CLINICAL PATHWAY

DYSPEPSIA ( K.30 )

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat Aktual Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar Jam Keluar Tanggal Keluar Jam Keluar

Aktifitas Pelayanan/ Hari Rawat 1 Rp. Hari Rawat 2 Rp. Hari Rawat 3 Rp. Hari Rawat 4 Rp. Hari Rawat 5 Rp.
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital T N t RR T N t RR T N t RR T N t RR T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAM, PEM FISIK 20,000 ANAM, PEM FISIK 20,000 ANAM, PEM FISIK 20,000 ANAM, PEM FISIK 20,000 ANAM, PEM FISIK 20,000
Nutrisi TKTP rendah serat 16,000 TKTP rendah serat 16,000 TKTP rendah serat 16,000 TKTP rendah serat 16,000 TKTP rendah serat 16,000

Tindakan pasang infus

injeksi 70,000 injeksi 70,000 injeksi 70,000 injeksi 70,000 injeksi 70,000
Paket perawatan Rp 106,000 Rp 106,000 Rp 106,000 Rp 106,000 Rp 106,000
Pemeriksaan SGOT,SGPT,KHOL,TG,BUN,SK Rp 81,000 ENDOSKOPI Rp 550,000
Penunjang
Obat-obatan - Antasida Doen Susp 60 ml ;1 botol 3,304 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Antasida Doen Susp 60 ml ;1 botol 3,304 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465
- Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Metoklopramid 5 mg/ml ; 3 amp 3,429 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Domperidone 10 mg ; 3 tablet 1,560 - Domperidone 10 mg ; 3 tablet 1,560
- Metoklopramid 5 mg/ml ; 3 amp 3,429 - Domperidone 10 mg ; 3 tablet 1,560 - Metoklopramid 5 mg/ml ; 3 amp 3,429 - Ringer lactate 500 ml; 2 botol 12,050 - Ringer lactate 500 ml; 2 botol 12,050
- Domperidone 10 mg ; 3 tablet 1,560 - Ringer lactate 500 ml; 2 botol 12,050 - Domperidone 10 mg ; 3 tablet 1,560 - Dextrose 5% 500 ml ; 2 botol 9,552 - Dextrose 5% 500 ml ; 2 botol 9,552
- Ringer lactate 500 ml; 2 botol 12,050 - Dextrose 5% 500 ml ; 2 botol 9,552 - Ringer lactate 500 ml; 2 botol 12,050
- Dextrose 5% 500 ml ; 2 botol 9,552 - Dextrose 5% 500 ml ; 2 botol 9,552
36,361 33,057 36,361 29,628 29,628
- AHP : - AHP : - AHP : - AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875
- Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker
- kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000
- plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533 - IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533
- infus set ; 1 biji 12,960 - infus set ; 1 biji 12,960
- sarung tangan no. ? ; 1 psg 7,508 - sarung tangan no. ? ; 1 psg 7,508
Rp 65,688 Rp 23,688 Rp 65,688 Rp 14,875 Rp 14,875
Tindakan Operasi
Perawatan ICU
Perawatan RR
Mobilisasi Mobilisasi
Konsultasi CARA HIDUP SEHAT
Pendidikan / Rencana Pulang
Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
SUB TOTAL Rp 289,049 Rp 712,744 Rp 208,049 Rp 150,503 Rp 150,503
TOTAL COST KESELURUHAN TOTAL COST KESELURUHAN TOTAL COST KESELURUHAN Rp 1,510,848
3 HARI RAWAT 4 HARI RAWAT 5 HARI RAWAT

K30 Dyspepsia Dyspepsia - - 6 2,155,803 9 3,357,636

COST 1,510,848
INA DRG 2,155,803
SELISIH (+) 644,955
 CLINICAL PATHWAY
Insulin-dependent diabetes mellitus With coma hipoglikemia ( E 10.0 )
Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat
Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Tanggal Keluar
Aktifitas Pelayanan/ Hari Rawat 1 Rp. Hari Rawat 2 Rp. Hari Rawat 3 Rp.
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital T N t RR T N t RR T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAM, PEM FISIK 20,000 ANAM, PEM FISIK 20,000 ANAM, PEM FISIK 20,000
Nutrisi TKTP 16,000 TKTP 16,000 TKTP 16,000
Tindakan pasang infus
visite dokter visite dokter visite dokter
injeksi 70,000 injeksi 70,000 injeksi 70,000
Paket perawatan Rp 106,000 Rp 106,000 Rp 106,000
Pemeriksaan GDA, BUN, Creatinin, SE Rp 49,000 GDA Rp 9,000 GDA Rp 9,000
Penunjang
Obat-obatan - Dextrose 40% 25 ml ; 8 botol 10,400 - Dextrose 10% 500 ml ; 3 botol 15,375 - Dextrose 10% 500 ml ; 3 botol 15,375
- Dextrose 10% 500 ml ; 3 botol 15,375 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465
- Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465
32,240 21,840 21,840

- AHP : - AHP : - AHP :

- Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875
- Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker
- kapas - alkohol - masker - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000
- plester-betadin-savlon 10,000
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533
- infus set ; 1 biji 12,960
- sarung tangan no. ? ; 1 psg 7,508
Rp 65,688 Rp 14,875 Rp 14,875
Tindakan Operasi
Perawatan ICU
Perawatan RR
Mobilisasi mobilisasi bertahap
Konsultasi
Pendidikan / Rencana Pulang Cara minum obat OHO
Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
SUB TOTAL Rp 252,928 Rp 162,115 Rp 151,715
TOTAL COST KESELURUHAN
Rp 566,759
3 HARI RAWAT

E10.0 Insulin-dependent diabetes With Coma 8 2,510,221 12 3,845,030

mellitus
COST 566,759
INA DRG 2,510,221
SELISIH (+) 1,943,461
 CLINICAL PATHWAY
Chronic renal failure ( N 18.0 )
Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat Aktual Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar Jam Keluar Tanggal Keluar Jam Keluar Tanggal Keluar Jam Keluar Tanggal Keluar Jam Keluar

Aktifitas Pelayanan/ Hari Rawat 1 Rp. Hari Rawat 2 Rp. Hari Rawat 3 Rp. Hari Rawat 4 Rp. Hari Rawat 5 Rp. Hari Rawat 6 Rp. hari rawat 7 Rp.
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR -T N t RR - T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAM, PEM FISIK 20,000 ANAM, PEM FISIK 20,000 ANAM, PEM FISIK 20,000 ANAM, PEM FISIK 20,000 ANAM, PEM FISIK 20,000 ANAM, PEM FISIK 20,000 ANAM, PEM FISIK 20,000
Nutrisi Diet TKTP RPRG 16,000 Diet TKTP RPRG 16,000 Diet TKTP RPRG 16,000 Diet TKTP RPRG 16,000 Diet TKTP RPRG 16,000 Diet TKTP RPRG 16,000 Diet TKTP RPRG 16,000

Tindakan Pasang infus

Pasang kateter 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000
Injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi
Paket perawatan Rp 106,000 Rp 106,000 Rp 106,000 Rp 106,000 Rp 106,000 Rp 106,000 Rp 106,000
Pemeriksaan DL,BUN,Cr,SE Rp 49,000 DL,BUN,Cr,SE Rp 49,000
Penunjang
Obat-obatan - Ceftriaxone 1 gr ; 2 vial 26,524 - Ceftriaxone 1 gr ; 2 vial 26,524 - Ceftriaxone 1 gr ; 2 vial 26,524 - Ceftriaxone 1 gr ; 2 vial 26,524 - Ceftriaxone 1 gr ; 2 vial 26,524 - Ceftriaxone 1 gr ; 2 vial 26,524 - Ceftriaxone 1 gr ; 2 vial 26,524
- Lasix / furosemide 10 mg/ml ; 3 amp 3,881 - furosemide 10 mg/ml ; 3 amp 3,881 - furosemide 10 mg/ml ; 3 amp 3,881 - furosemide 10 mg/ml ; 3 amp 3,881 - furosemide 10 mg/ml ; 3 amp 3,881 - furosemide 10 mg/ml ; 3 amp 3,881 - furosemide 10 mg/ml ; 3 amp 3,881
Konfirmasi tentang : - Ca gluconas 10 mg/10 ml ;3 amp 21,611 - Ca gluconas 10 mg/10 ml ;3 amp 21,611 - Ca gluconas 10 mg/10 ml ;3 amp 21,611 - Ca gluconas 10 mg/10 ml ;3 amp 21,611 - Ca gluconas 10 mg/10 ml ;3 amp 21,611 - Ca gluconas 10 mg/10 ml ;3 amp 21,611 - Ca gluconas 10 mg/10 ml ;3 amp 21,611
- bagaimana dgn obat-obat Anestesi ? - Nabic 8,4% meq @ 25 ml ; 2 botol 11,062 - Nabic 8,4% meq @ 25 ml ; 2 btl 11,062 - Nabic 8,4% meq @ 25 ml ; 2 btl 11,062 - Nabic 8,4% meq @ 25 ml ; 2 btl 11,062 - Nabic 8,4% meq @ 25 ml ; 2 btl 11,062 - Nabic 8,4% meq @ 25 ml ; 2 btl 11,062 - Nabic 8,4% meq @ 25 ml ; 2 btl 11,062
- Obat inj. patent yang ada generiknya - PZ 0,9 % 500 ml ; 1 botol 5,074 - PZ 0,9 % 500 ml ; 1 botol 5,074 - PZ 0,9 % 500 ml ; 1 botol 5,074 - PZ 0,9 % 500 ml ; 1 botol 5,074 - PZ 0,9 % 500 ml ; 1 botol 5,074 - PZ 0,9 % 500 ml ; 1 botol 5,074 - PZ 0,9 % 500 ml ; 1 botol 5,074
diganti dgn obat generik (Lasix inj.) - Insulin Interm./Reguler ? Dosis ? ?
- Bagaimana dgn pemakaian human albumin Rp 68,153 Rp 68,153 Rp 68,153 Rp 68,153 Rp 68,153 68,153 68,153
20% /25 % ? Fraksi plasma protein 5% ? - AHP : - AHP : - AHP : - AHP : - AHP : - AHP : - AHP :
AHP ? - Disp.Spuit 10 cc ; 5 biji 16,250 - Disp.Spuit 10 cc ; 5 biji 16,250 - Disp.Spuit 10 cc ; 5 biji 16,250 - Disp.Spuit 10 cc ; 5 biji 16,250 - Disp.Spuit 10 cc ; 5 biji 16,250 - Disp.Spuit 10 cc ; 5 biji 16,250 - Disp.Spuit 10 cc ; 5 biji 16,250
- Transfusi PRC 1 Kantong = PMI/Bank D. - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875
- Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
- Disp.Spuit 1 cc Inc ; 1 biji 2,502 - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker
- kapas - alkohol - masker - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000
- plester-betadin-savlon 10,000 - IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533 - infus set ; 1 biji 12,960
- infus set ; 1 biji 12,960 - Folley cath ; 1 biji 14,344
- Folley cath ; 1 biji 14,344 - Urine bag (steril) ; 1 biji 8,181
- Urine bag (steril) ; 1 biji 8,181 - sarung tangan no. ? ; biji 96,456
- sarung tangan no. ? ; biji ?
98,958 29,438 Rp 39,438 ? Rp 39,438 39,438 39,438
Transfusi PRC 1 kantong ? Transfusi PRC 1 kantong ? Transfusi PRC 1 kantong ? Transfusi PRC 1 kantong ? Transfusi PRC 1 kantong ? Transfusi PRC 1 kantong ?
Tindakan Operasi
Perawatan ICU
Perawatan RR
Mobilisasi Mobilisasi
Konsultasi CARA HIDUP SEHAT
Pendidikan / Rencana Pulang
Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
SUB TOTAL Rp 322,111 Rp 203,590 Rp 213,590 Rp 270,608 Rp 213,590 Rp 262,590 213,590
TOTAL COST KESELURUHAN TOTAL COST KESELURUHAN TOTAL COST KESELURUHAN TOTAL COST KESELURUHAN TOTAL COST KESELURUHAN Rp 1,699,671
3 HARI RAWAT 4 HARI RAWAT 5 HARI RAWAT 6 HARI RAWAT 7 HARI RAWAT

N18.0 Chronic renal failure End-stage - - 7 2,474,067 10 3,620,141 21 7,134,134

renal disease

COST 1,699,671
INA DRG 2,474,067
SELISIH (+) 774,397
MOHON KOREKSI

ICD X CLINICAL PATHWAY

E 11.1 Non-insulin-dependent diabetes mellitus With ketoacidosis

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat Aktual Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam KeluarTanggal Keluar

Aktifitas Pelayanan/ Hari Rawat 1 Rp. Hari Rawat 2 Rp. Hari Rawat 3 Rp. Hari Rawat 4 Rp. Hari Rawat 5 Rp. Hari Rawat 6
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital T N t RR T N t RR T N t RR T N t RR T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK
Nutrisi Diet DM Diet DM Diet DM Diet DM Diet DM

Tindakan pasang infus

visite dokter visite dokter visite dokter visite dokter visite dokter visite dokter
injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi
Paket perawatan
Pemeriksaan GDA,DL,BUN,Cr,SE GDA GDA GDA GDA
Penunjang
Obat-obatan - PZ 0,9 % 500 ml ; 3 botol 15,222 - PZ 0,9 % 500 ml ; 3 botol 15,222 - PZ 0,9 % 500 ml ; 3 botol 15,222 - PZ 0,9 % 500 ml ; 3 botol 15,222 - PZ 0,9 % 500 ml ; 3 botol 15,222
Konfirmasi tentang : - Ringer lactate 500 ml; 3 botol 18,075 - Ringer lactate 500 ml; 3 botol 18,075 - Ringer lactate 500 ml; 3 botol 18,075 - Ringer lactate 500 ml; 3 botol 18,075 - Ringer lactate 500 ml; 3 botol 18,075
- Insulin ? Dosis? - Insulin Interm./Reguler ? Dosis ? ? - Insulin Interm./Reguler ? Dosis ? ? - Insulin Interm./Reguler ? Dosis ? ? - Insulin Interm./Reguler ? Dosis ? ? - Insulin Interm./Reguler ? Dosis ? ?
- Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465
- Antalgin 250 mg/ml ; 3 amp 1,529
- Cefotaxim 1 g ; 3 vial 36,159
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
- AHP : - AHP : - AHP : - AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750
- Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813
- Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875
- Disp.Spuit 1 cc Inc ; 1 biji 2,502 - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker - Disp.Spuit 1 cc Inc ; 1 biji 2,502 - kapas - alkohol - masker
- kapas - alkohol - masker - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000 - kapas - alkohol - masker - plester-betadin-savlon 10,000
- plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533 - IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533
- infus set ; 1 biji 12,960 - infus set ; 1 biji 12,960
- sarung tangan no. ? ; 1 psg 7,508 - sarung tangan no. ? ; 1 psg 7,508
68,190 33,438 33,438 77,940 33,438
Tindakan Operasi
Perawatan ICU
Perawatan RR
ICD X CLINICAL PATHWAY

E 11.1 Non-insulin-dependent diabetes mellitus With ketoacidosis

Mobilisasi Mobilisasi
Konsultasi CARA HIDUP SEHAT CARA HIDUP SEHAT CARA HIDUP SEHAT CARA HIDUP SEHAT CARA HIDUP SEHAT
Pendidikan / Rencana Pulang Diet DM Diet DM Diet DM Diet DM Diet DM, minum OHO
Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
SUB TOTAL #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
TOTAL COST KESELURUHAN
5 HARI RAWAT
 Tanggal Keluar
Jam Keluar Jam Keluar
Tanggal Keluar
Jam Keluar
Tanggal Keluar
Jam Keluar
Tanggal Keluar
Jam Keluar
Tanggal Keluar
Jam Keluar
Tanggal Keluar
Jam Keluar
Tanggal Keluar
Jam Keluar
Tanggal Keluar
Jam Keluar
Tanggal Keluar
Jam Keluar
Tanggal Keluar
Jam Keluar

Rp. hari rawat 7 Rp. Hari Rawat 8 Rp. hari rawat 9 Rp. Hari Rawat 10 Rp. Hari Rawat 11 Rp. Hari Rawat 12 Rp. Hari Rawat 13 Rp. Hari Rawat 14 Rp. Hari Rawat 15 Rp. Hari Rawat 16 Rp.

okter visite dokter visite dokter visite dokter visite dokter visite dokter visite dokter visite dokter visite dokter visite dokter visite dokter
injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi
TOTAL COST KESE TOTAL COST KESE TOTAL COST KESE TOTAL COST KESE TOTAL COST KESE TOTAL COST KESE TOTAL COST KESE TOTAL COST KESELURUHAN
9 HARI RAWAT 10 HARI RAWAT 11 HARI RAWAT 12 HARI RAWAT 13 HARI RAWAT 14 HARI RAWAT 15 HARI RAWAT 16 HARI RAWAT
MOHON KOREKSI
CLINICAL PATHWAY

Haematemesis / Melaena

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat Aktual Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar Jam Keluar Tanggal Keluar Jam Keluar

Aktifitas Pelayanan/ Hari Rawat 1 Rp. Hari Rawat 2 Rp. Hari Rawat 3 Rp. Hari Rawat 4 Rp. Hari Rawat 5 Rp.
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital T N t RR T N t RR T N t RR T N t RR T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK
Nutrisi Puasa Puasa Puasa Diet LPP Diet BS

Tindakan Pasang infus

Pasang NGT
Gastric cooling + lavement Gastric cooling + lavement Gastric cooling + lavement Gastric cooling + lavement
Visite dokter visite dokter visite dokter visite dokter visite dokter
Injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi
Paket perawatan
Pemeriksaan SGOT,SGPT,Bill direk,Bill Tot,Alb DL
Penunjang DL,BUN,Cr
Obat-obatan - Dextrose 5% 500 ml ; 2 botol 9,552 - Dextrose 5% 500 ml ; 2 botol 9,552 - Dextrose 5% 500 ml ; 2 botol 9,552 - Dextrose 5% 500 ml ; 2 botol 9,552 - Sucralfate /Inpepsa 100 ml ; 1 btl 43,313
Konfirmasi tentang : - PZ 0,9 % 500 ml ; 3 botol 15,222 - PZ 0,9 % 500 ml ; 3 botol 15,222 - PZ 0,9 % 500 ml ; 3 botol 15,222 - PZ 0,9 % 500 ml ; 3 botol 15,222 - Lactulosa /Lactulac 60 ml; 1 botol 33,894
- Obat inj. tdk ada generiknya - Cefotaxim 1 g ; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 g ; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 g ; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 g ; 3 vial 36,159
diganti patent (Sucralfat,lactulosa, - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 3 amp 9,698 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 3 amp 9,698 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 3 amp 9,698 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 3 amp 9,698
asam traneksamat) -Tranexamid acid /Kalnex 500 mg/ml ;3amp 34,185 -Tranexamid acid /Kalnex 500 mg/ml ; 3 amp 34,185 -Tranexamid acid /Kalnex 500 mg/ml ;3amp 34,185 -Tranexamid acid /Kalnex 500 mg/ml ;3amp 34,185
- Vitamin K ; 3 amp 3,664 - Vitamin K ; 3 amp 3,664 - Vitamin K ; 3 amp 3,664 - Vitamin K ; 3 amp 3,664
- Transfusi PRC 1 Kantong = PMI/Bank D. - Sucralfate /Inpepsa 100 ml ; 1 botol 43,313
- Lactulosa /Lactulac 60 ml; 1 botol 33,894
Rp 3,664 108,480 108,480 108,480 77,207
- AHP : - AHP : - AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500
- Disp.Spuit 3 cc ; 6 biji 14,625 - Disp.Spuit 3 cc ; 6 biji 14,625 - Disp.Spuit 3 cc ; 6 biji 14,625 - Disp.Spuit 3 cc ; 6 biji 14,625
- kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker
- plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533
- infus set ; 1 biji 12,960
- sarung tangan no. ? ; 1 psg 7,508
Rp 86,126 Rp 44,125 Rp 44,125 Rp 44,125
Transfusi PRC 3 kantong ( PMI atau Bank Darah) Transfusi PRC 3 kantong ( PMI atau Bank Darah)
Tindakan Operasi
Perawatan ICU
Perawatan RR
Mobilisasi Mobilisasi
Konsultasi CARA HIDUP SEHAT
Pendidikan / Rencana Pulang Diet Lunak selama 1 minggu
Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
SUB TOTAL Rp 89,790 Rp152,605 Rp152,605 Rp 152,605 Rp 77,207
TOTAL COST KESELURUHAN Rp624,813
5 HARI RAWAT
 CLINICAL PATHWAY
Chronic viral hepatitis ( B 18.9 )
Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat Aktual Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar Jam Keluar Tanggal Keluar Jam Keluar

Aktifitas Pelayanan/ Hari Rawat 1 Rp. Hari Rawat 2 Rp. Hari Rawat 3 Rp. Hari Rawat 4 Rp. Hari Rawat 5 Rp.
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital T N t RR T N t RR T N t RR T N t RR T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAM, PEM FISIK 20000 ANAM, PEM FISIK 20000 ANAM, PEM FISIK 20000 ANAM, PEM FISIK ANAM, PEM FISIK
Nutrisi Diet hati Diet hati Diet hati Diet hati Diet hati

Tindakan pasang infus

injeksi 70,000 injeksi 70,000 injeksi 70,000 injeksi injeksi
Paket perawatan Rp 90,000 Rp 90,000 Rp 90,000
Pemeriksaan SGOT,SGPT,Bill direk,Bill tot, Alb Rp 99,000
Penunjang DL, BUN,Cr
Obat-obatan - Dextrose 5% 500 ml ; 3 botol 14,328 - Dextrose 5% 500 ml ; 3 botol 14,328 - Dextrose 5% 500 ml ; 3 botol 6,465 - Dextrose 5% 500 ml ; 3 botol 14,328 - Dextrose 5% 500 ml ; 3 botol 14,328
- Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465
- signa Antasida : 3 x 1 C - Antasida susp 60 ml; 1botol 3,304 - Antasida susp 60 ml; 1botol - - Antasida susp 60 ml; 1botol 3,304 - Antasida susp 60 ml; 1botol - Antasida sir 3 X C 1 -
- Spironolakton 100 mg; 2 tab 3,103 - Spironolakton 100 mg; 2 tab 3,103 - Spironolakton 100 mg; 2 tab 3,103 - Spironolakton 100 mg; 2 tab 3,103 - Spironolakton 100 mg; 2 tab 3,103
- Metoclorpamide 10 mg; 3 tab 286 - Metoclorpamide 10 mg; 3 tab 286 - Metoclorpamide 10 mg; 3 tab 286 - Metoclorpamide 10 mg; 3 tab 286 - Metoclorpamide 10 mg; 3 tab 286
- Curcuma 3 tab 2,103 - Curcuma 3 tab 2,103 - Curcuma 3 tab 2,103 - Curcuma 3 tab 2,103 - Curcuma 3 tab 2,103
Rp 29,589 Rp 26,285 Rp 21,727 Rp 26,285 Rp 26,285
- AHP : - AHP : - AHP : - AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875
- kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker
- plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533 - IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533
- infus set ; 1 biji 12,960 - infus set ; 1 biji 12,960
- sarung tangan no. ? ; 1 psg 7,508 - sarung tangan no. ? ; 1 psg 7,508
Rp 56,876 Rp 14,875 Rp 14,875 Rp 56,876 Rp 14,875
Tindakan Operasi
Perawatan ICU
Perawatan RR
Mobilisasi Mobilisasi
Konsultasi CARA HIDUP SEHAT
Pendidikan / Rencana Pulang
Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
SUB TOTAL Rp176,465 Rp 131,160 Rp 126,602 Rp 83,161 Rp 41,160
TOTAL COST KESELURUHAN TOTAL COST KESELURUHAN TOTAL COST KESELURUHAN Rp 558,548
3 HARI RAWAT 4 HARI RAWAT 5 HARI RAWAT
MOHON KOREKSI

ICD X CLINICAL PATHWAY

A01.4 TYPHOID and PARATYPHOID FEVERS

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat Aktual Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar Jam Keluar Tanggal Keluar Jam Keluar

Aktifitas Pelayanan/ Hari Rawat 1 Rp. Hari Rawat 2 Rp. Hari Rawat 3 Rp. Hari Rawat 4 Rp. Hari Rawat 5 Rp.
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR -T N t RR - T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK
Nutrisi TKTP rendah serat TKTP rendah serat TKTP rendah serat TKTP rendah serat TKTP rendah serat

Tindakan pasang infus

visite dokter visite dokter visite dokter visite dokter visite dokter
injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi
Paket perawatan Rp 66,200 Rp 66,200 Rp 66,200 Rp 66,200 Rp 66,200
Pemeriksaan widal, DL, SGOT,SGPT Rp 75,000
Penunjang
Obat-obatan - Ringer lactate 500 ml; 2 botol 12,050 - Ringer lactate 500 ml; 2 botol 12,050 - Ringer lactate 500 ml; 2 botol 12,050 - Ringer lactate 500 ml; 2 botol 12,050 - Ringer lactate 500 ml; 2 botol 12,050
- Dextrose 5% 500 ml ; 1 botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml ; 1 botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml ; 1 botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml ; 1 botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml ; 1 botol 4,776
Konfirmasi tentang : - Thiamfenikol 500 mg ; 4 kaps 2,047 - Thiamfenikol 500 mg ; 4 kaps 2,047 - Thiamfenikol 500 mg ; 4 kaps 2,047 - Thiamfenikol 500 mg ; 4 kaps 2,047 - Thiamfenikol 500 mg ; 4 kaps 2,047
- Tx pasien pulang : - Ranitidin 150 mg ; 2 tab. 500 - Ranitidin 150 mg ; 2 tab. 500 - Ranitidin 150 mg ; 2 tab. 500 - Ranitidin 150 mg ; 2 tab. 500 - Ranitidin 150 mg ; 2 tab. 500
Roborantia ? Jml ? - Parasetamol 500 mg; 4 tab 169 - Parasetamol 500 mg; 4 tab 169 - Parasetamol 500 mg; 4 tab 169 - Parasetamol 500 mg; 4 tab 169 - Parasetamol 500 mg; 4 tab 169
Jml Antibiotika ? - Metoclopramide 5 mg/ml ; 3 amp 3,429 - Metoclopramide 5 mg/ml ; 3 amp 3,429 - Metoclopramide 5 mg/ml ; 3 amp 3,429 - Metoclopramide 5 mg/ml ; 3 amp 3,429 - Metoclopramide 5 mg/ml ; 3 amp 3,429
22,971 22,971 22,971 22,971 22,971
- AHP : - AHP : - AHP : - AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813
- kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker
- plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000 - plester-betadin-savlon 10,000
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533 - IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533
- infus set ; 1 biji 12,960 - infus set ; 1 biji 12,960
- sarung tangan no. ? ; 1 psg 7,508 - sarung tangan no. ? ; 1 psg 7,508
60,813 18,813 18,813 60,813 18,813
Tindakan Operasi
Perawatan ICU
Perawatan RR
Mobilisasi Mobilisasi
Konsultasi
Pendidikan / Rencana Pulang Pulang (Tx :Thiamfenicol,roborantia) Rp 50,000
Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
SUB TOTAL Rp224,984 Rp 107,983 Rp 107,983 Rp 149,984 Rp 157,983
TOTAL COST KESELURUHAN Rp 748,917
5 HARI RAWAT
MOHON KOREKSI

CLINICAL PATHWAY INTERNA