:
Ketentuan jam buka pelayanan PONED
Penanggung jawab PONED dan uraian tugas
Jenis Pelayanan PONED
daftar kasus-kasus gawat darurat / beresiko tinggi yang bisa di tangani di puskesmas PONED
kasus-kasus PONED yang dirujuk

obat-obatan PONED
informed concent
tim PONED
penanganan limbah pelayanan PONED
SOP Pelayanan PONED:

pengkajian awal klinis
pelayanan PONED
asuhan kebidanan
rujukan pasien PONED
pemeliharaan alat
pengelolaan obat
transportasi rujukan
penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan PONED
informed consent
penanganan limbah pelayanan PONED
Pedoman Eksternal:
buku pedoman penyelenggaraan puskesmaas maupun PONED
Jumlah dan Jenis petugas PONED (1 dokter, 1 bidan, 1 perawat)
Sertifikat pelatihan PONED
Bukti pelatihan petugas PONED
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analiss beban kerja,
persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap persyaratan
(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label;

jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)
Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan
Daftar Peralatan PONED dan kondisi alat /ASPAK:

Alat PONED
APAR
APD
Pembuangan Limbah
ROSES/PDCA/POACE
Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan pelayanan PONED puskesmas yang mengatur
resiko keselamatan yang potensial di PONED dan area lain yang mendpatkan pelayanan
PONED ( bagian dari program keselamatan di puskesmas)
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja PONED
Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan, Kepanitiaan, Kerangka Acuan dll
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan PONED
Kegiatan/Activity
identifikasi pasien resiko tinggi dan non resiko tinggi
Pelaksanaan prosedur pelayanan PONED sesuai SOP
Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas
PONED)
Evaluasi kegiatan pelayanan PONED
Dokumentasi pelaksanaan PONED
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut pelayanan PONED
Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas PONED
pelaksanaan asuhan kebidanan
pengecekan penggunaan alat dan obat, sterilisasi
pelaksanaan kegiatan pelayanan rujukan

Blangko laporan hasil pelayanan PONED
Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Kelengkapan dokumentasi pelayanan PONED
Pemantauan Ketepatan waktu pelayanan PONED ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung

jawab/ koordinator layanan klinis)
Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
( petugas PONED)
Pemantauan kesesuaian prosedur pelayanan PONED
Pemantauan pencatatan hasil pelayanan PONED dalam rekam medik pasien

Pengamatan ketersediaan alat, obat-obatan, dan APD
Pemantauan blangko laporan hasil pelayanan
Evaluasi dan monitoring secara berkala

dokumentasi ( yang masih berlaku)
Pengamatan penyimpangan di ruang PONED
Dokumentasi pelaksanaan pelayanan PONED
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut pelayanan PONED
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi petugas PONED
Analisa capaian indikator kinerja PONED

Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan pelayanan PONED ( oleh Kepala
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu pelayanan PONED( oleh Kepala Puskesmas,
penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja ( petugas lab)
Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur pelayanan PONED
dokumentasi ( yang masih berlaku)
Pencatatan hasil pelayanan PONED dalam rekam medik pasien
Evaluasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil pelayanan PONED
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan PONED
Pengamatan/prosedur bila obat dan alat tidak tersedia
Pendokumentasian Hasil rujuk balik dari RS rujukan
Dokumentasi pelaksanaan pelayanan PONED
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di ruang PONED
Capaian indikator kinerja PONED

Grafik
Hasil survei kepuasan pelayanan PONED/pengaduan
Jumlah =
ada Sebagia Tidak
n ada
10 5 0
Audit Internal Akreditasi GIZI puskesmas gending
No Uraian Kegiatan Ada Sebagian
1 Input: 10 5
Pedoman Eksternal:
- PMK No. 41 ttg Pedoman Gizi Seimbang
PMK No. 028 ttg Standar Bubuk Tabur Gizi
PMK No. 23 ttg Upaya Perbaikan Gizi
SK
SK Petugs gizi
SK Pendelegasian petugas Gizi
b. SOP
7911-3 pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
79115 pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

7921 penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi
risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
7922 penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi

risko terhadap kontaminasi dan pembusukan
7931-2 asuhan gizi
c. SDM
- Jumlah petugas GIZI ( RI 2, non RI 1 )
Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan petugas Gizi
- (D3 Gizi)
-
d. Bangunan dan Ruang dapur
-
- Poli Gizi
-
-
- Ruang Tunggu Poli Gizi
-
e. Sarana dan Prasarana / Fasilitas

- Lemari Arsip
- Meja gizi
- Buku Register RI / non RI
- Kipas Angin
- Rak Family Folder/penyimpanan rekam medik
- ATK
- Lembar status Gizi
- Timbangan injak
- Timbangan bayi
- Pengukur panjang badan
- Pengukur tinggi badan
- midline
- Pita LILA
- Kursi antrian untuk pasien
- Media Informasi
- Tempat sampah di ruang gizi
- Alat peraga Gizi
- Lembar balik
- Brosur
- Buku Laporan
- daftar menu harian
- daftar kandungan gizi di setiap menu
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan di bagian gizi berdasarkan data program Puskesmas
-
Menyusun indikator kinerja gizi

Menyusun alur pelayanan dipoli gizi
Do/Pengorganisasian,
Pelaksanaan, Pencatatan
Pelaporan dan rekam
b. implementasi
Pengorganisasian
Sosialisasi layanan gizi di puskesmas
7915 Sosialisasi pembatasan diet pasien kepada pasien dan keluarganya
Pelaksnaan:
Melaksanakan kegiatan pelayanan di poli gizi dan koordinasi dengan lintas program
- terkait sesuai dengan prosedur dan ketentuan
Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai
- bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas
- Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

Pelaksanaan prosedur gizi sesuai SOP
Banner gizi seimbang
Banner status Gizi berdasar BB/TB
Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
Pelaksanaan identifikasi pasien sesuai SOP
Banner/leaflet media informasi di tempat gizi
Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat gizi
Pelaksanaan prosedur penyampaian informasi sesuai SOP
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara gizi dengan unit penunjang terkait sesuai
dengan SOP

Brosur, leaflet
Register
Rekam Medik
- Kelengkapan pengisian status gizi pada rekam medis
- Adanya edukasi gizi pada lembar rekam medis
Pemantauan pelaksanaan survey kepuasan pasien thd asuhan gizi dan tindaklanjut
Pemantauan penyampaian informasi di tempat gizi oleh petugas gizi
Pemantauan pelaksanaan prosedur gizi dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan
klinis)
Pemantauan pelaksanaan alur pelayanan pasien
Kelengkapan laporan gizi
Pemantauan distribusi makanan ke pasien rawat inap
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara gizi dan unit terkait
Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di poli gizi secara keseluruhan
-
Evaluasi kelengkapan status gizi pada rekam medik

Evaluasi laporan bulanan gizi
Evaluasi penyampaian informasi di tempat gizi oleh petugas gizi
Rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada karyawan
Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas
Output
Analisa Capaian indikator kinerja dan kunjungan poli gizi
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi petugas gizi
Grafik Status Gizi pada balita dan Ibu hamil
Grafik Kunjungan ke poli gizi
Capaian PKP ( Penilaian Kinerja Puskesmas)
Evaluasi Rujukan Gizi
Tanggal :
Saran Perbaikan:
Keterangan :
Standar :
Capaian:
Tidak ada Evaluasi hasil
Analisa Tindak lanjut tindak lanjut
0
Audit Internal Akreditasi KIA KB
1 Input:
ada Sebagian Tidak ada
a. Dasar Hukum/SK, SOP 10 5 0

SK Pelayanan KIA KB:
1 Ketentuan jam buka pelayanan KIA KB
2 Penanggung jawab KIA KB dan uraian tugas
3 Jenis Pelayanan KIA KB
Pemeriksaan ibu hamil
Pemeriksaan balita
Pelayanan persalinan dan nifas
Pelayanan KB
Pelayanan kasus ginekologi
Pemeriksaan Deteksi Dini Tumbuh kembang Anak
pelayanan MTBS
Pelayanan WUS
4 Penanganan Ibu hamil Risiko Tinggi
5 Rujukan
6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
7 Penanganan dan pembuangan limbah bahan berbahaya
8 Penetapan indikator kinerja mutu pelayanan KIA KB puskesmas
9 Pendelegasian wewenang
SOP Pelayanan KIA KB:

1 Pelayanan ANC
2 Persalinan nomal
3 Episiotomi
4 Pelayanan kesehatan ibu nifas
5 Perdarahan Ante partum
6 Perdarahan post partum
7 Penanganan gawat janin
8 penanganan gawat darurat bayi baru lahir
9 pelayanan pemeriksaan bayi dan balita.
10 Pencegahan Infeksi
11 Pencatatan dan pelaporan pelayanan KIA
12 Pengelolaan BHP medis Poli KIA
13 Pemakaian Inkubator, Infant warmer
14 pelayanan pap smear
15 Pelayanan IVA
16 Pelayanan PPIA
17 Pelayanan KB
18 Pencatatan dan pelaporan pelayanan KB
19 Pengelolaan BHP Medis poli KB
20 Pelayanan KTP (kekerasan terhadap perempuan)
21 informed consent
Pedoman Eksternal:
1 Buku standar puskesmas
2 PERMENKES No.75 tahun 2014
3 PMK NO.5 tahun 2014
b. SDM
1 Jumlah dan Jenis petugas KIA KB
2 Sertifikat pendidikan petugas KIA KB
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analiss beban kerja,
3 persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap persyaratan
(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-

c 2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)
Luas Ruangan
Kondisi ruangan
Kebersihan ruangan
d Daftar Peralatan kia dan kondisi alat /ASPAK:

1 Alat KIA KB
2 APAR
3 APD
4 Pembuangan Limbah
5 Tempat sampah Medis dan non Medis
6 Sterilisator
2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan KIA KB puskesmas yang mengatur
resiko keselamatan yang potensial di KIA KB ( bagian dari program keselamatan di
1 puskesmas)
2 Menyusun dan menyepakati indikator kinerja KIA KB

Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan, Kepanitiaan, Kerangka
1 Acuan dll
2 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan KIA KB
Kegiatan/Activity
1 Pelayanan ANC
2 Persalinan nomal
3 Episiotomi
4 Pelayanan kesehatan ibu nifas
5 Perdarahan Ante partum
6 Perdarahan post partum
7 Penanganan gawat janin
8 penanganan gawat darurat bayi baru lahir
9 pelayanan pemeriksaan bayi dan balita.
10 Pencegahan Infeksi
11 Pencatatan dan pelaporan pelayanan KIA
12 Pengelolaan BHP medis Poli KIA
13 Pemakaian Inkubator, Infant warmer
14 pelayanan pap smear
15 Pelayanan IVA
16 Pelayanan PPIA
17 Pelayanan KB
18 Pencatatan dan pelaporan pelayanan KB
19 Pengelolaan BHP Medis poli KB
20 Pelayanan KTP (kekerasan terhadap perempuan)
21 Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas KIA KB)
22 Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang kompeten dan
bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
23 Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di KIA KB
24 Orientasipetugas KIA KB untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
25 Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas KIA KB

1 Partograf
2 buku KMS
3 Kartu KB
4 Rekam medis
5 blangko rujukan
6 laporan bulanan KIA KB

1 Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan KIA KB ( oleh Kepala
2 Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja ( petugas KIA KB)
3 Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas KIA KB)
5 Pengamatan penyimpangan di KIA KB pusk
6 Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di KIA KB
7 Orientasi petugas KIA KB untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
8 Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi petugas KIA KB

9 Analisa capaian indikator kinerja KIA KB

1 Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur pemeriksaan KIA
KB (oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
2 Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
3 Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis
( petugas KIA KB)
4 Evaluasi hasil monitoring dan tindak lanjut pelayanan KIA KB
5 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan KIA KB
7 Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan
3 Output:
Capaian indikator kinerja KIA KB
Grafik
Hasil survei kepuasan pelayanan lab/pengaduan
Jumlah =
Analisa Tindak lanjut Evaluasi hasil tindak lanjut
Audit Internal Akreditasi KESLING Puskesmas gending
No Uraian Kegiatan Ada Sebagian Tidak ada

1 Input ( Dasar hukum, SDM, Bangunan, Tenaga, Alat) 10 5 0
a. Dasar Hukum/Pedoman
Permenkes RI nomor : 876/MENKES/ VIII/ 2001 Tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak
-
Kesehatan Lingkungan
- Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1428/ MENKES/ SK/ XII/ 2006 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
8154 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
b. SOP
7437 SOP Pendidikan/ Penyuluhan Pasien
8511
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
8512 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
8513 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
8514 SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
- SOP Pemeriksaan Kualitas Air
- SOP Pengolahan Limbah Medis
- SOP Pelayanan Klinik Sanitasi
- SOP Pemeriksaan TTU dan TPM
- SOP Pemicuan STBM
SOP Pengolahan IPAL ( Rawat Inap )
c KAK
d Pedoman internal
e. SDM
- Jumlah petugas Loket Pendaftaran (Min 1)
Sarjana/ DIV/ DIII/ Bidang Kesehatan Lingkungan atau Teknik Kesehatan Lingkungan
-
f Bangunan dan Ruang Klinik Sanitasi
-
g Sarana dan Prasarana / Fasilitas
- Ketersediaan Air bersih
- Ketersediaan air untuk petugas dan pengunjung 15-20 liter/ orang/ hr
- Ketersediaan air bersih sesuai syarat fisik, kimia, bakteriologis sesua dengan kepentingan
yang berlaku
- Kamar mandi dan sarana pembuangan tinja
- Memiliki kamar mandi
- Kamar mandi dan WC harus terpisah antara laki-laki, perempuan, karyawan, dan
pengunjung
- Tersedia cukup air bersih dan sabun
- Terpelihara dalam keadaan bersih dan tidak bau
- Lubang penghawaan ventilasi harus berhubungan langsung dengan udara luar
- Ada himbauan dan peringatan untuk memelihara kebersihan

- Kamar mandi dan WC tidak menjadi tempat perindukan vektor
- Tempat pembuangan tinja berfungsi dengan baik
- Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
- Tersedia septic tank yang memenuhi syarat kesehatan
- Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari sampah
- Pembuangan air limbah dengan cara diresapkan ke dalam tanah
- Sampah
- Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah non infeksius
- Setiap ruangan harus disediakan tempat sampah yang dilengkapi dengan kantong plastik
( Infeksius warna kuning, domestik dengan warna hitam )
- Benda tajam & jarum ditampung pada wanah seperti botol/ savety box
- Sampah infeksius dimusnahkan di dalam incenerator

- Sampah domestik dapat dikubur, dibakar, ataupun diangkut di TPA
- Wastafel dengan air mengalir

- Tersedia di setiap ruangan
- Berfungsi dengan baik
- dilengkapi sabun dan zat antiseptik
- Tersedia pengering tangan / Hand tissue
- Terpelihara & bersih
- Fasilitas sanitasi dan keamanan lainnya
- Water tower tertutup
- Tersedia tabung pemadam kebakaran (APAR)
- Tersedia ruang khusus untuk penyimpanan perlengkapan kebersihan
- Tersedia listrik dengan daya sesuai kebutuhan
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan kesling berdasarkan data program Puskesmas
-
Menyusun rencana kegiatan pembinaan kesling yang meliputi pengawasan dan pembinaan
SAB, pengawasan dan pembinaan JAGA, pengawasan dan pembinaan TTU/TPM, pestisida,
- pelayanan koordinasi lintas program terkait sesuai dengan prosedur/ SOP

10 5 0
b. Do/ Pelaksanaan
- Melakukan pemantauan sasaran program penyehatan lingkungan
Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan kesling sebagai bahan
- informasi dan pertanggungjawaban kepada kepala Puskesmas
Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan perilaku, serta konseling

- sesuai dengan penyakit/masalah yang ada
- Pelaksanaan Penyampaian Pendidikan/ Penyuluhan Pasien sesuai SOP
- Pelaksanaan Pemeriksaan Kualitas Air sesuai SOP
- Pelaksanaan Pengolahan Limbah Medis sesuai SOP
- Pelaksanaan Pelayanan Klinik Sanitasi sesuai SOP
- Pelaksanaan Pemeriksaan TTU dan TPM sesuai SOP
- Pelaksanaan Pemicuan STBM sesuai SOP
- Formulir kunjungan lapangan
- Media penyuluhan
Membuat kesepakatan dengan penderita atau keluarga tentang jadwal kunjungan lapangan
-
Kelengkapan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan kesling
-
Bukti pelaksanaan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan perilaku, serta

-
konseling
- Pemantauan sasaran program penyehatan lingkungan
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
-
- Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesling secara keseluruhan
- Menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang berkaitan dengan kejadian
penyalit yang diderita
3 Output
- Data hasil pemeriksaan kualitas air
- Data KK yang memiliki jamban
- Hasil cakupan program TPM
- Daftar pencapaian target pemeriksaan dan pengawasan terhadap pemeliharaan sanitasi TTU
- Daftar pencapaian target kegiatan

- Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan
Tanggal :
Saran Perbaikan:
Keterangan :
Standar :
Capaian:
ding
Analisa Tindak lanjut Evaluasi hasil tindak

lanjut
Audit Internal Akreditasi IMUNISASI
1 Input:
ada
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External : 10

SK Pelayanan IMUNISASI:
SK Petugas imunisasi dan uraian tugasnya
SK Pendelegasian wewenang bila petugas tidak sesuai dengan kewenangan
SK jenis pelayanan imunisasi yang bisa dilakukan di puskesmas
SK Jadual pelayanan imunisasi
SK Pengadaan vaksin
SK tentang inform consent dan inform for consent
SK penanganan pasien KIPI
SK pencatatan pelaporan pasien KIPi
SOP Pelayanan IMUNISASI :

SOP Imunisasi Polio
SOP imunisasi hepatitis
SOP imunisasi DPT
SOP imunisasi BCG
SOP imunisasi dpt hb combo
SOP imunisasi penta valen
SOP imunisasi campak
SOP imunisasi Td
SOP imunisasi TT
SOP PEMELIHARAAN VAKSIN PADA LEMARI DINGIN
SOP PENANGANAN VAKSIN
SOP PENCATATAN DAN LAPORAN IMUNISASI
SOP TATA LAKSANA MEMBAWA VAKSIN KE LAPANGAN
SOP PENGAMANAN SPUIT BEKAS IMUNISASI
SOP UJI KOCOK
SOP Imunisasi Haji
Pedoman Eksternal:
PMK no 42 tentang penyelenggaraan imunisasi
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas imunisasi
Sertifikat pelatihan imunisasi
Bukti pelatihan petugas
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analisa beban kerja,
persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap persyaratan
Bangunan dan ruang serta limbah, kondisi:

c luas ruangan 12m2
kebersihan ruangan
suhu ruangan
d Daftar Peral Kit Imunisasi :
1. Pinset
2. Boks pendingin, tahan dingin 7 hari
3. Termos khusus, tahan dingin 12 jam
4. Termos vaksin, tahan dingin 3 hari
5. Vaksin carier
6. Lemari es biasa ( alat pembuat cool pack)
7. Cool pack
8. Lemari es penyimpan vaksin standar WHO /UNICEF atau lemari es minyak tanah
(tipe absorbsi) untuk daerah terpencil/kepulauan
9. Termometer pada lemari es
10. Freeze tag (alat pemantau suhu beku di lemari es)
11. Termometer Muller (untuk pemantauan suhu dalam kulkas)
Peralatan Surveillans :
1. Komputer
2. Printer
Mebelair :
1. Meja kerja biro
2. Kursi kerja
3. Kursi hadap
Penunjang :
1. Tas lapangan
2. Tempat sampah basah
3. Tempat sampah kering,bertutup
Bahan habis pakai
1. ADS (Auto Distruct Syringe) 0.05 ml, 0.5 ml, 5.0 m
2. Kapas
3. DPT-HB Combo
4. HB uniject
5. Polio
6. BCG
7. Pelarut BCG
8. Campak
9. Pelarut campak
10. DT
1. Td
2. TT (Tetanus Toxoid)
3. Safety box volume 5 liter
PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaanmembuat jadual pengambilan vaksin
2 membuat jadual imunisasi
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja imunisasi

membentuk tim pelaksana imunisasi
workshop tentang cara melaksanakan imunisasi yang benar dan sosialisasi vaksin baru,
dan tatalaksana pembawaan vaksin ke lapangan
Kegiatan/Actmelaksanakan kegiatan imunisasi sesuai dengan SOP

pengecekan suhu ruangan dan suhu di dalam lemari es
pengadaan dan pendistribusian vaksin
melaksanakan kegiatan imunisasi sesuai dengan jadual yang ditentukan
1) Buku Stok Vaksin.
2) Buku Grafik Suhu.
3) Register Kohort Ibu dan bayi
4) Laporan Uniject Rusak.
5) Form Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi.
6) Hasil Pendataan Sasaran Bayi per Desa.
7) Jadwal Pengambilan Vaksin.
8) Jadwal Pertemuan Rutin Program Imunisasi.
9) Data Sasaran.

memantau pelaksanakan kegiatan imunisasi apakah sesuai dengan SOP
memantau pengecekan suhu ruangan dan suhu di dalam lemari es
memantau pengadaan dan pendistribusian vaksin
memantau pelaksanakan kegiatan imunisasi apakah sesuai dengan jadual yang
ditentukan
d.
hasil pemantaun pelaksanakan kegiatan imunisasi apakah sesuai dengan SOP
hasil pemantauan pengecekan suhu ruangan dan suhu di dalam lemari es
hasil pemantauan pengadaan dan pendistribusian vaksin
hasil pemantauan pelaksanakan kegiatan imunisasi apakah sesuai dengan jadual yang
ditentukan
output Capaian indikator kinerja imunisasi
1) Grafik Pencapaian Bias Campak Anak Sekolah SD/MI.
2) Grafik Pencapaian HB O(0-7) Hari.
3) Grafik Pencapaian Polio 1,2,3,4.
4) Grafik Pencapaian BCG.
5) Grafik Pencapaian DPT/HB 1,2.3.
6) Grafik Drop Out DPT/HB (1) Campak.
7) Grafik Pencapaian Campak.
8) Grafik Pencapaian Hasil Imunisasi Bayi.
9) Grafik Pencapaian Hasil Imunisasi Dasar Lengkap.
10) Grafik Pencapaian BIAS DT/Td Anak Sekolah SD/MI Kelas1
Hasil survei kepuasan pelayanan imunisasi/pengaduan

Sebagian Tidak
ada
Evaluasi hasil
tindak lanjut
5 0
AUDIT INTERNAL MUTU YANIS GENDING
ada Sebagian
1 Input 10 5
SK Penanggung Jawab tenaga klinis yang melaksanakan asuhan pasien
SK tentang penetapan indikator mutu yanis
SK penanganan KTD, KTC, KPC , KNC dan risiko dalam pelayanan klinis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja yang disusun bersama Kepala Pusk, penanggung
jawab manajemen mutu dan penanggung jawab upaya Pusk
Perencanaan program mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien
2 Proses
Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,analisa, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan dan menindaklanjuti
Identifikasi potensi terjadinya resiko
Pelaporan KTD, KNC, KPC,
Monitoring indikator mutu yanis
Pengumpulan data, analisis dan pelaporan cpaian indikator mutu setiap bulan
Hasil Penilaian kinerja per bulan
Rekap hasil /capaian kinerja
Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutudan capaian kinerja
- Sosialisasi indikator mutu dan tim mutu beserta tupoksi

Penyusunan instrumen audit internal
Audit internal
Laporan audit internal
Rapat Tinjauan Manajemen
Tindak lanjut dan evaluasi hasil rekomendasi/hasil pertemuan tinjauan manajemen
3 Output
Rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, ditindaklanjuti dan dievaluasi
Tanggal :
Saran Perbaikan:
Keterangan :
Standar :
Capaian:
G
Tidak Evaluasi hasil

ada Analisa Tindak lanjut
tindak lanjut
0
JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS GENDING
TAHUN:
NO UNIT YANG DIAUDIT JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI
NG NO DOK
STATUS REVISI
TGL BERLAKU
HALAMAN
AGUSTUS SEPT OKT NOV DES

AUDIT INTERNAL MUTU ADMIN PUSKESMAS GENDING
ada Sebagian
1 Input 10 5
SK Penanggung Jawab, manajemen mutu
SK tentang penetapan indikator mutu yanis/admin/UKM
Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja yang disusun bersama Kepala Pusk, penanggung
jawab manajemen mutu dan penanggung jawab upaya Pusk
2 Proses
- Sosialisasi indikator mutu dan tim mutu beserta tupoksi
Penyusunan instrumen audit internal
Audit internal
Laporan audit internal
Rapat Tinjauan Manajemen
Tindak lanjut dan evaluasi hasil rekomendasi/hasil pertemuan tinjauan manajemen
- Hasil Penilaian kinerja per bulan

Rekap hasil /capaian kinerja
Evaluasi hasil capaian kinerja
3 Output
Perubahan kebijakan mutu>>>kalau perlu
Perubahan proses penyelenggaraan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan?
Rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, ditindaklanjuti dan dievaluasi
Tanggal :
Saran Perbaikan:
Keterangan :
Standar :
Capaian:
NDING
Tidak ada
Analisa Tindak lanjut Evaluasi hasil
tindak lanjut
0

Audit Internal Smua

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Audit Internal Smua

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Audit Internal Akreditasi Laboratorium Puskesmas..

a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External :

Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab dan waktu penyampaian

Waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat

8151 Jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia

SOP Pelayanan Laboratorium:

8127 Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

8132 Pemantauan waktu, penyampaian hasil pemeriksaan lab utk pasien

8171 Pengendalian mutu lab

PERMENKES NO 43 tentang penyelenggaraan laboratorium klinik yang

Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analisis

d Daftar Peralatan Laboratorium dan kondisi alat /ASPAK:

b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

8123 Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab sesuai SOP

8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien

Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan

Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:

c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

8124 Pemantauan Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab ( oleh

8128 Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan

Pengamatan ketersediaan reagen

Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan

Analisa capaian indikator kinerja laboratorium

d. ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi

81211 Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur pengelolaan

Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan

Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI

ada Sebagia Tidak

Undang-Undang Republik Indonesia No. 36Tahun 2009 Tentang Kesehatan

Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

SK tentang jam buka loket pendaftaran

SK Penyampaian hak dan kewajiban pasien pada pasien dan petugas

7141 Alur Pelayanan Pasien 10

d. Bangunan dan Ruang serta Rak Penyimpanan Family Folder

b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam implementasi

- Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi

Pemantauan pelaksanaan alur pelayanan pasien

penyampaian hak dan kewajiban pasien dan petugas

Evaluasi kelengkapan identifikasi pada rekam medik

7138 Rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada karyawan

Tidak ada Evaluasi

a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External :

7.3.1.3 pendelegasian wewenang

(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur

d Daftar Peralatan Laboratorium dan kondisi alat /ASPAK:

b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan poli umum

Pelaksanaan prosedur pemeriksaan klinis di poli umum sesuai SOP

Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:

c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Pemantauan Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD sesuai SPO

Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai SPO

Hasil Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai SPO

b. SOP Persiapaan pelayanan pasien di poli gigi

d Bangunan dan ruang poli gigi

e Peralatan/ASPAK dan kondisi alat

b. do/ Pengorganisasisan,Pelaksanaan, Pencatatan pelaporan dan rekam implementasi

Membuat pencatatan lengkap di rekam medis

Pencatatan,pelaporan dan rekam implementasi

c. Check / Pe Kelengkapan pengisian buku register

- Hasil pemantauan penggunaan APD

pemantauan pelaksanaan rujukan pasien emergensi gigi

Tidak ada Evaluasi hasil