Metode Penanggung

No Standar/Elemen Penilaian Langkah Pemenuhan EP Indikator Pencapaian Waktu Keterangan

Perbaikan Jawab

Rumah sakit menetapkan

regulasi bagi pimpinan unit
pelayanan untuk bekerja
sama memberikan proses Membuat regulasi Adana regulasi tentang pelayanan yang seragam direktur
asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan
PAP 1. perundang-undangan yang
1 berlaku. (R)
Asuhan seragam diberikan
sesuai persyaratan sesuai Sosialisasi
butir a) sampai dengan e) Sosialisasi asuhan yang seragam Adit ekam Asuhan yang diberikan seragam sesuai regulasi Tim Mt
dimaksud dan tujuan PAP 1. medis
2 (D,W)
Ada regulasi yang mengatur
pelayanan dan asuhan
PAP 2 terintegrasi di dan antar
1 berbagai unit pelayanan. (R) Membuat regulasi Adanya regulasi tentang pelayanan terintegasi direktur

Rencana asuhan
diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan. Sosialisasi
(lihat juga ARK 2, EP 3). Mengintegasikan encana ashan antar Adit ekam rencana asuhan terintegrasi dan terkoordinasi
2 (D,O,W) nit medis antar unit pelayanan
Pemberian asuhan
diintegrasikan dan Sosialisasi
dikoordinasikan di dan antar reglasi
berbagai unit pelayanan. Mengintegasikan pembeian ashan anta Audt ekam Pembeian ashan pasien teintegasi dan tekoodinasi
3 (D,O,W) nit pelaanan medis anta nit pelaanan
 Hasil atau simpulan rapat
dari tim PPA atau diskusi
lain tentang kerjasama Sosialisasi
didokumentasikan dalam Asit ekam
4 CPPT. (D,W) Kejasanma anta PPA ditingkatkan medis Adana dokumen rapat antar PPA

Ada regulasi asuhan untuk

setiap pasien direncanakan
oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP),
PAP perawat, dan PPA lainnya
2.1 sesudah pasien masuk rawat
1 inap. (R) Membat regulasi adana regulasi peencanaan ashan pasien direktur
Rencana asuhan dibuat
untuk setiap pasien dan
dicatat oleh PPA yang Sosialisasi
memberikan asuhan di encana ashan pasien oleh PPA selal Adit ekam
2 rekam medis pasien. (D,W) tecatat dalam ekam medis medis encana ashan oleh PPA tecatat dalam ekam medik
Rencana asuhan pasien
terintegrasi dibuat dengan Sosialisasi
sasaran berdasar atas data egulasi
asesmen awal dan Adit ekam Teintegasina ashan pasien bedasa atas data
3 kebutuhan pasien. (D,W) Mengintegasikan encana asuhan pasien medik asesmen aal dan kebthan pasien Tim mt
Rencana asuhan
dievaluasi secara berkala
sesuai dengan kondisi
pasien, dimutakhirkan, atau Sosialisasi
direvisi oleh tim PPA eglasi
berdasar atas asesmen Adt ekam Pemtakhian encana ashan atas dasa evalasi oleh
4 ulang. (D,W) Mengevalasi encana ashan oleh tim PPA medis tim PPA Tim Mt
 Perkembangan tiap pasien
dievaluasi berkala dan
dibuat notasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi
5 harian oleh DPJP. (D,W) adit ekam medis
Rumah sakit menetapkan
regulasi tata cara pemberian
1 instruksi. (R) membat egulasi
Instruksi diberikan hanya
oleh mereka yang kompeten
dan berwenang (lihat KKS 3).
2 (D,W) adit ekam medis

Permintaan untuk
pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik imajing harus
disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya
3 berupa interpretasi. (D,W) adit ekam medis
Instruksi didokumentasikan
di lokasi tertentu di dalam
berkas rekam medis pasien.
4 (D,W) adit ekam medis
Ada regulasi tentang
tindakan klinis dan
diagnostik serta
pencatatannya di rekam
1 medis. (R) membat eglasi
 Staf yang meminta beserta
apa alasan dilakukan
tindakan dicatat di rekam
2 medis pasien. (D) adit ekam medis
Hasil tindakan dicatat di
3 rekam medis pasien. (D) adit ekam medis

Pada pasien rawat jalan bila

dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko
harus dilakukan asesmen
serta pencatatannya dalam
4 rekam medis. (D,W) adit ekam medis
Pasien dan keluarga
diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan
pengobatan (lihat juga HPK
1 2.1.1, EP 1). (D,W) adit ekam medis
Pasien dan keluarga
diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK
2 2.1.1, P 2). (D,W) adit ekam medis
 Ada regulasi proses
identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta
penetapan risiko tambahan
yang mungkin berpengaruh
pada pasien risiko tinggi dan
1 pelayanan risiko tinggi. (R)
Staf dilatih untuk pemberian
pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
2 tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi.
3 (D,O,W)
Ada bukti pengembangan
pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam
program peningkatan mutu
4 rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan
early warning system (EWS).
1 (R)
Ada bukti staf klinis dilatih
2 menggunakan EWS. (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu
3 melaksanakan EWS. (D,W,S)
 Tersedia pencatatan hasil
4 EWS. (D,W)

Ada regulasi pelayanan

resusitasi yang tersedia dan
diberikan selama 24 jam
setiap hari di seluruh area
rumah sakit, serta peralatan
medis untuk resusitasi dan
obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi
1 pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

Di seluruh area rumah sakit

bantuan hidup dasar
diberikan segera saat
dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan
2 kurang dari 5 menit. (W,S)
Staf diberi pelatihan
3 pelayanan resusitasi. (D,W)

Ada regulasi pelayanan

darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai
dengan f) pada maksud dan
tujuan (lihat AP 5.11 EP 2).
1 (R)
Ada bukti pelaksanaan
proses meliputi a) sampai
dengan f) pada maksud dan
2 tujuan. (D,W)
 Ada bukti staf yang
kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan
darah dan produk darah
serta melakukan monitoring
dan evaluasi (lihat AP 5.11,
3 EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien
alat bantu hidup dasar atau
1 pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien dengan alat
bantu hidup sesuai dengan
2 regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien koma sesuai
3 dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien
penyakit menular dan
1 immuno-suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien penyakit
menular sesuai dengan
2 regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien immuno-
suppressed sesuai dengan
3 regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien
1 dialisis. (R)
 Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien dialisis sesuai
2 dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi
kondisi pasien secara
3 berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan
penggunaan alat penghalang
1 (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan
pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint)
sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi
3 pasien secara berkala. (D,W)

Ada regulasi pelayanan

khusus terhadap pasien
yang lemah, lanjut usia,
anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan,
serta populasi yang berisiko
disiksa dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien
1 dengan risiko bunuh diri. (R)

Ada bukti pelaksanaan

asuhan pasien yang lemah
dan lanjut usia yang tidak
mandiri menerima asuhan
sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien anak dan
anak dengan
ketergantungan sesuai
3 dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan

asuhan terhadap populasi
pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri
sesuai dengan regulasi.
4 (D,W)
Ada regulasi pelayanan
khusus terhadap pasien
yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang
1 berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi
sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan

pelayanan risiko tinggi lain
(misalnya terapi hiperbarik
dan pelayanan radiologi
intervensi) sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)
 Rumah sakit menetapkan
regulasi yang berkaitan
1 dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan
makanan sesuai dengan
2 kebutuhan pasien. (D,O,W)

Ada bukti proses

pemesanan makanan
pasien sesuai dengan
status gizi dan kebutuhan
pasien serta dicatat di
3 rekam medis. (D,O,W)
Makanan disiapkan dan
disimpan dengan
mengurangi risiko
kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan
dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan kebutuhan.
5 (D,O,W)

Jika keluarga membawa

makanan bagi pasien,
mereka diberi edukasi
tentang pembatasan diet
pasien dan risiko
kontaminasi serta
pembusukan sesuai dengan
6 regulasi. (D,O,W,S)
 Makanan yang dibawa
keluarga atau orang lain
disimpan secara benar
untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan
regulasi untuk terapi gizi
1 terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi
gizi terintegrasi pada pasien
2 risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi
mencakup rencana,
pemberian, dan monitor
3 terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring
terapi gizi dicatat di rekam
medis pasien. (lihat AP 2 EP
4 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan
regulasi pelayanan pasien
1 untuk mengatasi nyeri. (R) Membat eglasi tentang nye
Pasien nyeri menerima
pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan
2 kebutuhan. (D,W)
 Pasien dan keluarga
diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien, dan
3 keluarga. (D,W)

Pasien dan keluarga

diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya
nyeri akibat tindakan yang
terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan
yang tersedia untuk
4 mengatasi nyeri. (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan
pelatihan pelayanan
mengatasi nyeri untuk staf.
5 (D,W)
Ada regulasi asesmen awal
dan ulang pasien dalam
tahap terminal meliputi
butir a) sampai dengan i)
1 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan
pada pasien yang
diputuskan dengan kondisi
harapan hidup yang kecil
sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
 Pasien dalam tahap terminal
dilakukan asesmen awal dan
3 asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan
asuhan dan layanan yang
4 diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap
terminal memperhatikan
rasa nyeri pasien. (lihat juga
5 HPK 2.2). (D,W)

Rumah sakit menetapkan

regulasi pelayanan pasien
dalam tahap terminal
meliputi butir a) sampai
dengan f) pada maksud dan
1 tujuan. (R) Pebaikan
Staf diedukasi tentang
kebutuhan unik pasien Meningkatkan pemahaman staf tentang Sosialisasi
2 dalam tahap terminal. (D,W) kebthan pasien terminal regulasi Pelayanan pasien terminal sesiai reglasi

Pelayanan pasien dalam

tahap terminal
memperhatikan gejala,
kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil
asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)
Pelayanan pasien dalam tahap Audit rekam
terminal memperhatikan gejala, medis dan Terpenuhi pelayanan pasien terminal yang
kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas sosialisasi memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
hasil asesmen. regulasi kesehatan atas hasil asesmen.
 Pelayanan pasien dalam
tahap terminal Audit rekam
memperhatikan upaya medis dan
mengatasi rasa nyeri pasien Mengurangi rasa nyeri pada pasien sosialisasi
4 (lihat juga HPK 2.2). (D,W) terminal regulasi Pemberian pelayanan nyeri pada pasien terminal DPJP
Pelayanan pasien dalam
tahap terminal Audit rekam
memperhatikan kebutuhan medis dan
biopsiko- sosial, emosional, Memperhatikan kebutuhan pasien sosialisasi
5 budaya, dan spiritual. (D,W) terminal regulasi Kebutuhan pasien terpenuhi
Pasien dan keluarga
dilibatkan dalam keputusan Audit rekam
asuhan termasuk keputusan medis dan
do not resuscitate/DNR. Melibatkan keluarga dan pasein dalam sosialisasi Keterlibatan pasien dalam asuhan dan tercatat
6 (lihat juga HPK 2). (D,W) keputusan asuhan regulasi dalam rekam medis