KLINIK PRATAMA UIN MATARAM KLINIK PRATAMA UIN MATARAM

Jln Gajah Mada No. 100 Jempong Baru Kota Mataram Jln Gajah Mada No. 100 Jempong Baru Kota Mataram

Dokter / Dokter Gigi : Dokter / Dokter Gigi :

Mataram,…………………………… Riwayat Alergi Obat : Mataram,…………………………… Riwayat Alergi Obat :

Tidak Tidak
Ya, Nama Obat……………………. Ya, Nama Obat…………………….

R/ R/

Pro : Tgl. Lahir : Pro : Tgl. Lahir :

No.MR. : Berat Badan : No.MR. : Berat Badan :
Alamat : Alamat :