KERANGKA ACUAN KEGIATAN ( KAK )

PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai
menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi
Puskesmas sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan
agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan
masyarakat. Berdasarkan hal itu, maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas perlu dilakukan.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk Puskesmas.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety), yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan keselamatan “bisnis” yang terkait dengan kelangsungan hidup Puskesmas. Kelima
aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap
Puskesmas. Namun harus diakui kegiatan institusi Puskesmas dapat berjalan apabila
ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra Puskesmas.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah menyelamatkan
pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates 2400 tahun yang lalu yaitu Primum,
non nocere (first, do no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan
teknologi pelayanan kesehatan khususnya di Puskesmas menjadi semakin komplek dan
berpotensi terjadinya kejadian tidak diharapkan (KTD) apabila tidak dilakukan dengan
hati-hati.

II. LATAR BELAKANG

Puskesmas adalah salah satu institusi dibawah Pemerintah Daerah yang
memberikan pelayanan langsung khususnya pelayanan kesehatan. Dalam upaya
memberikan pelayanannya, Puskesmas dituntut memberikan pelayanan sebaik-baiknya
sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan masyarakat terhadap
 pelayanan yang lebih baik dan lebih ramah dengan meningkatnya tingkat pendidikan
dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya
kritik-kritik baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang
diberikan. Berkenaan dengan hal tersebut, maka Puskesmas perlu menjawab tantangan
dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara bertahap melalui
upaya program peningkatan pelayanan Puskesmas.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi KNC masih langka, namun di lain pihak
terjadi peningkatan tuduhan mal praktek, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian
akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di Puskesmas, maka
dibentuklah Tim Mutu Peningkatan Keselamatam Pasien. Mengingat keselamatan
pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan program pelaksanaan
keselamatan pasien perlu dilakukan..

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Kota Wilayah Utara
melalui program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
B. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Kota
Wilayah Utara melalui :
1. Evaluasi indikator mutu layanan klinis
2. Evaluasi indicator keselamatan pasien
3. Evaluasi kepuasan pasien
4. Peningkatan mutu SDM

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Rapat Tim PMKP untuk membahas program rencana kerja layanan mutu klinis
dan program rencana kerja keselamatan pasien
B. Sosialisasi program rencana kerja Tim PMKP
C. Evaluasi indikator mutu layanan klinis
1. Penetapan indikator mutu beserta standar nya dengan semua poli/ unit
pelayanan
2. Pembuatan buku bantu pengukuran indikator mutu dan buku bantu evaluasi
indikator mutu oleh semua poli/ unit pelayanan
3. Pengumpulan pengukuran indikator mutu oleh semua poli/ unit pelayanan
4. Pengumpulan analisa dan RTL oleh semua poli/ unit pelayanan
5. Melakukan analisa dan RTL indikator mutu semua poli/ unit oleh Tim PMKP
 6. Tim PMKP merekap pencapaian indikator mutu apakah perlu diganti atau
diteruskan
7. Penyampaian hasil analisa dan RTL oleh Tim PMKP pada saat RTM
8. Tim PMKP menindak lanjuti umpan balik dari hasil RTM
D. Evaluasi indicator keselamatan pasien
1. Pembuatan buku bantu identifikasi keselamatan pasien oleh semua poli/
unit pelayanan
2. Tim PMKP merekap hasil identifikasi keselamatan pasien, sehingga
mengetahui area prioritas
3. Masing-masing poli/ unit pelayanan segera menindaklanjuti kasus
keselamatan pasien (KTD,KPC, dan KNC), jika perlu dilakukan
penyelesaian kasus dengan melibatkan Tim PMKP dan Tim AI
4. Melakukan FMEA untuk kasus keselamatan pasien yang menjadi area
prioritas
5. Membentuk Tim FMEA
6. Tim FMEA melakukan Brain Storming dari kasus yang terjadi sesuai SOP
FMEA
7. Tindak Lanjut (Penyebarluasan informasi Kebijakan dan Perbaikan) oleh
Tim FMEA yang dipantau terus oleh Tim PMKP
E. Evaluasi kepuasan pasien
Hasil evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan di dapatkan dari hasil
koordinasi dengan Tim Survey (Tim SKP)
F. Peningkatan Mutu SDM
1. Orientasi Pegawai Baru
2. Pelatihan internal
3. Pelatihan eksternal

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Rapat Tim PMKP untuk membahas program rencana kerja
B. Sosialisasi program rencana kerja Tim PMKP
C. Pelaksanaan evaluasi indikator mutu layanan klinis
1. Penetapan indikator mutu beserta standar nya dengan semua poli/ unit
pelayanan
2. Masing-masing poli/ unit membuat buku bantu pengukuran indikator mutu dan
buku bantu evaluasi indikator mutu
 3. Masing-masing poli/ unit mengumpulkan hasil pengukuran indikator mutunya
ke Tim PMKP setiap 1 bulan sekali paling lambat tanggal 2 pada bulan
berikutnya
4. Masing-masing poli/ unit mengumpulkan hasil analisa beserta RTL nya setiap
3 bulan sekali paling lambat tanggal 2 pada bulan berikutnya
5. Jika data dari masing-masing poli/ unit sudah terkumpul di Tim PMKP, maka
Tim PMKP segera melakukan analisa dan membuat RTL nya setiap 3 bulan
sekali
6. Tim PMKP merekap hasil pencapaian indikator mutu semua poli/ unit
pelayanan untuk bahan laporan ke Ketua Tim Mutu dan ditindak lanjuti oleh
Kepala Puskesmas serta menganalisa kembali untuk poli/ unit pelayanan
yang pencapaian indikator mutu nya sudah sesuai dengan standart
penetapan (sudah mencapai target) maka harus diganti dengan indikator
mutu baru yang bisa diambilkan dari Kumpulan Indikator Mutu Puskesmas
Kota Wilayah Utara. Sedangkan untuk poli/ unit pelayanan yang masih belum
sesuai dengan standart penetapan (belum mencapai target) maka harus
dilanjutkan pengukuran indikator mutu nya pada bulan berikutnya.
7. Penyampaian hasil analisa dan RTL Tim PMKP pada saat RTM (Rapat
Tinjauan Manajemen) kepada semua karyawan Puskesmas Kota Wilayah
Utara beserta Kepala Puskesmas setiap 6 bulan sekali
8. Tim PMKP menindak lanjuti umpan balik dari hasil RTM
D. Pelaksanaan evaluasi indicator keselamatan pasien
1. Masing-masing poli/unit membuat buku bantu identifikasi keselamatan pasien
2. Tim PMKP merekap hasil identifikasi keselamatan pasien dari masing-masing
poli/ unit sehingga akan diketahui manajemen resiko yang menjadi area
prioritas
3. Semua kasus keselamatan pasien yang terjadi harus segera ditindak lanjuti
oleh masing-masing poli/ unit yang bersangkutan, jika perlu dilakukan
penyelesaiannya dengan melibatkan Tim PMKP dan Tim AI Puskesmas Kota
Wilayah Utara
4. Untuk kasus keselamatan pasien yang menjadi area prioritas maka harus
dilakukan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
5. Membentuk Tim FMEA, yaitu orang-orang yang terlibat dari poli/ unit yang
bersangkutan
6. Tim FMEA melakukan Brain Storming dari kasus yang terjadi sesuai dengan
SOP FMEA
 7. Tindak Lanjut (Penyebarluasan informasi Kebijakan dan Perbaikan) oleh Tim
FMEA yang dipantau terus oleh Tim PMKP
E. Pelaksanaan evaluasi kepuasan pasien
Hasil evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan di dapatkan dari hasil
koordinasi dengan Tim Survey (Tim SKP)
F. Peningkatan Mutu SDM
1. Rapat Tim Mutu tentang SDM anggota Tim PMKP
2. Melakukan analisis ketenagaan, kuantitas, kualifikasi
3. Melakukan pelatihan internal dalam bidang teknis tertentu sesuai kebutuhan
4. Mendorong pelatihan eksternal sesuai kebutuhan

VI. SASARAN
A. Indikator mutu layanan klinis
1. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator klinis dari setiap
ruangan sesuai target dari penetapan masing-masing poli/ unit pelayanan
(standar penetapan)
2. Tercapainya hasil pengukuran data indikator klinis setiap bulan
3. Tercapainya hasil analisis dan RTL dari indikator klinis setiap 3 bulan
4. Terlaksananya pergantian atau meneruskan pengukuran indikator mutu
untuk bulan berikutnya
B. Indikator keselamatan pasien
1. Tercapainya pencatatan dan pelaporan KTD, KPC dan KNC dari setiap
ruangan sebesar 100%
2. Tercapainya data rekapan identifikasi keselamatan pasien
3. Tercapainya analisa dan RTL dari kasus keselamatan pasien sesegera
mungkin oleh poli/ unit terkait, jika perlu kolaborasi dengan Tim PMKP
dan Tim AI
4. Terlaksananya FMEA pada area prioritas minimal 1 kali setahun
C. Kepuasan pelanggan
Terlaksananya pengukuran kepuasan pasien rawat jalan setiap 6 bulan
(koordinasi dengan Tim SKP)
D. Mutu SDM
Terlaksananya peningkatan mutu SDM (bila ada)
 VII. JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan Tahun 2015 Keterangan

No Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Rapat Tim PMKP X
2. Sosialisasi program rencana kerja Tim PMKP X
3. Penetapan indikator mutu, indicator keselamatan pasien, X
indicator perilaku pemberi layanan klinis beserta standar nya
dengan semua poli/ unit pelayanan
4. Pembuatan buku bantu pengukuran indikator mutu dan buku
bantu identifikasi keselamatan pasien oleh masing-masing X
poli/ unit pelayanan
5. Pengumpulan pengukuran indikator mutu dan identifilkasi
keselamatan pasien oleh semua poli/ unit pelayanan
6. Pengumpulan analisa dan RTL pengukuran indicator mutu
oleh semua poli/ unit pelayanan X
7. Melakukan analisa dan RTL dari pencapaian pengukuran
indikator mutu dari semua poli/ unit oleh Tim PMKP X
8. Tim PMKP merekap dan melakukan penilaian terhadap
manajemen risiko yang ada berdasarkan high cost,high risk,
dan problem prone untuk mengetahui area prioritas
9. Menentukan grading risiko berdasarkan occ dan sv untuk
mengetahui apakah perlu dilakukan FMEA atau RCA
10. Pengukuran kepuasan pasien terhadap pelayanan yang di
dapatkan dari hasil koordinasi dengan Tim Survey (Tim SKP)
11. Penyampaian hasil analisa dan RTL indicator layanan klinis
dan indicator keselamatan pasien oleh Tim PMKP pada saat
RTM
12. Tim PMKP menindak lanjuti dengan memberikan umpan balik
ke masing-masing unit/ poli pelayanan
13. Peningkatan mutu SDM
a. Orientasi pegawai baru Bila ada
b. Pelatihan internal Bila ada
c. Pelatihan eksternal Bila ada
 RENCANA KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS KOTA WILAYAH UTARA

No Uraian Kegiatan Tujuan Sasaran Pelaksana/ Waktu Keterangan

Penanggungjawab
I PERSIAPAN
a. Pertemuan tim mutu Mendapatkan persamaan Tim mutu Ketua Tim mutu
persepsi upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
b. Pelatihan tentang Mendapatkan pengetahuan Tim mutu Kepala Puskesmas
peningkatan mutu dan ketrampilan dalam upaya
layanan klinis dan peningkatan mutu layanan
keselamatan paisen bagi klinis dan keselamatan
Tim Mutu pasien
c. Identifikasi masalah / Mendapatkan kegiatan Tim mutu dan Ketua Tim mutu
kegiatan yang akan prioritas peningkatan mutu seluruh poli/ unit
dilaksanakan untuk layanan klinis dan pelayanan
peningkatan mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien
d. Menyusun rencana Tersusunnya kegiatan Tim mutu dan Ketua Tim mutu
kegiatan upaya pengendalian mutu di seluruh poli/ unit
peningkatan mutu Puskesmas pelayanan
 layanan klinis dan
keselamatan pasien
II PELAKSANAAN
a. Mengevaluasi indikator Diketahui indikator hasil Hasil pelayanan Tim PMKP Setiap 3 bulan
mutu layanan klinis pelayanan melalui indikator Puskesmas / laporan
mutu layanan klinis rutin pealayanan
b. Mengevaluasi indikator Diketahui area prioritas yang Hasil pelayanan Tim PMKP Setiap ada kasus
keselamatan pasien akhirnya akan dilakukan Puskesmas / laporan
FMEA dan RCA rutin pealayanan
c. Mengukur kepuasan Diketahui tingkat kepuasan Pasien/Keluarga/ Koordinasi dengan 6 bulan sekali
pasien rawat jalan pasien/keluarga/masyarakat pengunjung Tim SKP
terhadap pelayanan rawat Puskesmas
jalan
d. Mutu SDM Diketahui masalah dan upaya Hasil pelayanan Tim mutu Setiap 6 bulan
perbaikan dalam rangka
peningkatan mutu SDM
III EVALUASI
Presentasi hasil kegiatan Diketahui pelaksanaan Seluruh karyawan Tim mutu Setiap 6 bulan
peningkatan mutu layanan kegiatan upaya peningkatan Puskesmas
klinis dan keselamatan mutu layanan klinis dan
pasien keselamatan pasien beserta
hasil/ dampaknya
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Indikator mutu layanan klinis
1. Setiap 1 bulan masing-masing poli/ unit pelayanan menyerahkan hasil
pengukuran indicator mutu ke Tim PMKP
2. Setiap 3 bulan masing-masing poli/ unit pelayanan menyetorkan hasil
analisa dan RTL indicator mutu ke Tim PMKP
3. Setiap 3 bulan Tim PMKP melakukan analisa dan membuat RTL dari
indicator mutu yang sudah terkumpul dari masing-masing poli/ unit
pelayanan
4. Setiap 6 bulan Tim PMKP membuat laporan pelaksanaan pengukuran
kepuasan pasien dengan koordinasi dari Tim SKP
5. Setiap 6 bulan tim PMKP membuat laporan pelaksanaan peningkatan
mutu melalui RTM
B. Indikator mutu keselamatan pasien
1. Setiap 1 bulan tim keselamatan pasien membuat laporan pelaksanaan
evaluasi sasaran keselamatan pasin
2. Setiap 1bulan tim keselamatan pasien membuat laporan pelaksanaan
audit KTD,KPC, dan KNC
C. Kepuasan pasien
Setiap 6 bulan Tim PMKP membuat laporan pelaksanaan pengukuran
kepuasan pasien dengan koordinasi dari Tim SKP
D. Mutu SDM
Terlaksananya peningkatan mutu SDM (bila ada)

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Indikator mutu layanan klinis
1. Setiap unit wajib mencatat dan melaporkan indikator klinis kepada Tim
PMKP
2. Tim PMKP membuat laporan rekapitulasi indikator klinis
3. Tim PMKP melakukan analisis dan membuat RTL yang selanjutnya
disampaikan melalui RTM
B. Indikator keselamatan pasien
1. Setiap unit wajib mencatat dan melaporkan identifikasi keselamatan
pasien kepada tim keselamatan pasien
2. Tim keselamatan pasien membuat laporan rekapitulasi identifikasi
keselamatan pasien
3. Tim keselamatan melakukan analisis data
 4. Tim mutu membuat hasil audit KTD dan KNC bersama dengan Tim AI
C. Pengukuran Kepuasan
1. Setiap 6 bulan melakukan pengukuran kepuasan pasien terhadap pasien
rawat jalan di semua unit pelayanan dengan koordinasi dari Tim SKP
2. Membuat laporan hasil pengukuran kepuasan pasien dengan koordinasi
dari Tim SKP
C. Mutu SDM
Setiap poli/ unit pelayanan membuat laporan peningkatan mutu SDM sesuai
dengan kebutuhan

Demikian program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dibuat
di UPTD Puskesmas Kota Wilayah Utara tahun 2015.

Mengetahui Kediri,.............................2015
Ketua Tim Mutu Sekretaris

ENDAH TRI WAHYUNI,SST SRIWULANINGTYAS R,AMd.Keb

.....................................................