KERANGKA ACUAN KEGIATAN ( KAK )

PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat,maka

sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.Masyarakat mulai menuntut

pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu.Dengan semakin meningkatnya

tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi Puskesmas sebagai

pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan

efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat. Berdasarkan hal

itu, maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas perlu dilakukan.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk Puskesmas. Ada

lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety), yaitu : keselamatan pasien

(patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan

peralatan yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan

lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis”

yang terkait dengan kelangsungan hidup Puskesmas. Kelima aspek keselamatan tersebut

sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap Puskesmas. Namun harus diakui kegiatan

institusi Puskesmas dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien

merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan

citra Puskesmas.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah menyelamatkan pasien

sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere

(first, do no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi

pelayanan kesehatan khususnya di Puskesmas menjadi semakin komplek dan berpotensi

terjadinya kejadian tidak diharapkan (KTD) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.

II. LATAR BELAKANG

Puskesmas adalah salah satu institusi dibawah Pemerintah Daerah yang memberikan

pelayanan langsung khususnya pelayanan kesehatan. Dalam upaya memberikan

pelayanannya, Puskesmas dituntut memberikan pelayanan sebaik-baiknya sebagai public

service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang lebih

baikdan lebih ramah dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi

masyarakat. Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara

langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan. Berkenaan dengan hal

tersebut, maka Puskesmas perlu menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap

peningkatan pelayanan secara bertahap melalui upaya program peningkatan pelayanan

Puskesmas.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi KNC masih langka, namun di lain pihak

terjadi peningkatan tuduhan malpraktek, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.

Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di Puskesmas, maka dibentuklah Tim Mutu

Peningkatan Keselamatam Pasien. Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan

masyarakat maka pelaksanaan program pelaksanaan keselamatan pasien perlu dilakukan..

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatnkan mutu pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Kota Wilayah Utara

melalui program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

B. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Kota Wilayah

Utara melalui :
1. Evaluasi indikator mutu layanan klinis
2. Evaluasi indikator keselamatan pasien
3. Evaluasi kepuasan pasien
4. Peningkatan mutu SDM

IV.KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Rapat Tim PMKP untuk membahas program rencana kerja layanan mutu klinis

dan program rencana kerja keselamatan pasien

B. Sosialisasi program rencanakerja Tim PMKP
C. Evaluasi indikator mutu layanan klinis
1. Penetapan indikator mutu beserta standarnya dengan semua poli/ unit

pelayanan
2. Pembuatan buku bantu pengukuran indikator mutu dan buku bantu

evaluasi indikator mutu oleh semua poli/ unit pelayanan

3. Pengumpulan pengukuran indikator mutu oleh semua poli/ unit pelayanan
4. Pengumpulan analisa dan RTL oleh semua poli/ unit pelayanan
5. Melakukan analisa dan RTL indikator mutu semua poli/ unit oleh Tim PMKP
6. Tim PMKP merekap pencapaian indikator mutu apakah perlu diganti atau

diteruskan
7. Penyampaian hasil analisa dan RTL oleh Tim PMKP pada saat RTM
8. Tim PMKP menindaklanjuti umpan balik dari hasil RTM
D. Evaluasi indikator keselamatanpasien
 1. Pembuatan buku bantu identifikasi keselamatan pasien oleh semua poli/

unit pelayanan
2. Tim PMKP merekap hasil identifikasi keselamatan pasien, sehingga

mengetahui area prioritas

3. Masing-masing poli/ unit pelayanan segera menindaklanjuti kasus

keselamatan pasien (KTD,KPC, dan KNC), jika perlu dilakukan penyelesaian

kasus dengan melibatkan Tim PMKP dan Tim AI

4. Melakukan FMEA untuk kasus keselamatan pasien yang menjadi area

prioritas
5. Membentuk Tim FMEA
6. Tim FMEA melakukan Brain Storming dari kasus yang terjadi sesuai SOP

FMEA
7. Tindak Lanjut(Penyebarluasan Informasi Kebijakan dan Perbaikan) oleh

Tim FMEA yang dipantau terus oleh Tim PMKP

E. Evaluasi kepuasan pasien

Hasil evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan di dapatkan dari hasil koordinasi

dengan Tim Survey (Tim SKP)

F. Peningkatan Mutu SDM
1. Orientasi Pegawai Baru
2. Pelatihan internal
3. Pelatihaneksternal

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Rapat Tim PMKP untuk membahas program rencana kerja
B. Sosialisasi program rencanakerja Tim PMKP
C. Pelaksanaan evaluasi indikator mutulayananklinis
1. Penetapan indikator mutu beserta standar nya dengan semua poli/ unit

pelayanan
2. Masing-masing poli/ unit membuat buku bantu pengukuran indikator mutu

dan buku bantu evaluasi indikator mutu

3. Masing-masing poli/ unit mengumpulkan hasil pengukuran indikator

mutunya ke Tim PMKP setiap 1 bulan sekali paling lambat tanggal 2 pada bulan

berikutnya
4. Masing-masing poli/ unit mengumpulkan hasil analisa beserta RTL nya

setiap 3 bulan sekali paling lambat tanggal 2 pada bulan berikutnya

5. Jika data dari masing-masing poli/ unit sudah terkumpul di Tim PMKP,

maka Tim PMKP segera melakukan analisa dan membuat RTL nya setiap 3 bulan

sekali
6. Tim PMKP merekap hasil pencapaian indikator mutu semua poli/ unit

pelayanan untuk bahan laporan ke Ketua Tim Mutu dan ditindak lanjuti oleh

Kepala Puskesmas serta menganalisa kembali untuk poli/ unit pelayanan yang

pencapaian indikator mutu nya sudah sesuai dengan standart penetapan (sudah
 mencapai target) maka harus diganti dengan indikator mutu baru yang bisa

diambilkan dari Kumpulan Indikator Mutu Puskesmas Kota Wilayah Utara.

Sedangkan untuk poli/ unit pelayanan yang masih belum sesuai dengan standart

penetapan (belum mencapai target) maka harus dilanjutkan pengukuran indikator

mutu nya pada bulan berikutnya.

7. Penyampaian hasil analisa dan RTL Tim PMKP pada saat RTM (Rapat

Tinjauan Manajemen) kepada semua karyawan Puskesmas Kota Wilayah Utara

beserta Kepala Puskesmas setiap 6 bulan sekali

8. Tim PMKP menindak lanjuti umpan balik dari hasil RTM
D. Pelaksanaan evaluasi indikator keselamatan pasien
1. Masing-masing poli/unit membuat buku bantu identifikasi keselamatan

pasien
2. Tim PMKP merekap hasil identifikasi keselamatan pasien dari masing-

masing poli/ unit sehingga akan diketahui manajemen resiko yang menjadi area

prioritas
3. Semua kasus keselamatan pasien yang terjadi harus segera ditindaklanjuti

oleh masing-masing poli/ unit yang bersangkutan, jika perlu dilakukan

penyelesaiannya dengan melibatkan Tim PMKP dan Tim AI Puskesmas Kota

Wilayah Utara
4. Untuk kasus keselamatan pasien yang menjadi area prioritas maka harus

dilakukan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)

5. Membentuk Tim FMEA, yaitu orang-orang yang terlibat dari poli/ unit

yang bersangkutan
6. Tim FMEA melakukan Brain Storming dari kasus yang terjadi sesuai

dengan SOP FMEA

7. Tindak Lanjut (Penyebarluasan informasi Kebijakan dan Perbaikan) oleh

Tim FMEA yang dipantau terus oleh Tim PMKP

E. Pelaksanaan evaluasi kepuasan pasien
Hasil evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan didapatkan dari hasil koordinasi

dengan Tim Survey (Tim SKP)

F. Peningkatan Mutu SDM
1. Rapat Tim Mutu tentang SDM anggota Tim PMKP
2. Melakukan analisis ketenagaan, kuantitas, kualifikasi
3. Melakukan pelatihan internal dalam bidang teknis tertentu

sesuaikebutuhan
4. Mendorong pelatihan eksternal sesuai kebutuhan

VI. SASARAN
A. Indikator mutu layanan klinis
 1. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator klinis dari setiap ruangan

sesuai target dari penetapan masing-masing poli/ unit pelayanan (standar

penetapan)
2. Tercapainya hasil pengukuran data indikator klinis setiap bulan
3. Tercapainya hasil analisis dan RTL dari indikator klinis setiap 3 bulan
4. Terlaksananya pergantian atau meneruskan pengukuran indikator mutu

untuk bulan berikutnya

B. Indikator keselamatan pasien
1. Tercapainya pencatatan dan pelaporan KTD, KPC dan KNC dari setiap

ruangan sebesar 100%

2. Tercapainya data rekapanidentifikasi keselamatan pasien
3. Tercapainya analisa dan RTL dari kasus keselamatan pasien sesegera

mungkin oleh poli/ unit terkait, jika perlu kolaborasi dengan Tim PMKP dan

Tim AI
4. Terlaksananya FMEA pada area prioritas minimal 1 kali setahun
C. Kepuasanpelanggan
Terlaksananya pengukuran kepuasan pasien rawat jalan setiap 6 bulan (koordinasi

dengan Tim SKP)

D. Mutu SDM
Terlaksananya peningkatan mutu SDM (bila ada)
 VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan Tahun 2015 Keterangan

Bulan
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pertemuan rutin Tim PMKP X X X X X

2. Sosialisasi program rencana kerja Tim PMKP X

3. Penetapan indikator mutu, indikator keselamatan pasien, X

indikator perilaku pemberi layanan klinis beserta standarnya

dengan semua poli/ unit pelayanan

4. Pembuatan buku bantu pengukuran indikator mutu dan buku

bantu identifikasi keselamatan pasien oleh masing-masing X

poli/ unit pelayanan

5. Pengumpulan pengukuran indikator mutu dan identifilkasi

keselamatan pasien oleh semua poli/ unit pelayanan

6. Pengumpulan analisa dan RTL pengukuran indikator mutu

oleh semua poli/unit pelayanan X

7. Melakukan analisa dan RTL dari pencapaian pengukuran

indikator mutu dari semua poli/ unit oleh Tim PMKP X

8. Tim PMKP merekap dan melakukan penilaian terhadap

manajemen risiko yang ada berdasarkan high cost,high risk,

dan problem prone untuk mengetahui area prioritas

9. Menentukan grading risiko berdasarkan occ dan sv untuk

mengetahui apakah perludilakukan FMEA atau RCA

10. Pengukuran kepuasan pasien terhadap pelayanan yang

didapatkan dari hasil koordinasi dengan Tim Survey (Tim

SKP)
11. Penyampaian hasil analisa dan RTL indikator layanan klinis

dan indikator keselamatan pasien oleh Tim PMKP pada saat

RTM
12. Tim PMKP menindaklanjuti dengan memberikanumpan balik

ke masing-masing unit/poli pelayanan

13. Peningkatan mutu SDM

a. Orientasi pegawai baru Bila ada
b. Pelatihan internal Bila ada
c. Pelatihan eksternal Bila ada
 RENCANA KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS KOTA WILAYAH UTARA

N Uraian Kegiatan Tujuan Sasaran Pelaksana/ Penanggungjawab Waktu Keterangan

o
I PERSIAPAN
a. Pertemuan rutin tim PMKP Mendapatkan persamaan persepsi upaya Tim PMKP Ketua Tim PMKP

peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
b. Pelatihan tentang Mendapatkan pengetahuan dan ketrampilan Tim PMKP Kepala Puskesmas
 peningkatan mutu layanan dalam upaya peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien

bagi Tim PMKP

c. Identifikasi masalah / Mendapatkan kegiatan prioritas Tim PMKP dan Ketua Tim PMKP

kegiatan yang akan peningkatan mutu layanan klinis dan seluruh poli/ unit

dilaksanakan untuk keselamatan pasien pelayanan

peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien

d. Menyusun rencana kegiatan Tersusunnya kegiatan pengendalian mutu Tim PMKP dan Ketua Tim PMKP

upaya peningkatan mutu di Puskesmas seluruh poli/ unit

layanan klinis dan keselamatan pelayanan

pasien
II PELAKSANAAN
a. Mengevaluasi indikator Diketahui indikator hasil pelayanan Hasil pelayanan Tim PMKP Setiap 3

mutu layanan klinis melalui indikator mutu layanan klinis Puskesmas / bulan

laporan rutin

pelayanan
b. Mengevaluasi indikator Diketahui area prioritas yang akhirnya Hasil pelayanan Tim PMKP Setiap ada

keselamatan pasien akan dilakukan FMEA dan RCA Puskesmas / kasus

 laporan rutin

pelayanan

c. Mengukur kepuasan pasien Diketahui tingkat kepuasan Pasien/Keluarga/ Koordinasi dengan Tim SKP 6 bulan sekali

rawat jalan pasien/keluarga/masyarakat terhadap pengunjung

pelayanan rawat jalan Puskesmas

d. Mutu SDM Diketahui masalah dan upaya perbaikan Hasil pelayanan Tim PMKP Setiap 6

dalam rangka peningkatan mutu SDM bulan

III EVALUASI
Presentasi hasil kegiatan Diketahui pelaksanaan kegiatan upaya Seluruh karyawan Tim PMKP Setiap 6

peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan Puskesmas bulan

keselamatan pasien keselamatan pasien beserta hasil/

dampaknya
 VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Indikator mutu layanan klinis
1. Setiap 1 bulan masing-masing poli/ unit pelayanan menyerahkan hasil

pengukuran indikator mutu ke Tim PMKP

2. Setiap 3 bulan masing-masing poli/ unit pelayanan menyetorkan hasil

analisa dan RTL indikator mutu ke Tim PMKP

3. Setiap 3 bulan Tim PMKP melakukan analisa dan membuat RTL dari

indikator mutu yang sudah terkumpul dari masing-masing poli/ unit

pelayanan
4. Setiap 6 bulan Tim PMKP membuat laporan pelaksanaan pengukuran

kepuasan pasien dengan koordinasi dari Tim SKP

5. Setiap 6 bulan tim PMKP membuat laporan pelaksanaan peningkatan

mutu melalui RTM

B. Indikator mutu keselamatan pasien
1. Setiap 1 bulan tim keselamatan pasien membuat laporan pelaksanaan

evaluasi sasaran keselamatan pasien

2. Setiap 1 bulan tim keselamatan pasien membuat laporan pelaksanaan

audit KTD,KPC, dan KNC

C. Kepuasan pasien
Setiap 6 bulan Tim PMKP membuat laporan pelaksanaan pengukuran kepuasan

pasien dengan koordinasi dari Tim SKP

D. Mutu SDM
Terlaksananya peningkatan mutu SDM (bila ada)

IX. TATA NILAI BUDAYA MUTU DALAM KEGIATAN

Tata nilai budaya mutu dalam kegiatan PMKP ini mengacu pada tata nilai UPTD
Puskesmas Kota Wilayah Utara, yaitu
1. Kerja Sama
2. Sopan
3. Tepat Waktu
4. Inovatif
5. Loyal
6. Kepuasan
7. Tanggung Jawab

X. LINTAS PROGRAM
 Lintas program dalam pelaksanaan kegiatan PMKP adalah
Lintas Program Peran

XI. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Indikator mutu layanan klinis

1. Setiap unit wajib mencatat dan melaporkan indikator klinis kepada

Tim PMKP
2. Tim PMKP membuat laporan rekapitulasi indikator klinis
3. Tim PMKP melakukan analisis dan membuat RTL yang selanjutnya

disampaikan melalui RTM

B. Indikator keselamatan pasien
1. Setiap unit wajib mencatat dan melaporkan identifikasi keselamatan

pasien kepada tim keselamatan pasien

2. Tim keselamatan pasien membuat laporan rekapitulasi identifikasi

keselamatan pasien
3. Tim keselamatan melakukan analisis data
4. Tim mutu membuat hasil audit KTD dan KNC bersama dengan Tim AI
C. Pengukuran Kepuasan
1. Setiap 6 bulan melakukan pengukuran kepuasan pasien terhadap pasien

rawat jalan di semua unit pelayanan dengan koordinasi dari Tim SKP
2. Membuat laporan hasil pengukuran kepuasan pasien dengan koordinasi

dari Tim SKP

D. Mutu SDM
Setiap poli/ unit pelayanan membuat laporan peningkatan mutu SDM sesuai

dengan kebutuhan

XII. PENUTUP
 Demikian kerangka acuan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dibuat di UPTD Puskesmas Kota Wilayah Utara tahun 2019.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kota
Koordinator PMKP
Wilayah Utara

dr. Endiani Roosiwardhani drg. Dayu Landu H