KAMUS PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS

RUMAH SAKIT

Disusun Oleh :

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Umum Ratih
 INDIKATOR AREA KLINIS

IAK 1 :Assesment Pasien

Judul :Assesment Medis Pasien Obgyn Sebelum Operasi

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 5 EP 5 Klinik 1 : AssesmenPasien
JUDUL INDIKATOR Assesmen Medis Pasien Obgyn sebelum Operasi

DEFINISI Penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan

OPERASIONAL Obgyn (DPJP) sebelum dilakukannya tindakan operasi untuk
memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi
pasien.
TUJUAN - Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan assesmen
sebelum operasi
- Untuk menilai kembali diagnosis yang ditegakkan sudah tepat dan
efektif
- Mengetahui tentang riwayat alergi pengobatan sebelumnya
DIMENSI MUTU Keselamatan , Kesinambungan dan Ketepatan waktu
DASAR PEMIKIRAN Kelengkapan assesmen pasien meliputi pengkajian,analisa
data,perumusan diagnosa medis, implementasi dan evaluasi dalam
mendukung ketepatan pelayanan Obgyn dan membantumempercepat
pengobatan pasien
NUMERATOR Jumlah pasien obgyn yang dilakukan assesmen sebelum operasi
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien obgyn yang dilakukan operasi
FORMULA Numerator x 100% = %
PENGUKURAN Denominator
METODOLOGI Wawancara dan Studi dokumen
PENGUMPULAN
DATA
Unit rawat jalan, unit gawat darurat dan VK
CAKUPAN DATA
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 Bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Run charts
ANALISA DATA
SUMBER DATA Rekam Medis
PENANGGUNG Kepala Unit
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal dan eksternal
IAK 2 : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboraturium
Judul :Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤140 menit

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 5 EP 5. Klinik 2 : Layanan laboratorium
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah

OPERASIONAL pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang
dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai
dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di ruangan
rawat inap. Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien
yang diperiksakan laboratorium.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
DIMENSI MUTU Efektivitas
DASAR PEMIKIRAN hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan
gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa
yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama
untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.
NUMERATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi klinik
denganwaktu tunggu hasil ≤140 menit dalam satu bulan yang menjadi
sample.
DENOMINATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi klinik
dalam bulan yang sama
Jumlah kumulatif waktu pemeriksaan laboratorium patologi klinik
FORMULA dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit yang menjadi sample : Jumlah
PENGUKURAN waktu kumulatif seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik
dalam satu bulan yang diambil menjadi sample X 100%
METODOLOGI Wawancara dan Studi dokumen
PENGUMPULAN
DATA
Unit Laboratorium Patologi Klinik
CAKUPAN DATA
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 Bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Run charts
ANALISA DATA
SUMBER DATA Rekam Medis
PENANGGUNG Kepala Unit
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal dan eksternal
IAK 3: Layanan Radiologi Dan Pencitraan Diagnostik
Judul: Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Thorax Foto ≤180 Menit

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 3. Klinik 3 : Pelayanan Radiologi
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≤180 menit

DEFINISI Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto adalah hasil dari
OPERASIONAL pasiendilakukan thorax foto sampai selesai dan ada hasil yang sudah
dibacakan
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
DIMENSI MUTU Efisiensi
DASAR PEMIKIRAN Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa
yangtentunya harus dilakukan dengan efektif.
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto dengan
waktu ≤180 menit yang menjadi sample
DENOMINATOR Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien yang dilakukan thorax foto
selama 1bulan yang menjadi sample
Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto dengan
FORMULA waktu ≤180 menit yang menjadi sample: Jumlah kumulatif waktu
PENGUKURAN seluruh pasienyang dilakukan thorax foto selama 1 bulan yang
menjadi sample
METODOLOGI Wawancara dan Studi dokumen
PENGUMPULAN
DATA
Register Radiologi
CAKUPAN DATA
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 Bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Run charts
ANALISA DATA
SUMBER DATA Rekam Medis
PENANGGUNG Kepala Unit
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal dan eksternal
IAK 4a: Prosedur Pembedahan
Judul: Waktu Tunggu OperasiElektif

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 5.5. Klinik 4.1: Prosedur Bedah
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu operasi elektif

DEFINISI Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
OPERASIONAL memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
mulaidilaksanakan
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
DIMENSI MUTU Ketepatan waktu
DASAR PEMIKIRAN Ketepatan dan kecepatan penanganan mengindikasikan keefektifan
danefisiensi waktu tunggu operasi elektif.
NUMERATOR Jumlah orang operasi yang terencana dari seluruh pasien yang
dioperasi dengan ≤ 2 hari / ≤ 48 Jam dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Jumlah kumulatif waktu operasi yang terencana dari pasien yang
FORMULA
dioperasidengan waktu ≤ 2 Hari / ≤ 48 Jam dalam satu bulan : jumlah
PENGUKURAN
pasien yangdioperasi dalam satu bulan
METODOLOGI Wawancara dan Studi dokumen
PENGUMPULAN
DATA
Kamar operasi
CAKUPAN DATA
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 Bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Run charts
ANALISA DATA
SUMBER DATA Rekam Medis
PENANGGUNG Kepala Unit
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal dan eksternal
IAK 4b: Prosedur Pembedahan
Judul: Pertolongan persalinan melalui Sectio CESARIA

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 5.5. Klinik 4.1: Prosedur Bedah
JUDUL INDIKATOR Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

DEFINISI Seksio caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan

OPERASIONAL abdominal baik elektif maupun emergensi.
TUJUAN Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi
dan efisien.
DIMENSI MUTU Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
DASAR PEMIKIRAN Pertolongan persalinan dengan sectio caesaria harus sesuai dengan
indikasi klinis
NUMERATOR Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
FORMULA Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan/ Jumlah
PENGUKURAN seluruh persalinan dalam 1 bulan X 100%
METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA
Poli Kebidanan, Unit Bedah Sentral, Unit VK
CAKUPAN DATA
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 Bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Run Chart
ANALISA DATA
SUMBER DATA - Register Kebidanan
- Rekam Medis
PENANGGUNG Kepala VK
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal
IAK 5 : Prosedur penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Judul : Pemberian MgSO4 padapasien Preeklamsi berat (PEB)

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 5 EP Klinik 5 : Prosedur penggunaan antibiotika dan obat
lainnya
JUDUL INDIKATOR Pemberian MgSO4 pada pasien PEB
DEFINISI - Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai
OPERASIONAL proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia
kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan
- Pemberian MgSO4 dilakukan saat pasien didiagnosis terjadi
PEB untuk menghindari resiko kejang pada ibu dan bayi
TUJUAN Mengukur kepatuhan pemberian MgSO4
DIMENSI MUTU Keamanan dan Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN Mengurangi dampak lebih buruk pada ibu dan bayi dari serangan kejang
eklampsia
NUMERATOR Jumlah pemberian MgSO4 pada pasien PEB
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien PEB
Numeratorx 100% = %
FORMULA
Denominator
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Unit IGD dan Unit VK
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 1 bulan
DATA
METODOLOGI ANALISA Diagram
DATA
SUMBER DATA Rekam Medis
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit
DATA
PUBLIKASI DATA Internal / eksternal
IAK 6: FARMASI
Judul: Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 5 EP 2. Klinik 6 farmasi
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
DEFINISI Kesalahan pemberian obat meliputi :
OPERASIONAL 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
DIMENSI MUTU Keamanan dan Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN meminimalkan kesalahan pemberian yang terjadi pada pasien
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien Unit farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien Unit farmasi yang disurvey
Numeratorx 100% = %
FORMULA Denominator
METODOLOGI Concurrent
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Unit Farmasi, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 bulan
DATA
METODOLOGI ANALISA Diagram Batang
DATA
SUMBER DATA Unit Farmasi
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi
DATA
PUBLIKASI DATA Internal / eksternal
IAK 7: PROSEDUR PEMBEDAHAN
Judul: Tidak adanya Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi
dan salah penempatan endotracheal tube

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 5 EP 5. Klinik 7 Prosedur Pembedahan
JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi
anantesi dan salah penempatan endotracheal tube
DEFINISI Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan
OPERASIONAL sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over
dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube
TUJUAN Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan
monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung
DIMENSI MUTU Keselamatan, efektivitas
DASAR PEMIKIRAN Mendapatkan data efek samping anastesi secara rinci
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Numeratorx 100% = %
FORMULA Denominator
METODOLOGI Restropetik
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA IBS
FREKUENSI 1 bulan dan sentinel event
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 1 bulan dan sentinel event
DATA
METODOLOGI ANALISA Diagram
DATA
SUMBER DATA Rekam Medis
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rawat Inap Intensif dan Pembedahan / komite
DATA medis
PUBLIKASI DATA Internal / eksternal
IAK 8: TRANFUSI DARAH
Judul: Pemenuhan Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 5 EP 5. Klinik 8 Tranfusi Darah
JUDUL INDIKATOR Pemenuhan Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
DEFINISI Cukup jelas
OPERASIONAL
TUJUAN Mengukur pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
tranfusi
DIMENSI MUTU Efektivitas
DASAR PEMIKIRAN Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan darah.
NUMERATOR Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Numeratorx 100% = %
FORMULA Denominator
METODOLOGI Concurrent
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Unit laboratorium, bank darah
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 bulan
DATA
METODOLOGI ANALISA Diagram
DATA
SUMBER DATA Survei
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium
DATA
PUBLIKASI DATA Internal / eksternal
IAK 9: KETERSEDIAAN ISI DAN PENGGUNAAAN RM PASIEN
Judul: Kelengkapan Informed Consent persalinan dengan vacum ekstraksi
Setelah mendapatkan informasi yang jelas

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 5 EP 2 Klinik 9. Ketersediaan, Isi dan penggnaan RM
pasien
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Informed Consent persalinan dengan vacum
ekstraksi Setelah mendapatkan informasi yang jelas
DEFINISI Kelengkapan Informed Concent adalah persetujuan yang
OPERASIONAL diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan
mengena indakan medic ayng akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf professional pemberi
asuhan kepada pasien dalam kelengkapan pengisian informed
dalam catatan medis
DIMENSI MUTU Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN Memberi pengetahuan tentang tindakan yang akan dilakukan
pada pasien
NUMERATOR pasien vacum ekstraksi yang mendapatkan Informed Concent
dengan lengkap setelah mendapatkan informasi yang jelas
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien vacum ekstraksi dalam 1 bulan
Numeratorx 100% = %
FORMULA Denominator
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Unit IBS
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 bulan
DATA
METODOLOGI ANALISA Diagram batang
DATA
SUMBER DATA Rekam Medis
PENANGGUNG JAWAB Kepala UnitRawat Inap Intensif dan Pembedahan
DATA
PUBLIKASI DATA Internal / eksternal
IAK10 : PPI, Surveilans dan Pelaporan
Judul : Anggota Tim PPI yang sudah terlatih

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 5 EP 5. KLINIK 10 PPI, Surveilans dan Pelaporan
JUDUL INDIKATOR Anggota Tim PPI yang sudah terlatih

DEFINISI Tim PPI adalah tim pencegahan dan pengendalian infeksi yang telah
OPERASIONAL mengikuti pendidikan dan pelatihan PPI dasar dan lanjut
TUJUAN Tersedianya anggota TIM PPI yang kompeten untuk melaksanakan
tugas-tugas tim PPI
DIMENSI MUTU Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN Dengan diadakannya pelatihan PPI seluruh anggota PPI akan
mendapatkan ilmu yang terbaru dan terupdate
NUMERATOR Jumlah anggota tim PPI yang telahmengikuti pelatihan PPI dasar
DENOMINATOR Jumlah seluruh anggota tim PPI
Jumlah anggota PPI yang telah terlatih minimal 75% dari total anggota
PPI dengan rumus
FORMULA anggota PPI yang telah mengikuti pelatihan PPI dasar dan lanjut
PENGUKURAN 𝑥 100%
Jumlah seluruh anggota PPI
=
METODOLOGI Retrospektif, Concurent
PENGUMPULAN
DATA
Anggota PPI
CAKUPAN DATA
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Tiap 3 bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Menggunakan Run Chart
ANALISA DATA
SUMBER DATA Kepegawaian
PENANGGUNG Ketua tim PPI
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN

IAM 1:Ketersediaan Obat

Judul: Ketersediaan MgSO4 di Rumah Sakit

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 5 EP 5. Manajemen 1 : Ketersediaan Obat
JUDUL INDIKATOR Ketersediaan MgSO4 di Rumah Sakit

DEFINISI Cukup jelas

OPERASIONAL
TUJUAN Tersedianya obat MgSO4 yang merupakan salah satu terapi utama
pada pasien dengan PEB
DIMENSI MUTU Kelayakan, efisiensi
DASAR PEMIKIRAN Obat MgSO4 merupakan obat yang sangat diperlukan oleh Rumah
Sakit. Karena mengingat setiap rumah pasti memiliki pasien dengan
PEB
NUMERATOR Ketersediaan MgSO4 di RS dalam 1 Bulan
DENOMINATOR Jumlah hari dalam 1 bulan
FORMULA Ketersediaan MgSO4 di RS dalam 1 Bulan : Jumlah hari alam 1 bulan
PENGUKURAN X 100%
METODOLOGI Retrospektif, Concurent
PENGUMPULAN
DATA
Unit Farmasi
CAKUPAN DATA
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Tiap 3 bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Menggunakan Run Charts
ANALISA DATA
SUMBER DATA Unit Pelayanan
PENANGGUNG Unit pelayanan masing-masing
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal
IAM 2: Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
Judul: Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien 2x24jam

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 5 EP 5 Manajemen 2 : pelaporan aktivitas yang diwajibkan
oleh peraturan perundang-undangan
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien 2x24jam

DEFINISI Terlambatnya pengiriman/ penyerahan laporan catatan medic <24jam

OPERASIONAL setelah selesai pelayanan rawat inap sebagai perwujudan kewajiban
rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja pelayanan.
TUJUAN Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam melaporkan
melengkapi catatan medic di rumah sakit
DIMENSI MUTU Ketepatan waktu
DASAR PEMIKIRAN Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam melaporkan
melengkapi catatan medic di rumah sakit
NUMERATOR Jumlah penyerahan laporan catatan medic <24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap
DENOMINATOR Jumlah seluruh laporan catatan medic <24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap
Jumlah penyerahan laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai
FORMULA pelayanan rawat inap yang dilaporkanX100%
PENGUKURAN jumlah seluruh laporan catatan medic <24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap
METODOLOGI Retrospektif, Concurent
PENGUMPULAN
DATA
Semua Unit
CAKUPAN DATA
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Tiap 3 bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Menggunakan Run Charts
ANALISA DATA
SUMBER DATA Catatan data
PENANGGUNG Kepala unit
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal / Eksternal
IAM 3 : Manajemen Risiko
Judul : Dilakukan FMEA Setahun Sekali

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 5 EP 5. MANAJEMEN 3 Manajemen Risiko
JUDUL INDIKATOR Dilakukan FMEA setahun sekali

DEFINISI Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) merupakan metode

OPERASIONAL perbaikan kinerja dengan mengidentifikasikan dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi
TUJUAN Mendapatkan redesain dari proses yang beresiko tinggi yang telah
dipilih oleh tim FMEA
DIMENSI MUTU Kelayakan, Ketersediaan
DASAR PEMIKIRAN Sebagai upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien khususnya
dalam upaya Manajemen Resiko
NUMERATOR Dilakukan FMEA
DENOMINATOR -
FORMULA -
PENGUKURAN
METODOLOGI Retrospektif, Concurent
PENGUMPULAN
DATA
Semua Unit
CAKUPAN DATA
FREKUENSI Setahun sekali
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Setahun sekali
ANALISA DATA
METODOLOGI -
ANALISA DATA
SUMBER DATA Catatan data
PENANGGUNG Kepala Komite PMKP
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal
IAM 7a :Demografi pasien dan diagnosa klinis
Judul :Laporan 10 besar penyakitpoli rawat jalan

INDIKATOR PMKP MANAJEMEN

STANDAR PMKP 5 EP 5. MANAJEMEN 7 Demografi pasien dan diagnosa klinis
JUDUL INDIKATOR Laporan 10 besar penyakit rawat jalan

DEFINISI Data yang didapat dari pengukuran jumlah penyakit pasien dari yang
OPERASIONAL terbanyak sampai yang terendah di poli rawat jalan dalam satu tahun.
TUJUAN Untuk mengetahui distribusi 10 besar penyakit pelayanan rawat jalan
DIMENSI MUTU Manfaat
DASAR PEMIKIRAN Mengetahui 10 besar penyakit di poli rawat jalan sangatlah
penting,karena untuk mengetahui data demografi pasien.
NUMERATOR Adanya Data 10 besar penyakit
DENOMINATOR -
FORMULA -
PENGUKURAN
METODOLOGI Retrospektif, Concurent
PENGUMPULAN
DATA
Rekam medic
CAKUPAN DATA
FREKUENSI setahun sekali.
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Setahun sekali
ANALISA DATA
METODOLOGI Diagram Pie.
ANALISA DATA
SUMBER DATA Rekam Medik
PENANGGUNG KetuaPoli rawat jalan
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal/eksternal
IAM 7b : Demografi pasien dan diagnosa klinis
Judul : Laporan 10 besar penyakit di unitrawat inap

INDIKATOR PMKP MANAJEMEN

STANDAR PMKP 5 EP 5. MANAJEMEN 7 Demografi pasien dan diagnosa klinis
JUDUL INDIKATOR Laporan 10 besar penyakit

DEFINISI Data yang didapat dari pengukuran jumlah penyakit pasien dari yang
OPERASIONAL terbanyak sampai yang terendah di unit rawat inap dalam satu tahun
TUJUAN Untuk mengetahui distribusi 10 besar penyakit pelayanan rawat inap
DIMENSI MUTU Manfaat
DASAR PEMIKIRAN Mengetahui 10 besar penyakit di poli rawat inap sangatlah
penting,karena untuk mengetahui data demografi pasien.
NUMERATOR Adanya Data 10 besar penyakit
DENOMINATOR -
FORMULA -
PENGUKURAN
METODOLOGI Retrospektif, Concurent
PENGUMPULAN
DATA
Rekam medik
CAKUPAN DATA
FREKUENSI setahun sekali
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Setahun sekali
ANALISA DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram pie
ANALISA DATA
SUMBER DATA Rekam Medik
PENANGGUNG Kepala Bidang pelayanan
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal/eksternal
IAM 8 : manajemen keuangan
Judul : cost recovery rate

INDIKATOR PMKP MANAJEMEN

STANDAR PMKP 5 EP 5. MANAJEMEN 8 : manajemen keuangan
JUDUL INDIKATOR Cose recovery rate

DEFINISI Jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi

OPERASIONAL dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu
tertentu.
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit, mengukur
efisiensi biaya rumah sakit.
DIMENSI MUTU Manfaat
DASAR PEMIKIRAN Laporan keuangan diperlukan untuk menerjemahkan informasi pada
laporan keuangan.
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
FORMULA Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulanX100%
PENGUKURAN jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
METODOLOGI Retrospektif, Concurent
PENGUMPULAN
DATA
Catatan data keuangan
CAKUPAN DATA
FREKUENSI 1 tahun
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 1 tahun
ANALISA DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram batang
ANALISA DATA
SUMBER DATA Catatan data keuangan
PENANGGUNG Staf bagian keuangan
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal/eksternal
IAM 9 : Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf
Judul :Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 5 EP 3Manajemen 9. Pencegahan dan pengendalian
dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
DEFINISI Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yangsesuai
OPERASIONAL dengan indikasi
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN Pentingnya dalam penggunaan APD yang sesuai indikasi dapat
menjaga keselamatan pasien keluarga pasien dan staf.
NUMERATOR Jumlah kepatuhan penggunaan alat Pelindung Diri Sesuai
Indikasi
DENOMINATOR Jumlah keseluruhan penggunaan alat pelindung diri
Jumlah kepatuhan penggunaan alat Pelindung Diri Sesuai
FORMULA
Indikasi : Jumlah keseluruhan penggunaan alat pelindung diri X
PENGUKURAN
100%
METODOLOGI Retrospektif, Concurent
PENGUMPULAN
DATA
Survey kepatuhan APD
CAKUPAN DATA
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram batang.
ANALISA DATA
SUMBER DATA Survey kepatuhan APD
PENANGGUNG Komite PPI
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal/eksternal
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

IASKP1 : Ketepatan Identifikasi Pasien

Judul : Kelengkapan Tiga Identitas Pasien dalam gelang Identifikasi Pasien

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 5 EP 2 SKP1.Ketepatan Identifikasi Pasien
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Tiga Identitas Pasien dalam gelang Identifikasi Pasien

DEFINISI Kelengkapan tiga identitas pasien dalam gelang identifikasi pasien

OPERASIONAL meliputi :
- Nama Lengkap Pasien
- Tanggal Lahir Pasien
- Nomor Rekam Medik Pasien
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN Pentingnya pemasangan gelang pasien merupakan salah satu upaya
dalam menjaga keselamatan pasien
NUMERATOR Jumlah pasien yang terpasang gelang identifikasi pasien yang memiliki
tiga identitas pasien secara lengkap
DENOMINATOR Jumlah pasien yang terpasang gelang identifikasi pasien
Jumlahpasien yang terpasang gelang identifikasi pasien yang memiliki
FORMULA tiga identitas pasien secara lengkap :Jumlahpasien yang terpasang
PENGUKURAN gelang identifikasi pasien X 100% .

METODOLOGI Retrospektif, Concurent

PENGUMPULAN
DATA
Survey
CAKUPAN DATA
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram batang
ANALISA DATA
SUMBER DATA Survey
PENANGGUNG Kepala seksi pelayanan keperawatan.
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal/eksternal
IASKP2 : Meningkatkan komunikasi efektif
Judul: Kepatuhan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui
telepon

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 5 EP 4SKP2 meningkatkan komunikasi efektif
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal
melalui telepon
DEFINISI Melakukan konfirmasi ulang pencatatan di rekam medis
OPERASIONAL terhadap instruksi dokter yang sudah diberikan melalui telepon
sesuai dengan standar prosedur operasional
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN Pentingnya melakukan konfirmasi ulang pencatatan rekam
medis menggunakan TBaK supaya instruksi yang diberikan
jelas dan benar sesuai dengan tahapan Standar Operasional
Prosedur

NUMERATOR Jumlah pelaporan TBaK yang dilakukan sesuai SPO

DENOMINATOR Jumlah seluruh pencatatan TBaK di rekam medis
Jumlah pelaporan TBaK yang dilakukan sesuai SPO/Jumlah
FORMULA PENGUKURAN seluruh pencatatan TBaK di rekam medis X 100% .
METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN DATA
Unit Rawat Inap
CAKUPAN DATA

FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 Bulan
DATA
METODOLOGI ANALISA Run chart
DATA
SUMBER DATA Rekam Medis
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit
DATA
PUBLIKASI DATA Internal/Eksternal
IASKP3 : Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
Judul :Tidak Adanya Obat High Alert Yang Tidak Terpasang Sticker HighAlert

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 5 EP 2 SKP3. Meningkatkan Keamanan Obat-
obatan Yang Harus Diwaspadai
JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Obat High Alert Yang Tidak Terpasang
Sticker High Alert
DEFINISI Kepatuhan pemberian sticker obat high alert yang dimaksud
OPERASIONAL adalah ketepatan pemberian sticker obat high alert sesuai
dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan
memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Sticker harus diberikan pada obat-obat high alert pada
bagian obat yang tidak menutupi identitas obat.
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien untuk labelisasi obat high alert.
DIMENSI MUTU Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication)
adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan
serius (sentinel event) dan obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
event).
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi sticker high alert sesuai standar
dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan.
Jumlah obat yang diberi sticker high alert sesuai standar
FORMULA PENGUKURAN dalam 1 bulan/ Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau
dalam 1 bulan X 100%
METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN DATA
Unit Farmasi
CAKUPAN DATA

FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan

DATA
FREKUENSI ANALISA DATA
METODOLOGI ANALISA DATA
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA
3 bulan
Diagram Batang
Form Pencatatan, Setiap Unit Klinis
Kepala Unit Farmasi
Internal / Eksternal
IASKP4 : Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Judul : Kepatuhan Menjalankan Proses Time Out

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 5 EP 2 SKP3. Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Operasi
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Menjalankan Proses Time Out

DEFINISI Time Out adalah suatu proses henti sejenak sebelum dilakukan insisi
OPERASIONAL operasi dengan tujuan untuk memverifikasi identitas pasien, prosedur
pasien, lokasi operasi dan implant.
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
untuk menjalankan proses Time Out
DIMENSI MUTU Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN Dilakukan time out agar tidak terjadi kesalahan sebelum dilakukannya
tindakan operasi
NUMERATOR Jumlahpasien yang dilakukan prosedur Time Out dengan tepat dan
benar dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlahseluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan.
Jumlahpasien yang dilakukan prosedur Time Out dengan tepat dan
FORMULA
benar dalam 1 bulan/ Jumlahseluruh pasien yang dilakukan tindakan
PENGUKURAN
operasi dalam 1 bulan X 100%
METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA
Unit Bedah sentral
CAKUPAN DATA
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Diagram Batang
ANALISA DATA
SUMBER DATA Bagian OK
PENANGGUNG Kepala Unit Rawat Inap Intensif dan Pembedahan
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal
IASKP5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Pelayanan Kesehatan
Judul :Kepatuhan Hand Hygiene Berdasarkan 5 Moment

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 5 EP 2 SKP3. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Pelayanan
Kesehatan
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Hand Hygiene Berdasarkan 5 Moment

DEFINISI Kepatuhan Hand Hygiene adalah ketaatan petugas dalam melakukan

OPERASIONAL prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan
lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah:
- Sebelum kontak dengan pasien
- Sebelum melakukan tindakan aseptik
- Setelah kontak dengan pasien
- Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
- Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
khususnya dari infeksi nosokomial
DIMENSI MUTU Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN Cuci tangan yang benar sesuai dengan metode 6 langkah ditujukan
untuk mencegah infeksi nosokomial yang ditularkan dari tenaga medis,
non medis, dan pasien
NUMERATOR Jumlah prosedur Hand Hygiene yang dilaksanakan secara benar
berdasarkan 5 moment yang diamati dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah prosedur Hand Hygiene yang diamati dalam 1 bulan.
Jumlah prosedur Hand Hygiene yang dilaksanakan secara benar
FORMULA berdasarkan 5 moment yang diamati dalam 1 bulan/ Jumlah prosedur
PENGUKURAN Hand Hygiene yang diamati dalam 1 bulanX 100%

METODOLOGI - Survey
PENGUMPULAN - Demonstrasi
DATA
Seluruh Unit Pelayanan
CAKUPAN DATA
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Run chart
ANALISA DATA
SUMBER DATA Kuesioner
PENANGGUNG Komite
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal/ Eksternal
IASKP6 : Mengurangi Risiko Cidera Pasien Akibat Terjatuh
Judul : Kelengkapan Pengisian Lembar Assesment Jatuh Gawat Darurat

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 5 EP 4SKP6. Mengurangi Risiko Cidera Pasien Akibat Terjatuh
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Lembar Assesment Jatuh Gawat Darurat

DEFINISI Kelengkapan pengisian assesmen risiko jatuh :

OPERASIONAL - Pemakaian gelang pin kuning
- Edukasi pemasangan gelang kuning
- Memberikan bantuan pada pasien yang melakukan kegiatan
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
khususnya dari risiko jatuh
DIMENSI MUTU Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN Pengisian kelengkapan assesmen risiko jatuh dilakukan untuk
mencegah terjadinya risiko jatuh, agar petugas medis dan non medis
lebih waspada terhadap keselamatan pasien
NUMERATOR Jumlah kepatuhan kelengkapan pengisian assesmen gawat darurat
DENOMINATOR Jumlah seluruh pengisian assesmen gawat darurat

FORMULA Jumlah kepatuhan kelengkapan pengisian assesmen gawat darurat/

PENGUKURAN Jumlah seluruh pengisian assesmen gawat darurat X 100%
METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA
Unit Gawat Darurat
CAKUPAN DATA
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Diagram Batang
ANALISA DATA
SUMBER DATA Rekam Medis
PENANGGUNG Komite Sasaran Keselamatan Pasien
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal