FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG KENDARI
Tgl Diajukan :
Bulan Pelayanan : Februari 2018

Nama Pengaju : Puskesmas Langgikima

Alamat : Kel.Langgikima Kec.Langgikima Kab. Konawe Utara
Telepon :

Diajukan (Diisi PPK) Disetujui Diisi Oleh BPJS - Kesehatan

No Kode Akun Jenis Biaya
Kasus Hari Rawat Jumlah Biaya Kasus Hari Rawat Jumlah Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pelayanan ANC 2 - 400.000
2 Tindakan Persalinan 2 - 1.400.000
3 Pelayanan Nifas 2 - 150.000
4 Pelayanan KB 2 - 30.000
Jumlah : 1.980.000

Kendari,……………………………….

Mengetahui
Kepala Puskesmas Langgkima Ka. Klok Konawe Utara

ANNY ANGELA,S.KOM Sulkifli

NIP. 197710282007012029 Ass Manag
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG KENDARI
Tgl Diajukan :
Bulan Pelayanan : November 2016

Nama Pengaju : Puskesmas Langgikima

Alamat : Kel.Langgikima Kec.Langgikima Kab. Konawe Utara
Telepon :

Diajukan (Diisi PPK) Disetujui Diisi Oleh BPJS - Kesehatan

No Kode Akun Jenis Biaya
Kasus Hari Rawat Jumlah Biaya Kasus Hari Rawat Jumlah Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pelayanan ANC 2 - 400,000
2 Tindakan Persalinan 6 - 3.600.000
3 Pelayanan Nifas 6 - 150.000
4 Pelayanan KB 6 - 90.000
Jumlah : 4.240.000

Kendari,……………………………….
Mengetahui
Kepala Puskesmas Ka. Klok Konawe Utara

Sulkifli
Ass Manager
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG KENDARI
Tgl Diajukan :
Bulan Pelayanan : Desember 2016

Nama Pengaju : Puskesmas Langgikima

Alamat : Kel.Langgikima Kec.Langgikima Kab. Konawe Utara
Telepon :

Diajukan (Diisi PPK) Disetujui Diisi Oleh BPJS - Kesehatan

No Kode Akun Jenis Biaya
Kasus Hari Rawat Jumlah Biaya Kasus Hari Rawat Jumlah Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pelayanan ANC 0 - 0
2 Tindakan Persalinan 2 - 1.400.000
3 Pelayanan Nifas 2 - 150.000
4 Pelayanan KB 1 - 15.000
Jumlah : 1.565.000

Kendari,……………………………….

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oheo Ka. Klok Konawe Utara

Lius Anrifal Pagala, SKM Sulkifli

NIP. 19821228 200804 1 005 Ass Manager
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LANGGIKIMA
KABUPATEN/KOTA : KONAWE UTARA BULAN : OKTOBER
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA TAHUN : 2016

Jenis Persalinan Jenis Peserta

N Alamat Dan Tanggal Besar Tarif
Nama Peserta Nomor Identitas GPA Tanpa
o Nomor Handphone Pelayanan Paket Penyulit Jamkesmas BPJS KIS
Penyulit
1 Ny NURWAHIDA 0000955105558 TODOLOIYO 18/10/2016 600,000 VI, V, 0 - √ - - √

2 Ny. JUWARNI 00019376005548 OHE0 TRANS 26/10/2016 600,000 III, II, 0 - √ - - √

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oheo Pembuat Laporan

Lius Anrifal Pagala, SKM Herawati, Amd,Keb

NIP. 19821228 200804 1 005 NIP: 19890620 201705 2 007
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LANGGIKIMA
KABUPATEN/KOTA : KONAWE UTARA BULAN : DESEMBER
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA TAHUN : 2016

Jenis Persalinan Jenis Peserta

N Alamat Dan Tanggal Besar Tarif
Nama Peserta Nomor Identitas GPA Tanpa
o Nomor Handphone Pelayanan Paket Penyulit Jamkesmas BPJS KIS
Penyulit
1 Ny ROSNA 0000937565224 TODOLOIYO 19/12/2016 600,000 IV,III, 0 - √ - - √

2 Ny. RAHMATIA 0001937565628 TODOLOIYO 23/12/2016 600,000 III, II, 0 - √ - - √

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oheo Pembuat Laporan

Lius Anrifal Pagala, SKM wayan sudianti,am.keb

NIP. 19821228 200804 1 005 NIP: 19890620 201705 2 007
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LANGGIKIMA
KABUPATEN/KOTA : KONAWE UTARA BULAN : NOVEMBER
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA TAHUN : 2016

Jenis Persalinan Jenis Peserta

N Alamat Dan Tanggal Besar Tarif
Nama Peserta Nomor Identitas GPA Tanpa
o Nomor Handphone Pelayanan Paket Penyulit Jamkesmas BPJS KIS
Penyulit
1 Ny RATNA OHEO TRANS - √ - - √
0001937602888 15/11/2016 600,000 III,II,0

TODOLOIYO - √ - - √
2 Ny. ASTIN 0001937565628 17/11/2016 600,000 IV,I II, 0
- √ - - √
3 NY. RINI 0001937602225 OHEO TRANS 19/11/2016 600,000 I, 0 , 0
- √ - - √
4 Ny. NERTIN 0001954641013 TODOLOIYO 20/11/2016 600,000 V, III, 0
- √ - - √
5 Ny. NYOMAN .R 0001937601628 OHEO TRANS 25/11/2016 600,000 II, I, 0
- √ - - √
6 Ny. YANTI 0001937565966 TODOLOIYO 27/11/2016 600,000 II, I, 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oheo Pembuat Laporan

Lius Anrifal Pagala, SKM Herawati, Amd,Keb

NIP. 19821228 200804 1 005 NIP: 19890620 201705 2 007