RUMAH SAKIT NAILI DBS

Jl. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang

Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax : ( 0751 ) 8951902 e-mail : rs.nailidbs@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp :
Hub. Dengan Pasien :
Adalah keluarga dari pasien ;
Nama :
No. MR :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya bersedia menanggung biaya Transfusi Aperesis

yang diberikan kepada pasien tersebut atas kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari pihak RS Naili DBS

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

dalam keadaan sadar serta tanpa campur tangan dari pihak manapun.

Padang, 2017
Yang Menyatakan

( )