PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT TK. IV SAMARINDA

 BAB I

PENDAHULUAN

Rumah Sakit Tk. IV Samarinda merupakan Rumah Sakit militer Belanda di

Balikpapan yang di perkirakan berdiri pada pertengahan tahun 1945 yang di kepalai
oleh Kapten. Dr. V. De Meer. Bangunan rumah sakit terbuat dari kemah atau tenda
yang terdiri dari ruangan poliklinik dan kamar operasi.Rumah Sakit ini khusus
melayani para prajurit.

Pada tanggal 6 Mei 1950 dilakukan serah terima rumah sakit militer Belanda
kepada tentara nasional Indonesia angkatan Darat ( TNI-AD ).Pihak belanda di
wakili oleh Kapten Dr.Slachten sedangkan pihak TNI-AD diwakili oleh kapten Dr.
Moeldjoto pada saat itu rumah sakit dalam keadaan kosong personil alat
perlengkapan, dan obat-obatan. Namun seiring berjalannya waktu keadaan
tersebut dapat diatasi. Organisasi pun terus berkembang dan mengalami banyak
perubahan hingga sampai sekarang.

Rumah sakit Tk. IV Samarinda sebagai Rumah sakit TNI AD di wilayah

Propinsi Daerah tingkat I Kalimantan timur mempunyai tugas pokok yaitu
memberikan pelayanan kesehatan dan dukungan kesehatan. Pelayanan kesehatan
ditujukan kepada prajurit dan PNS serta keluarganya. Sedangkan dukungan
kesehatan ditujukan kepada prajurit dalam pelaksanaan operasi tempur maupun
latihan. Disamping melaksanakan tugas pokok, rumah sakit Tk. IV Samarinda juga
memberikan pelayanan kesehatan masyarakat umum, sesuai dengan Juklak Dirjen
Kuathan Dephan RI Nomor Juklak/01/VII/2009 tanggal 01 Juli 2009 dan
Perkasad/29/VII/2010 tanggal 08 Juli 2010 tentang pola pengelolaan Keuangan
PNBP Yanmasum.

Pada tanggal 26 Juli 2010 sesuai Keputusan Menkes RI Rumah Sakit Tk. IV
Samarinda telah lulus akreditasi penuh tingkat dasar yang meliputi 5 pelayanan
yaitu: Administrasi & manajemen, pelayanan medis, pelayanan gawat darurat,
pelayanan keperawatan dan rekam medis. Dalam perjalanannya Rumah Sakit Tk.
IV Samarinda Balikpapan mengalami perkembangan yang begitu pesat baik dilihat
dari fisik bangunan, fasilitas dan pelayanan kesehatan serta sumberdaya manusia
yang ada.
 BAB II
Filosofi, Visi, Misi, Tujuan dan Motto

a. Filosofi
a. Pelanggan adalah insan yang sangat penting bagi Rumah Sakit untuk itu
haknya harus dihormati dan dilindungi.
b. Ramahtamah, kasih saying, saling menghargai dan keterbukaan
merupakan budaya kami.
c. Bekerja dengan ikhlas, demi kepuasan pelanggan dan kesebuhan pasien,
adalah motivasi kerja karyawan Rumah Sakit Tk. IV Samarinda
d. Karyawan rumah sakit adalah sumber daya manusia yang sangat
berharga, oleh karena itu perlu diperhatikan kesejahteraan dan hak-
haknya.

b. Visi
Visi Menjadi Rumkit Kebanggaan Prajurit , PNS dan Keluarganya serta
masyarakat umum.

c. Misi
Misi Rumkit Tk. IV Samarinda adalah sebagai berikut:

a. Mengutamakan pelayanan yang prima.

b. Meningkatkan kualitas SDM disegala bidang.
c. Meningkatkan kualitas sarana & prasarana

d. Tujuan
a. Memberikan kepuasan bagi prajurit, PNS dan keluarganya serta
masyarakat penggunanya.
b. Meningkatnya profesionalisme kerja bagi seluruh personel dan karyawan
rumah sakit..
c. Memberikan keamanan dan kenyamanan bagi pemberi pelayanan dan
penggunanya.
e. Motto

Kesembuhan pasien dan pelayanan yang baik merupakan dambaan

kami.
 BAB III
STRUKTUR ORGANISASI PMKP
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV SAMARINDA

STRUKTUR ORGANISASI

KOMITE PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

KA RS TK IV SAMRINDA

Ketua Komite PMKP DEP INST UNIT

Komite Medik

PPI K3 Sekretaris Komite PMKP

TIM PMKP TIM KPRS

Klinik Manajerial Keselamatan Pasien Manajemen Risiko

Koord Data Unit Kerja

 BAB IV
URAIAN JABATAN

 Ketua
1. Mengarahkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien disemua
unit kerja di RUMAH SAKIT TK. IV SAMARINDA sesuai prioritas yang telah
ditetapkan dan ukuran ukurannya secara terus menerus sehingga dapat
mengurangi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) dan risiko- risiko
keselamatan lainnya pada pasien dan staf.
2. Mengupayakan solusi dengan berkoordinasi dengan para Direksi RUMAH
SAKIT TK. IV SAMARINDA untuk semua kebutuhan perbaikan yang
dibutuhkan unit – unit kerja.

 Sekretaris
1. Menggerakan kegiatan seluruh tim komite mutu & keselamatan pasien.
2. Melaksanakan tugas yang dilimpahkan oleh ketua tim komite mutu &
keselamatan pasien.
3. Memonitor seluruh program kerja sub komite mutu & keselamatan pasien.

 Subkomite manajemen mutu

1. Menyusun kerangka Acuan / Pedoman pengembangan mutu Rumah Sakit
meliputi :
- Clinical Guideline / Clinical pathway ( dengan memilih 5 area prioritas )
- Audit Mutu Internal ( Medik & Keperawatan )
2. Menganalisa & memeriksa Kebijakan / Pedoman / Prosedur ( spo ) yang ada
dalam unit – unit pelayanan.

 Sub komite manajemen risiko & keselamatan pasien

1) Menyusun pedoman manajemen risiko & keselamatan pasien di rumah sakit.
2) Melakukan proses manajemen risiko :
- Identifikasi risiko
- Membuat pelaporan risiko ( laporan insiden )
- Membuat prioritas risiko ( Risk Grading Matriks )
 - Melakukan Investigasi Kejadian Tidak diharapkan ;
1) Investigasi sederhana
2) Ivestigasi Komprehensif ( Root Cause Analysis / RCA)
3) Manajemen Risiko
3) Melakukan Analisis, Evaluasi Penerapan, Membuat Rekomendasi –
Rekomensdasi.
4) Membuat Design baru dan Modifikasi dalam pelayanan ;
- Failure Mode and Effect Analisis ( FMEA )
5) Melaporkan kejadian insiden keselamatan pasien dengan waktu maksimal
2x24 jam :
- Kejadian Tidak Diharapkan
- Kejadian Nyaris Cedera
- Kejadian Tidak Cedera
- Kejadian Potensi Cedera
6) Menetapkan kegiatan pencegahan & pengendalian penggunaan
antibiotika dan pedoman penggunaan antibiotik RS.
7) Menetapkan kebijakan pengendalian penggunaan antibiotik dan pedoman
penggunaan antibiotik RS.
8) Menetapkan pengelolaan dan penggunaan obat secara dan menyusun
tatalaksana penggunaan formularium sebagai pedoman terapi dirumah
sakit .

 Sub komite akreditasi rumah sakit.

Menyusun kerangka acuan / pedoman pengembangan mutu rumah sakit meliputi
:
- Akreditasi dan Sertifikasi.
- Menyusun kerangka acuan untuk mencapai akreditasi dan sertifikasi
- Mempersiapkan seluruh dokumen untuk pencapaian akreditasi
- Tata kelola kearsipan dan keamanan dokumen akreditasi

 Sub komite manajemen kinerja

A. Menyusun Pedoman Indikator Mutu Rumah Sakit .
B. Melakukan Pengumpulan Data untuk Monitoring Mutu :
 SPM ( Standar Pelayanan Minimal )
 Indikator Mutu :
1. Area Klinis
2. Area Manajerial
3. Sasaran Keselamatan Pasien
4. JCI Library
- KPI ( Key Performace Indikator )
C. Melakukan Verifikasi dan Analisis Data :
a) Validasi data
b) Analisa Data
c) Bench Mark ke Rumah Sakit setara
D. Melakukan Proses perbaikan :
a. Plan Do Action Check ( PDCA )
b. Ronde Manajemen dan Evaluasi Penerapan Rekomendasi
 BAB V
URAIAN JABATAN

 Ketua
3. Mengarahkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien disemua
unit kerja di RUMAH SAKIT TK. IV SAMARINDA sesuai prioritas yang telah
ditetapkan dan ukuran ukurannya secara terus menerus sehingga dapat
mengurangi kejadian yang tidak diharapkan ( KTD ) dan risiko- risiko
keselamatan lainnya pada pasien dan staf.
4. Mengupayakan solusi dengan berkoordinasi dengan para Direksi RUMAH
SAKIT TK. IV SAMARINDA untuk semua kebutuhan perbaikan yang
dibutuhkan unit – unit kerja.

 Sekretaris
4. Menggerakan kegiatan seluruh tim komite mutu & keselamatan pasien.
5. Melaksanakan tugas yang dilimpahkan oleh ketua tim komite mutu &
keselamatan pasien.
6. Memonitor seluruh program kerja sub komite mutu & keselamatan pasien.

 Subkomite manajemen mutu

3. Menyusun kerangka Acuan / Pedoman pengembangan mutu Rumah Sakit
meliputi :
- Clinical Guideline / Clinical pathway ( dengan memilih 5 area prioritas )
- PBSH ( Problem Solving Better Hospital )
- Audit Mutu Internal ( Medik & Keperawatan )
4. Menganalisa & memeriksa Kebijakan / Pedoman / Prosedur ( spo ) yang ada
dalam unit – unit pelayanan.

 Sub komite manajemen risiko & keselamatan pasien

9) Menyusun pedoman manajemen risiko & keselamatan pasien di rumah sakit.
10)Melakukan proses manajemen risiko :
- Identifikasi risiko
- Membuat pelaporan risiko ( laporan insiden )
 - Membuat prioritas risiko ( Risk Grading Matriks )
- Melakukan Investigasi Kejadian Tidak diharapkan ;
4) Investigasi sederhana
5) Ivestigasi Komprehensif ( Root Cause Analysis / RCA)
6) Manajemen Risiko
11)Melakukan Analisis, Evaluasi Penerapan, Membuat Rekomendasi –
Rekomensdasi.
12)Membuat Design baru dan Modifikasi dalam pelayanan ;
- Failure Mode and Effect Analisis ( FMEA )
13)Melaporkan kejadian insiden keselamatan pasien dengan waktu maksimal
2x24 jam :
- Kejadian Tidak Diharapkan
- Kejadian Nyaris Cedera
- Kejadian Tidak Cedera
- Kejadian Potensi Cedera
14)Menetapkan kegiatan pencegahan & pengendalian penggunaan
antibiotika dan pedoman penggunaan antibiotik RS.
15)Menetapkan kebijakan pengendalian penggunaan antibiotik dan pedoman
penggunaan antibiotik RS.
16)Menetapkan pengelolaan dan penggunaan obat secara dan menyusun
tatalaksana penggunaan formularium sebagai pedoman terapi dirumah
sakit .

 Sub komite akreditasi rumah sakit.

Menyusun kerangka acuan / pedoman pengembangan mutu rumah sakit meliputi
:
- Akreditasi dan Sertifikasi.
- Menyusun kerangka acuan untuk mencapai akreditasi dan sertifikasi
- Mempersiapkan seluruh dokumen untuk pencapaian akreditasi
- Tata kelola kearsipan dan keamanan dokumen akreditasi

 Sub komite manajemen kinerja

C. Menyusun Pedoman Indikator Mutu Rumah Sakit .
D. Melakukan Pengumpulan Data untuk Monitoring Mutu :
 SPM ( Standar Pelayanan Minimal )
 Indikator Mutu :
1. Area Klinis
2. Area Manajerial
3. Sasaran Keselamatan Pasien
4. JCI Library
- KPI ( Key Performace Indikator )
C. Melakukan Verifikasi dan Analisis Data :
d) Validasi data
e) Analisa Data
f) Bench Mark ke Rumah Sakit setara
D. Melakukan Proses perbaikan :
c. Plan Do Action Check ( PDCA )
d. Ronde Manajemen dan Evaluasi Penerapan Rekomendasi
 BAB VI
TATA HUBUNGAN KERJA

PIMPINAN RUMAH SAKIT

KOMITE MEDIK DEPARTEMEN

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PPI RS

KOMITE KEPERAWATAN

TIM PASIEN SAFETY

INSTALASI
K3 RS

BIDANG
BAGIAN

Keterangan
Hubungan kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan satuan kerja lain
yang terkait adalah upaya dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui
tata laksana :
 Diseminasi Regulasi
 Pelaksanaan monitoring
 Evaluasi , analisis / kajian
 Rekomendasi / tindak lanjut
 Perbaikan berkesinambungan ( FOCUS PDCA )
A. KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN
Pendekatan komprehenshif dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
unit kerja . Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil (reduction)
risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Risiko ini dapat ditemukan
baik diproses klinis maupun di lingkungan fisik. Pendekatan ini meliputi :
 Memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan program
keselamatan pasien
 Merancang proses-proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar ;
 Memberikan bantuan tekhnologi dan dukungan lainnya untuk mendukung
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien .
 Mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan data ;
 Analisis data;
 Menerapkan dan melanjutkan (sustaining) perubahan yang dapat
menghasilkan perbaikan.

Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah tertanam dalam kegiatan

pekerjaan sehari –hari dari tenaga kesehatan profesional dan staf lainnya. Pada
waktu dokter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan memberikan asuhan.
Demikian juga para manager, staf pendukung dan lainnya, mereka dapat
menerapkan standar pada pekerjaan sehari-hari untuk memahami bagaimana
proses bisa lebih efisien, penggunaan sumber daya lebih arif dan risiko fisik
dikurangi.
Perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan proses klinis
serta proses manejerial harus secara terus menerus dikelola dengan baik dengan
kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memeberi arti
bahwa sebagian besar pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit
pelayanan lainnya dan banyak melibatkan kegiatan individual. Pendekatan ini juga
memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dengan mutu manjemen. Upaya
untuk memperbaiki proses harus merujuk kepada pengelolaan keseluruhan
manajemen mutu rumah sakit dengan pengawasan dari Komite Mutu Dan
Keselamatan Pasien .
 Program dari komite murtu dan keselamatan pasien terstruktur sehingga
mengurangi pendekatan – pendekatan yang kurang formal terhadap perbaikan mutu
dan keselamatan pasien, dalam menjalankan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien mengikuti kerangka :
- Digerakan oleh kepemimpinan
- Mengembangkan dukungan kepemimpinan yang lebih besar bagi program
rumah sakit.
- Pendekatan multidisiplin dengan semua bagian / departemen dan unit kerja
pelayanan dirumah sakit, dimasukan dalam program.
- Program menangani sistim dari rumah sakit, peranan rancangan sistem,
rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien .
- Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait.
- Melatih untuk melibatkan banyak staf .
- Menetapkan prioritas apa yang harus diukur
- Membuat keputusan berdasarkan data pengukuran.
- Membuat perbaikan merujuk pada organisasi lain .
- Upaya menuju perubahan budaya rumah sakit
- Identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif
- Mengunakan data agar fokus pada isu prioritas
- Mencari cara yang menunjukan perbaikan yang langgeng sifatnya.

B. TATA HUBUNGAN KERJA

Setiap bulannya komite mutu dan keselamatan pasien menerima laporan dari:
 Tim Pasien Safety
- Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan program
kesehatan dan keselamatan kerja ( K3) dan keselamatan pasien di rumah
sakit .
- Melakukan monitoring terhadap jalannya program program kesehatan dan
keselamatan kerja ( K3) dan keselamatan pasien di unit masing2.
- Mencatat dan melaporkan kejadian tidak diharapkan ( KTD ) , Kejadian
Nyaris Cidera dan kejadian Sentinel yang terjadi di unit kerja .
- Mencatat dan melaporkan kejadian kecelakaan kerja yang terjadi di unit
masing – masing.kepada tim K3 RS.
 - melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap standar
k3 dan keselamatan pasien pada setiap unit kerja masing- masing
 Komite PPI
- Proses pengendalian infeksi di integrasikan denga keseluruhan program
rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
- Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi dengan rumah sakit
lain .hasil monitoring secara berkala disampaika ke komite mutu dan
keselamatan pasien .

 Unit kerja
Koordinasi antar berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan komite mutu
dan keselamatan pasien, seperti pengendalian mutu di laboratorium klinis,
program manajemen risiko, program manajemen risiko fasilitas, perbaikan
asuhan pasien, dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyyak
bagian / departemen, dan pelayanan dan atau satuan kerja pelayanan dan
berbagai kategori staf klinis .
 BAB VII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

No Nama jabatan Pendidikan

1 Ketua
2 Sekretaris
Subkomite manajemen mutu
3  Ketua
4  Sekretaris
5  Anggota
6  Anggota
7  Anggota
8  Anggota
Sub komite manajemen risiko & keselamatan
pasien
 ketua
 sekretaris
9  Anggota
10  Anggota
11  Anggota
 BAB VIII
KEGIATAN ORIENTASI

Layanan orientasi adalah pengenalan awal bagi setiap pegawai yang akan
bertugas di Rumah Sakit Tk. IV Samarinda . Setiap karyawan yang baru masuk akan
diberikan laaa orientasi umum yang dikelola oleh bagian SDM . Kemudian akan
dilanjutkan dengan layanan orientasi khusus oleh masing – masing unit kerja terkait .
Layanan orientasi khusus di komite mutu dan keselamatan pasien dilakukan
dengan memberi bimbingan materi antara lain :
1. Struktur organisasi Komite Mutu dan Manajemen Risiko
2. Kewenangan, tugas, dan tanggung jawab sebagai pegawai di komite Mutu dan
keselamatan pasien di RUMAH SAKIT TK. IV SAMARINDA
3. Peningkatan Mutu dalam pelayanan di RUMAH SAKIT TK. IV SAMARINDA
4. Keselamatan Pasien di RUMAH SAKIT TK. IV SAMARINDA
5. Manajemen Risiko RUMAH SAKIT TK. IV SAMARINDA

BAB IX
PERTEMUAN/RAPAT
A. Pertemuan/Rapat Rutin
Pertemuan/rapat rutin bertujuan untuk dapat menginformasikan,
mengidentifikasi masalah dan pemecahan masalah sedini mungkin serta
mengevaluasi pekerjaan yang telah dilakukan, meningkatkan mutu pelayanan
dan pengembangan pengetahuan bagi karyawan. Rapat dengan seluruh staf
dilaksanakan setiap minggu.
Hari : Jumat
Jam : 09.00 WIB s.d. 11.00 WIB
Tempat : Ruang pertemuan Komite Medik
Materi : Evaluasi program kerja dan kinerja
Sosialisasi informasi dan perkembangan ilmu
Peserta : Seluruh staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

B. Rapat Insidentil
Rapat insidentil diselenggarakan pada sewaktu-waktu bila ada masalah atau
sesuatu hal yang perlu dibahas dan diselesaikan segera.
Hari/Jam : Sewaktu-waktu
Tempat : Ruang pertemuan Komite Medik
Materi : Identifikasi masalah dan pemecahan masalah
Rekomendasi dan tindak lanjut
Peserta : Seluruh staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
dan unit terkait .
 BAB X
PELAPORAN

A. Laporan Harian
1. Laporan data mutu oleh masing-masing PIC pengumpul data
2. Laporan tracer oleh asesor internal
3. Laporan insiden keselamatan pasien

B. Laporan Bulanan
1. Laporan data indikator mutu rumah sakit
2. Laporan insiden keselamatan pasien

C. Laporan Semester
1. Laporan trend data indikator mutu rumah sakit
2. Laporan trend insiden keselamatan pasien

D. Laporan Tahunan
Laporan tahunan disusun setiap akhir tahun dan dilaporkan kepada Direktur
Utama. Laporan tahunan berisi tentang:
1. Pendahuluan
2. Organisasi
3. Sumber Daya Manusia
4. Kinerja Mutu
5. Analisa dan Pembahasan
6. Rencana Kerja
7. Kesimpulan
 BAB XI
PENUTUP

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah keseluruhan

upaya yang komprehensif dan integratif, menyangkut input, proses dan output
secara objektif, sistematik dan berlanjut. Memantau dan menilai mutu serta
kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah yang
terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan
berhasil guna. Komite Mutu dan Manajemen Risiko RUMAH SAKIT TK. IV
SAMARINDA secara berkala melakukan evaluasi kegiatan mutu, melakukan
analisa, dan merekomendasikan tindak lanjut atas pemecahan masalah tersebut.

Ditetapkan Samarinda
Pada tanggal 2017
Kepala. Rumah Sakit Tk. IV Samarinda

dr. Isriyanto, Sp.PD, M.Kes

Kapten Ckm NRP 11050020811077