Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Permohonan Surat ijin Praktik

Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten
Di
KLATEN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Dibtie Rya Sanjaya
NIK : 3310095805960001
Alamat : Warurangkang Rt 12/Rw 06, Sapen, Manisrenggo, Klaten
Tempat/Tanggal lahir : Klaten, 18 Mei 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Analis Kesehatan
Tahun Lulusan : 2016
Nama Instansi : Perempuan
Alamat Instansi : Kranggan, Kebonalas, Manisrenggo, Klaten
Nomor STR : 1414521171290680
Masa Berlaku STR : 2021
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :


1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy STR Ahli Teknologi Laboratorium Medik yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah
4. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana bekerja
6. Rekomendasi dari Organisasi profesi PATELKI
7. Photo Ukuran 4x6 sebanyak 3 Lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Klaten, 24 Mei 2021


Pemohon

Dibtie Rya Sanjaya


Contact Person
Pemohon : 085647372431
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik
Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Klaten, 24 Mei 2021
Kepada Yth,
Kepala Dinas DPMPTSP
Kabupaten Klaten
Di
KLATEN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Dibtie Rya Sanjaya
NIK : 3310095805960001
Alamat : Warurangkang Rt 12/Rw 06, Sapen, Manisrenggo, Klaten
Tempat/Tanggal lahir : Klaten, 18 Mei 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Analis Kesehatan
Tahun Lulusan : 2016
Nama Instansi : Perempuan
Alamat Instansi : Kranggan, Kebonalas, Manisrenggo, Klaten
Nomor STR : 1414521171290680
Masa Berlaku STR : 2021
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik (SIP ATLM).Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy STR Ahli Teknologi Laboratorium Medik yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah
4. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana bekerja
6. Rekomendasi dari Organisasi profesi PATELKI
7. Photo Ukuran 4x6 sebanyak 3 Lembar
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Klaten, 24 Mei 2021


Pemohon

Dibtie Rya Sanjaya

Anda mungkin juga menyukai