RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

7.a

CLINICAL PATHWAY
COB+ /- /CH/SDH KONSERVATIF

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras

Penunjang
Tindakan pasang infus + kateter + injeksi 40,000 - Injeksi + perawatan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
- Pasang NGT 36,000
Nutrisi Puasa Puasa Diit sonde 12,000
Obat-obatan - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500 - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500 - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500
- Manitol 20% ; btl @ 500 ml 44,375 - Manitol 20% ; btl @ 500 ml 44,375 - Manitol 20% ; btl @ 500 cc 44,375
- Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529
- Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250 - Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250 - Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250
- Inj. Asam Tranexamat 500mg/5 ml ; 3 amp 19,470 - Inj. Asam Tranexamat 500mg/5 ml ; 3 amp 19,470 - Inj. Asam Tranexamat 500mg/5 ml ; 3 amp 19,470
- Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465
- Inj. Cefotaxim 1 g; 3 fl 36,159
173,590 173,589 209,748 jml obat 556,927

- AHP : - AHP : - AHP :

- Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875
- Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875
- Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533 - kapas - alkohol - masker - maagslang ; 1 biji 14,438
- Infus set ; 1 biji 12,960 - plester-betadin-handscoen 10,000 - kapas - alkohol - masker
- Folley cath ; 1 biji 14,344 - plester-betadin-handscoen 10,000
- kapas - alkohol - masker
- plester-betadin-handscoen 10,000
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
- Gas Medik (oksigen) 70,000
161,712 27,250 41,688 jml AHP 230,649

Mobilisasi Tirah baring total Tirah baring total Tirah baring total
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Komplikasi 10,000 Komplikasi 10,000 Komplikasi
Pulang
Outcome ( Hasil ) KU baik, Panjang umur KU baik, Panjang umur KU baik, Panjang umur
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH #VALUE! 330,839 407,436 787,576
#VALUE!

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

 7.b

CLINICAL PATHWAY
COB+ /- /CH/SDH KONSERVATIF

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras

Penunjang
Tindakan - Pasang infus + kateter + injeksi 40,000 - Injeksi + perawatan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
- Renfeon ?
- Infuse set 36,500 sdh masuk AHP

Nutrisi Diit sonde 12,000 Puasa Diit sonde 12,000

Obat-obatan - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500 - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500 - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500
- Manitol 20% ; btl @ 500 ml 44,375 - Manitol 20% ; btl @ 500 ml (300 ml) 44,375 - Manitol 20% ; btl @ 500 ml (300 ml) 44,375
- Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529
- Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250 - Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250 - Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250
- Inj. Asam Tranexamat 500mg/5 ml ; 3 amp 19,470 - Inj. Asam Tranexamat 500mg/5 ml ; 3 amp 19,470 - Inj. Asam Tranexamat 500mg/5 ml ; 3 amp 19,470
- Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465
173,590 173,590 173,590 jml obat 520,769
AHP :
- Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875
- Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875
- Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533 - maagslang ; 1 biji 14,438
- maagslang ; 1 biji 14,438
- Infus set ; 1 biji 12,960
- Folley cath ; 1 biji 14,344
- kapas - alkohol
- plester-betadin 10,000
90,524 17,250 31,688 jml AHP 90,524
Mobilisasi Tirah baring total Tirah baring total Tirah baring total
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Komplikasi + Diit 10,000 Komplikasi + Diit 10,000 Komplikasi + Diit 10,000
Pulang
Outcome ( Hasil ) KU baik, Panjang umur KU baik, Panjang umur KU baik, Panjang umur
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 406,114 320,840 347,277 611,293
1,074,231

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

7.c

CLINICAL PATHWAY
 CLINICAL PATHWAY
COB+ /- /CH/SDH KONSERVATIF

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 7 Hari Rawat 8 Hari Rawat 9

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan - Injeksi + Perawatan 40,000 - Injeksi + perawatan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
- Ganti kateter + Infuse set 19,000

Nutrisi Diit sonde Puasa 12,000 Diit sonde 12,000

Obat-obatan - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500 - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500 - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500
- Manitol 20% ; btl @ 500 ml (300 ml) 44,375 - Manitol 20% ; btl @ 500 ml (300 ml) 44,375 - Manitol 20% ; btl @ 500 ml (300 ml) 44,375
- Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529
- Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250 - Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250 - Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250
- Inj. Asam Tranexamat 500mg/5 ml ; 3 amp 19,470 - Inj. Asam Tranexamat 500mg/5 ml ; 3 amp 19,470 - Inj. Asam Tranexamat 500mg/5 ml ; 3 amp 19,470
- Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465
173,590 173,590 173,590 Jml Obat 347,180
AHP : AHP AHP
- Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875
- Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875
- Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533
- Infus set ; 1 biji 12,960
- Folley cath ; 1 biji 14,344
- maagslang ; 1 biji 14,438
- kapas - alkohol
- plester, betadin 10,000
90,524 17,250 17,250 Jml AHP 125,024
Mobilisasi Tirah baring total Tirah baring total Tirah baring total
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Diit + mobilisasi 10,000 Diit + mobilisasi 10,000 Diit + mobilisasi 10,000
Pulang
Outcome ( Hasil ) KU baik, Panjang umur KU baik, Panjang umur KU baik, Panjang umur
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 413,114 332,840 332,840 472,204
1,078,794

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

7.d

CLINICAL PATHWAY
 COB+ /- /CH/SDH KONSERVATIF

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 7 Hari Rawat 8 Hari Rawat 9

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan - Injeksi + Perawatan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000

Nutrisi Diit bubur kasar 12,000 Diit bebas 12,000

Obat-obatan Ganti Obat oral Ganti Obat oral
- As. Mefenamat 500 ; 3 tab 413 - As. Mefenamat 500 ; 3 tab 413
- Betahistin mesilat 6 mg ; 3 tab 1,796 - Betahistin mesilat 6 mg; 3 tab 1,796
- Piracetam 1200 ; 3 tab 4,950 - Piracetam 1200 ; 3 tab 4,950

7,159 7,159 jml obat 14,318

AHP :

Mobilisasi Latihan duduk jalan Latihan jalan-jalan

Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Mobilisasi 10,000 KRS 10,000
Pulang

Outcome ( Hasil ) KU baik, Panjang umur KU baik, Panjang umur

Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksaaan Verifikasi 14,318

JUMLAH 149,159 JUMLAH 149,159 60,000 1,885,391
358,318
Total Biaya (7a+7b+7c+76) #VALUE!
 OBAT / AHP PAKET ANESTESI

PAKET X Rp. PAKET Y Rp. PAKET Z Rp.

- Lidodex ; 2 ampul 74,250 - Enflurane 50 ml ; 1 fls 168,000 - Halothane 50 ml ; 1 fls 230,868

- Ketamin 10 mg/ml ; 2 ampul 27,550 - Dormicum 15 ml ; 1 ampul 78,674 - Dormicum 15 ml ; 1 ampul 78,674
- Dormicum 15 ml ; 1 ampul 78,674 - infus RL 500 ml; 5 fls 30,125 - infus RL 500 ml; 5 fls 30,125
- infus RL 500 ml; 5 fls 30,125 - Infus D 5% 500 ml; 2 fls 9,552 - Infus D 5% 500 ml; 2 fls 9,552
- Infus D 5% 500 ml; 2 fls 9,552 - aqua pro inj. ; 1 fls 1,875 - aqua pro inj. ; 1 fls 1,875
- aqua pro inj. ; 1 fls 1,875
AHP AHP AHP
- Spinocan no 26/27/25 ; 1 biji 24,545 - IV cath. No. 18 ; 1 biji 21,533 - IV cath. No. 18 ; 1 biji 21,533
- Transfusi set ; 1 biji 12,960 - Transfusi set ; 1 biji 12,960 - Transfusi set ; 1 biji 12,960
- IV cath. No. 18 ; 1 biji 21,533 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 5,875
- Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 1 biji 2,438 - Disp.Spuit 5 cc ; 1 biji 2,438
- Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 10 cc ; 1 biji 3250 - Disp.Spuit 10 cc ; 1 biji 3,250

Biaya Paket X 291,814 Biaya Paket Y 334,282 Biaya Paket Z 397,150

Keterangan :

- Ethrane diganti Enflurane

- Fluthane sdh tidak poduksi dan diganti Halothane
- Ketalar diganti ketamin
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO
7.a

CLINICAL PATHWAY
COS+ VUL, APP/EXCORIASI

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras

Penunjang
Tindakan pasang infus + kateter + injeksi 40,000 - Injeksi + perawatan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
IV cath + transfusi set 56,500 - Rawat luka Biaya tindakan /AHP ?
Kateter Curatag 19,000

Nutrisi Puasa Diet Bubur kasar 12,000 Diet Bubur kasar 12,000
Obat-obatan - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500 - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500 - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500
- Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529
- Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250 - Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250 - Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250
- Co.Amoxiclav 1 g ; 3 vial 239,318 - Co.Amoxiclav 1g; 3 vial 239,318 - Co.Amoxiclav 1 g ; 3 vial 239,318 Non Generik (Claneksi 1 g)
- Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465
349,063 349,063 349,063 jml obat 1,047,188

AHP : AHP : AHP :

- Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500
- Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875
- Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533
- Infus set ; 1 biji 12,960
- Folley cath ; 1 biji 14,344
- kapas - alkohol - masker
- plester-betadin-handscoen 10,000
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
- Gas Medik (oksigen) 70,000
161,711 17,250 17,250 jml AHP 196,211
Mobilisasi Tirah baring total Tirah baring total Mika-miki
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Komplikasi 10,000 Komplikasi 10,000 Diit mobilisasi 10,000
Pulang

Outcome ( Hasil ) KU baik, Panjang umur KU baik, Panjang umur KU baik, Panjang umur
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH #VALUE! 496,313 496,313 1,243,399
#VALUE!
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO
7.b

CLINICAL PATHWAY
COS+ VUL, APP/EXCORIASI

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan - Injeksi + perawatan 40,000 - Injeksi + perawatan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
- Rawat luka - Rawat luka

Nutrisi Diet Bubur kasar 12,000 Diet Bubur kasar 12,000 Diet Bubur kasar 12,000
Obat-obatan - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500
- Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Betahistin mesilat 6 mg; 3 tab 1,796
- Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250
- Co.Amoxiclav 1 g ; 3 vial 239,318 Non Generik (Claneksi 1 g)
- Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465
- Renfeon ?
349,063 jml obat 349,063
AHP :
- Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875
- Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875
- Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533
- Infus set ; 1 biji 12,960
- Folley cath ; 1 biji 14,344
- kapas - alkohol - masker
- plester-betadin-handscoen 10,000

51,743 jml AHP 51,743

Mobilisasi Latihan duduk Duduk Duduk-jalan
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Diit mobilisasi 10,000 Diit mobilisasi 10,000 Diit mobilisasi 10,000
Pulang

Outcome ( Hasil ) KU baik, Mobilisasi KU baik, Mobilisasi KU baik, Mobilisasi

Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 542,805 143,796 142,000 400,805
828,601
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO
7.c

CLINICAL PATHWAY
COS+ VUL, APP/EXCORIASI

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 7 Hari Rawat 8 Hari Rawat 9

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI Kelas III/ROI
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan - Cabut infus 40,000

- Rawat luka

Nutrisi Diet Bebas 12,000

Obat-obatan - As. Mefenamat 10 tab 1,375
- Betahistin mesilat 6 mg; 3 tab 1,796
- Piracetam 1200 mg ; 10 tab 16,500
- Co.Amoxiclav 10 tab 24,750
44,421 jml obat 44,421
AHP :

- AHP 10,000
Mobilisasi Latihan duduk
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana KRS
Pulang

Outcome ( Hasil ) KU baik, Mobilisasi

Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksaaan Verifikasi 54,421

JUMLAH 220,842
220,842 1,698,626

Total biaya (7a + 7b + 7c) = #VALUE!

 OBAT / AHP PAKET ANESTESI

PAKET X Rp. PAKET Y Rp. PAKET Z Rp.

- Lidodex ; 2 ampul 74,250 - Enflurane 50 ml ; 1 fls 168,000 - Halothane 50 ml ; 1 fls 230,868

- Ketamin 10 mg/ml ; 2 ampul 27,550 - Dormicum 15 ml ; 1 ampul 78,674 - Dormicum 15 ml ; 1 ampul 78,674
- Dormicum 15 ml ; 1 ampul 78,674 - infus RL 500 ml; 5 fls 30,125 - infus RL 500 ml; 5 fls 30,125
- infus RL 500 ml; 5 fls 30,125 - Infus D 5% 500 ml; 2 fls 9,552 - Infus D 5% 500 ml; 2 fls 9,552
- Infus D 5% 500 ml; 2 fls 9,552 - aqua pro inj. ; 1 fls 1,875 - aqua pro inj. ; 1 fls 1,875
- aqua pro inj. ; 1 fls 1,875
AHP AHP AHP
- Spinocan no 26/27/25 ; 1 biji 24,545 - IV cath. No. 18 ; 1 biji 21,533 - IV cath. No. 18 ; 1 biji 21,533
- Transfusi set ; 1 biji 12,960 - Transfusi set ; 1 biji 12,960 - Transfusi set ; 1 biji 12,960
- IV cath. No. 18 ; 1 biji 21,533 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 5,875
- Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 1 biji 2,438 - Disp.Spuit 5 cc ; 1 biji 2,438
- Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 10 cc ; 1 biji 3250 - Disp.Spuit 10 cc ; 1 biji 3,250

Biaya Paket X 291,814 Biaya Paket Y 334,282 Biaya Paket Z 397,150

Keterangan :

- Ethrane diganti Enflurane

- Ketalar diganti ketamin

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO
6.a

CLINICAL PATHWAY
COR + VUL, APP/EXCORIASI

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan Foto skull

Penunjang
Tindakan pasang infus + kateter + injeksi 40,000 - Injeksi + perawatan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
Venflor+transfizet 36,500 - Rawat luka Biaya Tindakan /AHP ?
Nutrisi Diet Bubur kasar 12,000 Diet Bubur kasar 12,000 Diet Bubur kasar 12,000
Obat-obatan - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500 - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500 - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500
- Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529
- Inj.Piracetam 3 g ; 2 amp 49,500 - Inj.Piracetam 3 g ; 2 amp 49,500 - Inj.Piracetam 3 g ; 2 amp 49,500
- Co.Amoxiclav 1 g; 3 amp 239,318 - Co.Amoxiclav 1 g; 3 amp 239,318 - Co.Amoxiclav 1 g, 3 amp 239,318 Non Generik (Claneksi 1 g)
- Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 3,233 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 3,233
- Inj.Metoclopramid 5 mg/ ml ; 2amp 2,286 - Inj.Metoclopramid 5 mg/ ml ; 2amp 2,286 - Inj.Metoclopramid 5 mg/ ml ; 2amp 2,286
- Betahistin mesilat 6 mg; 3 tab 1,796
326,599 325,162 323,366 jml obat 975,127

AHP : AHP : AHP :

- Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188 - Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188 - Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188
- Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875
- Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 16,363 - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker
- Infus set ; 1 biji 12,960 - plester-betadin-handscoen 10,000 - plester-betadin-handscoen 10,000
- Folley cath ; 1 biji 14,344
- kapas - alkohol - masker
- plester-betadin-handscoen 10,000
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
- Gas Medik (oksigen) 70,000
163,854 34,563 34,563 jml AHP 163,854
Mobilisasi Tirah baring total Mika-miki Duduk
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Diit mobilisasi 10,000 Diit mobilisasi 10,000 Diit mobilisasi 10,000
Pulang

Outcome ( Hasil ) KU baik, luka baik KU baik, luka baik KU baik, luka baik, bisa jalan
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH #VALUE! 861,449 857,857 1,138,981
#VALUE!

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

6.b

CLINICAL PATHWAY
 CLINICAL PATHWAY
COR + VUL, APP/EXCORIASI

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI Kelas III/ROI
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan Lepas infus

Rawat luka

Nutrisi Diet Bubur kasar 12,000

Obat-obatan Ganti obat oral
- Betahistin mesilat 6 mg; 10 tab 11,550
- Na Diklofenak 50 mg; 10 tab 2,721
- Co.Amoxiclav ; 10 tab 24,750
39,021 jml obat 39,021
AHP :
- kapas - alkohol
- plester-betadin 10,000
10,000 Jml AHP 10,000
Mobilisasi Jalan
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Advise di Rumah KRS 10,000
Pulang

Outcome ( Hasil ) KU baik, luka baik

Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksaaan Verifikasi 49,021

JUMLAH 200,042
200,042 1,188,002
Total Biaya (6a + 6b) = #VALUE!

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

7.a

CLINICAL PATHWAY
 COR+ VUL, APP/EXCORIASI

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras

Penunjang

Tindakan pasang infus + kateter + injeksi 40,000 - Injeksi + perawatan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
Venflor+transfizet 56,500 Rawat luka Biaya tindakan / AHP
Kateter Curatag 19,000
Nutrisi Puasa Diet Bubur kasar 12,000 Diet Bubur kasar 12,000
Obat-obatan - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500 - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500 - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500
- Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529
- Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250 - Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250 - Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250
- Co.Amoxiclav 1 g ; 3 vial 239,318 - Co.Amoxiclav 1 g ; 3 vial 239,318 - Co.Amoxiclav 1 g ; 3 vial 239,318
- Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465
349,063 349,063 349,063 jml obat 1,047,188
AHP : AHP : AHP :
- Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188 - Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188 - Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188
- Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875
- Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 16,363 - IV Cath no. 18 ; 1 biji 16,363 - IV Cath no. 18 ; 1 biji 16,363
- Infus set ; 1 biji 12,960 - Infus set ; 1 biji 12,960 - Infus set ; 1 biji 12,960
- Folley cath ; 1 biji 14,344 - Folley cath ; 1 biji 14,344 - Folley cath ; 1 biji 14,344
- kapas - alkohol - kapas - alkohol - kapas - alkohol
- plester-betadin 10,000 - plester-betadin 10,000 - plester-betadin 10,000

78,229 78,229 78,229 jml AHP 234,686

Mobilisasi Tirah baring total Tirah baring total Mika-miki
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Komplikasi 10,000 Komplikasi 10,000 Diit mobilisasi 10,000
Pulang
Outcome ( Hasil ) KU baik, Panjang umur KU baik, Panjang umur KU baik, Panjang umur
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 1,060,083 996,583 996,583 1,281,874
3,053,248
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO
5.a

CLINICAL PATHWAY
COR
Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Tanggal Keluar Jam Masuk

Rp. Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

Aktifitas Pelayanan
Kelas III 70,000 Kelas III 70,000 Kelas III 70,000 Kelas III 70,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR -T N t RR -T N t RR -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Foto skull 50,000 Foto skull 50,000

Penunjang

Tindakan Pasang infus + injeksi - Injeksi + perawatan - Injeksi + Perawatan Lepas infus
- Cabut drain 36,000
Venflor+transfizet 36,500 - Rawat luka 25,000
Nutrisi Diet Bubur kasar 12,000 Diet Bubur kasar 12,000 Bebas 12,000 Diet Bubur kasar 12,000
Obat-obatan - D5 1/2 % 4 Fls 27,500 - D5 1/2 % 4 Fls 27,500 - D5 1/2 % 4 Fls 27,500 - Terapi oral
- Inj.Metamisol 3 amp 18,000 - Inj.Metamisol 3 amp 18,000 - Inj.Metamisol 3 amp 18,000 - As. Mefenamat 10 tab 1,375
- Inj.Piracetam 2x3 g 45,000 - Inj.Piracetam 2x3 g 45,000 - Inj.Piracetam 2x3 g 45,000 - Piracetam 1200 ; 10 tab 16,500
- Betahistamin 3 amp 1,800 - Betahistamin 3 amp 1,800 - Betahistamin 3 amp 1,800 - Betahistinmesilat 6 mg; 10 tab 11,550
- Inj. Ranitidin 2x1 amp 6,000 - Inj. Ranitidin 2x1 amp 6,000 - Inj. Ranitidin 2x1 amp 6,000
AHP
- kapas - alkohol
- plester-betadin 10,000
AHP : AHP : AHP :
- Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188 - Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188 - Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188
- Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875 - Disp.Spuit 5 cc ; 2 biji 5,875
- Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 2 biji 6,500
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 16,363 - IV Cath no. 18 ; 1 biji 16,363
- Transfusi set
- Folley cath ; 1 biji 14,344
- kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - kapas - alkohol
- plester-betadin-handscoen 10,000 - plester-betadin 10,000 - plester-betadin 10,000
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
- Gas Medik (oksigen) 70,000
- Urobag
Mobilisasi Tirah baring total Mika-miki Duduk Jalan-jalan
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Diit mobilisasi 10,000 Diit mobilisasi 10,000 KRS 10,000 Advise di Rumah KRS 10,000
Pulang
Outcome ( Hasil ) Keluhan ↓ KU baik K U baik
Varians KU baik,luka baik
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 447,694 244,863 322,225 201,425
1,216,206
MOHON KOREKSI 4.a

CLINICAL PATHWAY
HEMATOMA EPIDEURAL ACUTE + OPERASI CRAMIOTOMI CITO

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras

Penunjang

Tindakan pasang infus + kateter + injeksi 40,000 - Injeksi + perawatan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
operasi crainotomy (trepanasi)cito 7,500,000 Cabut drain

Nutrisi Puasa - Puasa - Diet Sonde 12,000

Obat-obatan Obat Paket Anestesi Trepanasi:
- Criflurane 50
- N2O 3 kg
- Norcuron 10 mg : 1 amp
- Fentanyl : 5 cc
- Medazolanil : 1 amp
- Voluven 6% 1 fl
- ETI (menurut kebutuhan) : I
- Medicut 18 II
- Tranfusi set II
- Maag slang I
- Safol I
- Saccymilcolin 4 cc
- RL III
- P2 I

- infus RL 500 ml; 4 fls 24,100 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529
- Inj.Ceftriaxon 1 g; 3 vial 39,788 - Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250 - Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250
- Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Inj.Diesamisol 3 amp /metronidazol infus ; 3 fls 74,250 - Inj.Diesamisol 3 amp /metronidazol infus ; 3 fls 74,250
- Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465
- Inj.Diesamisol 3 amp /metronidazol infus ; 3 fls 74,250 - Inj. Asam Tranexamat 500 mg/5ml ;3 amp 19,470 - Inj. Asam Tranexamat 500 mg/5ml ;3 amp 19,470
- Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465 - D5 1/2 % ; 4 fl 27,500 - D5 1/2 % 4 Fls 27,500
220,382 203,465 203,465 jml obat 627,312
- AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875 - Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875
 - Disp.Spuit 5 cc ; 6 biji 17,625 - Disp.Spuit 5 cc ; 6 biji 17,625 - Disp.Spuit 5 cc ; 6 biji 17,625
- Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533 - kapas - alkohol - masker - maagslang ; 1 biji 14,438
- Infus set ; 1 biji 12,960 - plester-betadin-handscoen 10,000 - kapas - alkohol - masker
- Folley cath ; 1 biji 14,344 - plester-betadin-handscoen 10,000
- Trepanasi set ; 1 biji 937,500
- kapas - alkohol - masker
- plester-betadin-handscoen 10,000
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
- Gas Medik (oksigen) 70,000
1,114,212 42,250 56,688 jml AHP 1,213,149
Mobilisasi Tirah baring total Latihan duduk Tirah baring total
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Kompilasi dan 10,000 Kompilasi 10,000 Kompilasi 20,000
Pulang Prognosa

Outcome ( Hasil ) Panjang umur K U baik K U baik

Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
1,840,461
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 8,964,594 375,715 400,152

9,740,461
 CLINICAL PATHWAY
HEMATOMA EPIDEURAL ACUTE + OPERASI CRAMIOTOMI CITO

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan Injeksi + Perawatan 40,000 - Injeksi + perawatan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
Rawat luka - Cabut drain
Ganti infus 36,500 - Rawat luka
Nutrisi Diet Bubur halus + Susu 12,000 Diet Bubur kasar 12,000 Diet bubur kasar/Nasi 12,000
Obat-obatan - Inj.Ceftriaxon 1 g; 2 vial 26,525 Obat ganti oral
- Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Cefadroxil 500 mg;10 tab 16,000
- Inj.Piracetam 3 g ; 3 amp 74,250 - Na Diklofenak 50 mg; 10 tab 2,720
- Inj.Diesamisol 3 amp /metronidazol infus ; 3 fls 74,250 - Betahistin mesilat 6 mg; 10 tab 1,800
- Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465
?
- Inj. Asam Tranexamat 500 mg/5ml ;3 amp 19,470
- D5 1/2 % ; 4 fl 27,500
229,990 20,520 jml obat 250,510
- AHP :
- Disp.Spuit 3 cc ; 2 biji 4,875
- Disp.Spuit 5 cc ; 6 biji 17,625
- Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533
 - Infus set ; 1 biji 12,960
- kapas - alkohol - masker
- plester-betadin-handscoen 10,000
76,743 jml AHP 76,743
Mobilisasi Latihan 1\2 duduk Latihan duduk Tirah baring total
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Diit mobilisasi 10,000 Diit mobilisasi 10,000 KRS 10,000
Pulang
Outcome ( Hasil ) Bisa duduk Bisa duduk jalan K U baik
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi 327,253
JUMLAH 485,233 142,000 162,520 2,167,714
789,753
Total Biaya (4 a + 4b) = 10,530,214
 3.a

CLINICAL PATHWAY
OPERASI CRAMIOPLASTY

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan pasang infus + Perawatan + injeksi 40,000 - Perawatan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
pasang infus alat 36,500 - Operasi cramioplasty 6,000,000 Cabut drain
Lavement 36,000
Nutrisi Diet bebas 12,000 Puasa - Diet Bubur halus + Susu 12,000
Obat-obatan - infus RL 500 ml; 4 fls 24,100 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529
- Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159
- Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159
61,788 37,688 37,688 jml obat 137,165

AHP : AHP :
- Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
- Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533 - Folley cath ; 1 biji 14,344 - kapas - alkohol - masker
- Infus set ; 1 biji 12,960 - Trepanasi set 937,500.00 - plester-betadin-handscoen 10,000
- kapas - alkohol - masker - Folley cath ; 1 biji 14,344
- plester-betadin-handscoen 10,000 - Trepanasi set 937,500.00
- kapas - alkohol - masker
- plester-betadin-handscoen 10,000
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
- Gas Medik (oksigen) 70,000
61,556 2,016,375 27,063 jml AHP 2,104,993
Mobilisasi Tirah baring total
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Kompilasi dan 10,000 Kompilasi 10,000 Kompilasi 10,000
Pulang Prog

Outcome ( Hasil ) KU baik

Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi 2,242,158
JUMLAH 337,844 8,184,063 206,751
8,728,658
 3.b

CLINICAL PATHWAY
OPERASI CRAMIOPLASTY

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan - Injeksi + Perawatan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
- Rawat luka - Rawat luka

Nutrisi Diet Bubur halus + Susu 12,000 Diet Bubur halus 12,000 Diet Bubur halus 12,000
Obat-obatan - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 obat ganti oral
- Inj.Metamisol 250 mg/ml ; 3 amp 1,529 - Cefadroxil 500 mg;10 tab 16,000
- Na Diklofenak 50 mg; 10 tab 2,720
37,688 18,720 jml obat 56,408
AHP :
- Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
- Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750
- kapas - alkohol - masker
- plester-betadin-handscoen 10,000

27,063 jml AHP 27,063

Mobilisasi Tirah baring total
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Mobilisasi 10,000 Mobilisasi 10,000 KRS 10,000
Pulang

Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksaaan Verifikasi 83,471

JUMLAH 206,751 160,720 142,000 2,325,629
509,471
Total Biaya (3 a + 3b) = 9,238,129
MOHON KOREKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO
2.a

CLINICAL PATHWAY
HEMATOMA SUB DURAL/INTRA CEREBAL + OPERASI CRAMIOTOMYCITO

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan CT Scan tanpa kontras

Penunjang

Tindakan pasang infus + kateter + injeksi 40,000 - Infeksi + perawatan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
operasi crainotomy (trepanasi)cito 7,500,000 - pasang alat 36,000 Cabut drain

Nutrisi Puasa - - - Diet Sonde 12,000

Obat-obatan Obat Paket Anestesi Trepanasi:
- Criflurane 50
- N2O 3 kg
- Norcuron 10 mg : 1 amp
- Fentanyl : 5 cc
- Medazolanil : 1 amp
- Voluven 6% 1 fl
- ETI (menurut kebutuhan) : I
- Medicut 18 II
- Tranfusi set II
- Maag slang I
- Safol I
- Saccymilcolin 4 cc
- RL III
- P2 I

- paket obat bius : - paket obat bius : - paket obat bius :

Morfin inj , Petidin inj., Fentanil 3 cc 49,500 Morfin inj , Petidin inj., Fentanil 3 cc 49,500 Morfin inj , Petidin inj., Fentanil 3 cc 49,500
- infus RL 500 ml; 4 fls 24,100 - infus RL 500 ml; 4 fls 24,100 - infus RL 500 ml; 4 fls 24,100
- Inj.Ceftriaxon 1 g; 3 vial 39,788 - Inj.Ceftriaxon 1 g; 3 vial 39,788 - Inj.Ceftriaxon 1 g; 3 vial 39,788
- Inj.Diesamisol 3 amp /metronidazol infus ; 3 fls 74,250 - Inj.Diesamisol 3 amp /metronidazol infus ; 3 fls 74,250 - Inj.Diesamisol 3 amp /metronidazol infus ; 3 fls 74,250
- Inj.Piracetam 3 g ; 4 amp 99,000 - Inj.Piracetam 3 g ; 4 amp 99,000 - Inj.Piracetam 3 g ; 4 amp 99,000
- Inj. Asam Tranexamat 500 mg/5ml ;3 amp 19,470 - Inj. Asam Tranexamat 500 mg/5ml ;3 amp 19,470 - Inj. Asam Tranexamat 500 mg/5ml ;3 amp 19,470
- Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2amp 6,465
- Inj. Na Phenytoin 50 mg/ml ; 3 amp 18,138 - Inj. Na Phenytoin 50 mg/ml ; 3 amp 18,138 - Inj. Na Phenytoin 50 mg/ml ; 3 amp 18,138
- Manitol 20% ; btl @ 500 ml 44,375 - Manitol 20% ; btl @ 500 ml (400 ml) 44,375
375,086 330,711 375,086 jml obat 1,080,883
 - AHP : - AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 3 cc ; 8 biji 19,500 - Disp.Spuit 3 cc ; 8 biji 19,500 - Disp.Spuit 3 cc ; 8 biji 19,500
- Disp.Spuit 5 cc ; 6 biji 17,625 - Disp.Spuit 5 cc ; 6 biji 17,625 - Disp.Spuit 5 cc ; 6 biji 17,625
- Disp.Spuit 10 cc ; 7 biji 22,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 7 biji 22,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 7 biji 22,750
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533 - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker
- Infus set ; 1 biji 12,960 - plester-betadin-handscoen 10,000 - plester-betadin-handscoen 10,000
- Trepanasi set 937,500 - maagslang ; 1 biji 14,438
- Folley cath ; 1 biji 14,344
- kapas - alkohol - masker
- plester-betadin-handscoen 10,000
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
- Gas Medik (oksigen) 70,000
1,141,837 69,875 10,000 jml AHP 1,221,712
Mobilisasi Tirah baring total Latihan duduk Tirah baring total
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Kompilasi dan 10,000 Kompilasi dan 10,000 Kompilasi dan 10,000
Pulang Prog Prog Prog

Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 9,146,923 566,586 515,086 2,302,595
10,228,595
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO
2.b

CLINICAL PATHWAY
HEMATOMA SUB DURAL/INTRA CEREBAL + OPERASI CRAMIOTOMYCITO

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan Injeksi + Perawatan + Rawat luka 40,000 Injeksi + Perawatan + Rawat luka 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
Ganti Infus 36,500 - Rawat luka

Nutrisi Diit sonde 12,000 Diit sonde - Diet Sonde 12,000

Obat-obatan - paket obat bius : - Manitol 500 cc 44,375
Morfin inj , Petidin inj., Fentanil 3 cc 49,500
- infus RL 500 ml; 4 fls 24,100
 - Inj.Ceftriaxon 1 g; 3 vial 39,788
- Inj.Diesamisol 3 amp /metronidazol infus ; 3 fls 74,250
- Inj.Piracetam 3 g ; 4 amp 99,000
- Inj. Asam Tranexamat 500 mg/5ml ;3 amp 19,470
- Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465
- Manitol 500 cc 44,375
- Caps 3amp
- Venflon chupuzet ? 20,047
376,995 44,375 jml obat 421,370
- AHP : - AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 3 cc ; 8 biji 19,500 - maagslang ; 1 biji 14,438 - maagslang ; 1 biji 14,438
- Disp.Spuit 5 cc ; 6 biji 17,625 - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker
- Disp.Spuit 10 cc ; 7 biji 22,750 - plester-betadin-handscoen 10,000 - plester-betadin-handscoen 10,000
- maagslang ; 1 biji 14,438
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533
- Infus set ; 1 biji 12,960
- kapas - alkohol - masker
- plester-betadin-handscoen 10,000
118,806 24,438 24,438 jml AHP 167,681
Mobilisasi Tirah baring total
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Komplikasi dan 10,000 Komplikasi dan 10,000 Diit dan 10,000
Pulang Diit Diit Mobilisasi

Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 674,300 198,813 166,438 589,050
1,039,550
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO
2.c

CLINICAL PATHWAY
HEMATOMA SUB DURAL/INTRA CEREBAL + OPERASI CRAMIOTOMYCITO

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 7 Hari Rawat 8 Hari Rawat 9

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan cek lab : DL, GDA

Penunjang

Tindakan Injeksi + Perawatan 40,000 - Angkat jahitan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
Ganti Kateter 19,000 - Rawat luka - Rawat luka
 Ganti Infus 36,500
Nutrisi Sonde 12,000 Diit cair oral 12,000 Diet Cair + Bubur Halus 12,000
Obat-obatan Obat Paket Anestesi Trepanasi:
- Criflurane 50
- N2O 3 kg
- Norcuron 10 mg : 1 amp
- Fentanyl : 5 cc
- Medazolanil : 1 amp
- Voluven 6% 1 fl
- ETI (menurut kebutuhan) : I
- Medicut 18 II
- Tranfusi set II
- Maag slang I
- Safol I
- Saccymilcolin 4 cc
- RL III
- P2 I

- paket obat bius : - paket obat bius : - paket obat bius :

Morfin inj , Petidin inj., Fentanil 3 cc 49,500 Morfin inj , Petidin inj., Fentanil 3 cc 49,500 Morfin inj , Petidin inj., Fentanil 3 cc 49,500
- infus RL 500 ml; 4 fls 24,100 - infus RL 500 ml; 4 fls 24,100 - infus RL 500 ml; 4 fls 24,100
- Inj.Ceftriaxon 1 g; 3 vial 39,788 - Inj.Ceftriaxon 1 g; 3 vial 39,788 - Inj.Ceftriaxon 1 g; 3 vial 39,788
- Inj.Diesamisol 3 amp /metronidazol infus ; 3 fls 74,250 - Inj.Diesamisol 3 amp /metronidazol infus ; 3 fls 74,250 - Inj.Diesamisol 3 amp /metronidazol infus ; 3 fls 74,250
- Inj.Piracetam 3 g ; 4 amp 99,000 - Inj.Piracetam 3 g ; 4 amp 99,000 - Inj.Piracetam 3 g ; 4 amp 99,000
- Inj. Asam Tranexamat 500 mg/5ml ;3 amp 19,470 - Inj. Asam Tranexamat 500 mg/5ml ;3 amp 19,470 - Inj. Asam Tranexamat 500 mg/5ml ;3 amp 19,470
- Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465 - Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465
- Manitol 500 cc (300 cc) 44,375 - Inj. Ramitidin 2 amp 6,000 - Inj. Ramitidin 2 amp 6,000
- Caps 3amp ? - Manitol 500 cc (300 cc) 44,375 - Manitol 500 cc (300 cc) 44,375
- Caps 3amp ? - Caps 3amp ?
356,948 362,948 362,948 1,082,844
- AHP : - AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 3 cc ; 8 biji 19,500 - Disp.Spuit 3 cc ; 8 biji 19,500 - Disp.Spuit 3 cc ; 8 biji 19,500
- Disp.Spuit 5 cc ; 6 biji 17,625 - Disp.Spuit 5 cc ; 6 biji 17,625 - Disp.Spuit 5 cc ; 6 biji 17,625
- Disp.Spuit 10 cc ; 7 biji 22,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 7 biji 22,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 7 biji 22,750
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533 - Trepanasi set ? 937,500 - Trepanasi set ? 937,500
- Infus set ; 1 biji 12,960 - maagslang ; 1 biji 14,438 - kapas - alkohol - masker
- Trepanasi set ? 937,500 - kapas - alkohol - masker - plester-betadin-handscoen 10,000
- maagslang ; 1 biji 14,438 - plester-betadin-handscoen 10,000
- kapas - alkohol - masker
- plester-betadin-handscoen 10,000
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
- Gas Medik (oksigen) 70,000
1,141,931 1,021,813 1,007,375 jml AHP 3,171,118
Mobilisasi Tirah baring total Tirah baring total Tirah baring total
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Mobilisasi 10,000 Mobilisasi 10,000 Mobilisasi 10,000
Pulang

Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 1,696,378 1,526,760 1,512,323 4,253,962
4,735,462
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO
2.d

CLINICAL PATHWAY
HEMATOMA SUB DURAL/INTRA CEREBAL + OPERASI CRAMIOTOMYCITO

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 10 Hari Rawat 11 Hari Rawat 12

Aktifitas Pelayanan
Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan cek lab : DL, GDA

Penunjang

Tindakan Injeksi + Perawatan 40,000 - Angkat jahitan 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
Ganti Infus 36,500 - Rawat luka - Rawat luka

Nutrisi Sonde 12,000 Diit cair oral 12,000 Diet Cair + Bubur Halus 12,000
Obat-obatan - paket obat bius : - infus RL 500 ml; 4 fls 24,100 - infus RL 500 ml; 4 fls 16,500
Morfin inj , Petidin inj., Fentanil 3 cc 49,500 - Piacetam1200mg ; 3 tab 4,950 - Piacetam1200mg ; 10 tab 16,500
- infus RL 500 ml; 4 fls 24,100 - infus RL 500 ml; 4 fls 24,100 - infus RL 500 ml; 4 fls 24,100
- Inj.Diesamisol 3 amp /metronidazol infus ; 3 fls 74,250 - Asam Mefenamad 500 mg ; 3 Tab 414 - Asam Mefenamad 500 ;10 tab 1,380
- Inj.Piracetam 3 g ; 4 amp 99,000 - Betahistin mesilat 6 mg; 3 Tab 3,465 - Betahistin mesilat 6 mg; 3 Tab 3,465
- Inj. Asam Tranexamat 500 mg/5ml ;3 amp 19,470 - Caps 3amp ? - Caps 3amp ?
- Inj. Ranitidin 25 mg/ 2 ml ; 2 amp 6,465
- Caps 3amp ?
272,785 57,029 61,945 jml obat 391,759
- AHP : - AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 3 cc ; 8 biji 19,500
- Disp.Spuit 5 cc ; 6 biji 17,625 - kapas - alkohol - masker - kapas - alkohol - masker 10,000
- Disp.Spuit 10 cc ; 7 biji 22,750 - plester-betadin-handscoen 10,000 - plester-betadin-handscoen
- IV Cath no. 18 ; 1 biji 21,533
- Infus set ; 1 biji 12,960
- Trepanasi set ? 937,500
- maagslang ; 1 biji 14,438
- kapas - alkohol - masker
- plester-betadin-handscoen 10,000
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
- Gas Medik (oksigen) 70,000
1,141,931 10,000 10,000 jml AHP 1,161,931
Mobilisasi Tirah baring total Tirah baring total Tirah baring total
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Mobilisasi 10,000 Mobilisasi 10,000 KRS 10,000
Pulang

Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksaaan Verifikasi 1,553,690

JUMLAH 1,593,216 276,058 285,890 8,699,297
2,155,164
Total Biaya (2a + 2b+2c+2d) = 18,158,771
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO
1.a

CLINICAL PATHWAY
OPERASI LAMINECTOMY SEDERHANA

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktifitas Pelayanan
Kelas III 20,000 Kelas III 20,000 Kelas III 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan Sudah lengkap periksa di POLI

Penunjang

Tindakan - Infus + Injeksi 40,000 - Injeksi + Perawatan + kateter 40,000 - Injeksi + Perawatan 40,000
- Cavament 50,000 - Operasi Laminectomy 6,000,000 Cabut drain
Nutrisi Diet Bebas 12,000 Puasa - diit 3 H asus 12,000
Obat-obatan - Injeksi Tramadol 3 amp 25,932 - Injeksi Cefotaxin 3 vl 36,159 - Injeksi Cefotaxin 3 sab 36,159
- Paleet obat bius - Injeksi Tramadol 3 amp 25,932 - Injeksi Tramadol 3 amp 20,532
- D5 1/2 % 4 Fls 27,500 - Injeksi Methycobal 2 x 15,840
25,932 89,591 72,531
Mobilisasi Tirah baring total Tirah baring total Tirah baring total
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Kompilasi dan 10,000 Kompilasi dan 10,000 Kompilasi dan 10,000
Pulang Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi

Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksanaan Verifikasi
JUMLAH 243,864 6,309,182 287,062
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO
1.b

CLINICAL PATHWAY
OPERASI LAMINECTOMY SEDERHANA

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktifitas Pelayanan
Kelas III 20,000 Kelas III 20,000 Kelas III 20,000
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR 20,000 - T N t RR 20,000
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan - Infeksi + Scranah 40,000 Infeksi + Scranah 40,000 Infeksi + Scranah 40,000
- Ganti infus 36,500
- Rawat luka
Nutrisi Diet Bebas 20,000 Diet Bebas 12,000 Diet Bebas 12,000
Obat-obatan - Injeksi Cefotaxin 3 vl 36,159 - Injeksi Cefotaxin 3 vl 36,159 - Injeksi Cefotaxin 3 vl 36,159
- Injeksi Tramadol 3 amp 25,932
- Injeksi Methycobal 2 x 15,840
77,931 36,159 36,159
Mobilisasi Tirah baring total Latihan duduk Latihan duduk
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000 Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Kompilasi dan 10,000 Kompilasi dan 10,000 Kompilasi dan 10,000
Pulang Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi

Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksanaan Verifikasi
JUMLAH 342,362 214,318 214,318
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO
1.c

CLINICAL PATHWAY
OPERASI LAMINECTOMY SEDERHANA

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 7 Hari Rawat 8 Hari Rawat 9

Aktifitas Pelayanan
Kelas III 20,000 Kelas III Kelas III
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR 20,000 -T N t RR -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 20,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan Infeksi + Scranah 40,000

Rawat luka

Nutrisi Diet Bebas 12,000

Obat-obatan Injeksi hs → ganti obat oral
- Cefadrosil 3 tab 4,800
- Tramadol 3 tab 1,335
6,135
Mobilisasi Tirah baring total
Konsultasi Visite dokter spesialis 20,000
Pendidikan / Rencana Kompilasi dan 10,000
Pulang Mobilisasi

Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter

Pelaksanaan Verifikasi
154,270
Tota obat 344.438