RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.

III GORONTALO
Jln. Runi S. Kabli No.10 Hutuo Kec. Limboto Kab. Gorontalo
email : RSBGORONTALO@gmail.com
RINCIAN PASIEN BPJS KESEHATAN
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Nomor RM : Tanggal Keluar :
Kelas Rawat : No SEP :

1 PROSEDUR NON BEDAH JLH SUBTOTAL KET

CEFOBACTAM INJEKSI 1 GR 1 BOX
NACL PIGGY BAG 100 ML 2 BOTOL
DISPO 10 CC 1 PCS
PARACETAMOL INFUS 1 BOTOL
DISPO 10 CC 2 PCS
DISPO 3 CC 2 PCS
NACL PIGGY BAG 100 ML 2 BOTOL
SIMEXTAM INJEKSI 1 GRAM 1 VIAL
RANITIDIN INJEKSI 2 AMPUL
NACL PIGGY BAG 100 ML 2 BOTOL
DISPO 10 CC 2 PCS
DISPO 3 CC 3 PCS
DISPO 1 CC 2 PCS
29-Jul-22 RINGER LACTATE 2 BOTOL
PARACETAMOL INFUS 1 BOTOL
KETOROLAC 3% INJEKSI 2 AMPUL
SIMEXTAM INJEKSI 1 GRAM 1 VIAL
DISPO 10 CC 2 PCS
DISPO 3 CC 5 PCS
NACL PIGGY BAG 100 ML 2 BOTOL
AQUADEST 1 FLACON
30-Jul-22 KASSA STERIL UK 16X16 3 KOTAK
RINGER LACTATE 2 BOTOL
KETOROLAC 3% INJEKSI 3 AMPUL
RANITIDIN INJEKSI 2 AMPUL
SIMEXTAM INJEKSI 1 GRAM 1 VIAL
NACL PIGGY BAG 100 ML 1 BOTOL

TOTAL : Rp -

CAP
 CAP

NAMA
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III GORONTALO
Jln. Runi S. Kabli No.10 Hutuo Kec. Limboto Kab. Gorontalo
email : RSBGORONTALO@gmail.com

DATA PASIEN
Nama Pasien : Dokter :
Umur : Spesialis :
No.Registrasi : Ruangan :
Jenis Pasien : Diagnosa :

RINCIAN PEMBAYARAN
URAIAN JLH TARIF SUBTOTAL
>TINDAKAN AWAL UGD
Dokter Umum UGD (dr. …….) 1 Rp. 55,000 Rp. 55,000
Injeksi IV Rp. Rp. -
Konsul dokter spesialis (dr. ……..) Rp. Rp. -
Pasang IVFD Rp. Rp. -

>RAWAT INAP
Ruang kelas 2 Rp. Rp. -
Operasi Khusus Rp. Rp. -
Injeksi IV Rp. Rp. -
Konsul Anastesi (dr. …...) Rp. Rp. -
Konsul dokter Spesialis (dr. ……….) Rp. Rp. -
Pasang PEN / PLATINA Rp. Rp. -
Sewa Kamar Operasi Rp. Rp. -
Visite Dokter Sp. OT (dr. ……….) Rp. Rp. -
Obat-Obatan Rp. Rp. -
BHP OK Rp. Rp. -
Laboratorium Rp. Rp. -
Foto Ossa Cruris AP Rp. Rp. -
Ossa Cruris LAT Rp. Rp. -
Rawatan Kelas 2 per Hari Rp. Rp. -
Administrasi Rp. Rp. -
-
-

Subtotal Rp 55,000
Potongan
Total Tagihan RS
Harus Dibayar Pasien
Kurang Bayar
Terbilang :
CATATAN :

CAP
CAP

NAMA
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III GORONTALO
Jln. Runi S. Kabli No.10 Hutuo Kec. Limboto Kab. Gorontalo
email : RSBGORONTALO@gmail.com

NOTA PEMBAYARAN
Korban :
Kelas :
Rawat : s/d ……. Hari

PENGAJUAN DIBAYAR
Pengajuan
Rapid 0
Ambulance 0
P3K 0
SUB 0
Dokter
Obat
Alkes
Admin
Kamar
SUB 0
TOTAL 0

Max Jaminan/Bayar
Rapid 0
Ambulance 0
P3K 0
SUB 0
Dokter
Obat
Alkes
Admin
Kamar
SUB
TOTAL 0

TOTAL 0 0
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III GORONTALO RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III GORONTALO
Jln. Runi S. Kabli No.10 Hutuo Kec. Limboto Kab. Gorontalo Jln. Runi S. Kabli No.10 Hutuo Kec. Limboto Kab. Gorontalo
email : RSBGORONTALO@gmail.com email : RSBGORONTALO@gmail.com
RINCIAN TINDAKAN OPERASI ORTHOPEDI DIRUANGAN OKB RINCIAN TINDAKAN OPERASI ORTHOPEDI DIRUANGAN OKB
NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :
UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT :
DIAGNOSA : DIAGNOSA :
TINDAKAN : 1 TINDAKAN : 1
2 2
3 3
4 4
RUANG / KELAS : RUANG / KELAS :
STATUS : UMUM/KM/ASKES/JAMKESDA STATUS : UMUM/KM/ASKES/JAMKESDA

1 JASA SARANA Rp. 1 JASA SARANA Rp.

2 JASA PELAYANAN Rp. 2 JASA PELAYANAN Rp.
> OPERATOR Rp. > OPERATOR Rp.
1 Rp. 1 Rp.
2 Rp. 2 Rp.
3 Rp. 3 Rp.
4 Rp. 4 Rp.
5 Rp. 5 Rp.
> dr. Anastesi Rp. > dr. Anastesi Rp.
> Penata Anastesi Rp. > Penata Anastesi Rp.
> Instrumen / Asisten Rp. > Instrumen / Asisten Rp.
3 CITTO Rp. 3 CITTO Rp.
4 Rp. 4 Rp.
5 Rp. 5 Rp.
JUMLAH Rp. JUMLAH Rp.
HAK ASKES Rp. HAK ASKES Rp.
JUMLAH TOTAL Rp. JUMLAH TOTAL Rp.
LIMBOTO, LIMBOTO,
MENGETAHUI KEPALA RUANGAN MENGETAHUI KEPALA RUANGAN
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III GORONTALO
Jln. Runi S. Kabli No.10 Hutuo Kec. Limboto Kab. Gorontalo
email : RSBGORONTALO@gmail.com
RINCIAN TINDAKAN OPERASI ORTHOPEDI DIRUANGAN OKB
NAMA PASIEN :
UMUR :
ALAMAT :
DIAGNOSA :
TINDAKAN : 1
2
3
4
RUANG / KELAS :
STATUS : UMUM/KM/ASKES/JAMKESDA

1 JASA SARANA Rp.

2 JASA PELAYANAN Rp.
> OPERATOR Rp.
1 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
4 Rp.
5 Rp.
> dr. Anastesi Rp.
> Penata Anastesi Rp.
> Instrumen / Asisten Rp.
3 CITTO Rp.
4 Rp.
5 Rp.
JUMLAH Rp.
HAK ASKES Rp.
JUMLAH TOTAL Rp.

LIMBOTO,
MENGETAHUI KEPALA RUANGAN
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III GORONTALO
Jln. Runi S. Kabli No.10 Hutuo Kec. Limboto Kab. Gorontalo
email : RSBGORONTALO@gmail.com

Nama Pasien : Jenis Pasien :

No. Registrasi : Ruangan [Kelas] : Kelas 2 Anak
Rekam Medis : DPJP :
Umur :

PAKET FARMASI PASIEN

TANGGAL NAMA OBAT / BHP JLH SUBTOTAL

11-Aug-22 BISTURI 23 PCS Rp.
HANDSCOON STERIL NO 7 PCS Rp.
FENTANYL INJEKSI AMPUL Rp.
SEDACUM INJEKSI AMPUL Rp.
EPHEDRIN INJEKSI AMPUL Rp.
ONDANCETRON INJEKSI AMPUL Rp.
KETAMIN PER CC ML Rp.
RECOFOL PER CC ML Rp.
ALKOHOL 70% PER CC CC Rp.
POVIDONE PER CC CC Rp.
KASSA STERIL LEMBAR Rp.
HYPAFIX 5 CM X 5 M LEMBAR Rp.
HANDSCOON STERIL NO 7,5 PCS Rp.
PLESTER COKLAT PCS Rp.
SEVOFLURANE PER CC CC Rp.
PEINLOS 800 VIAL Rp.
SIMEXTAM INJEKSI 1 GRAM VIAL Rp.
OPTIME 2 PCS Rp.
COROLENE 3-0 TS 19 PCS Rp.
NGT 16 PCS Rp.
ELASTIS PERBAN 6 INC PCS Rp.
CAUTER PEN PCS Rp.
NACL 0,9% BOTOL Rp.
RINGER LACTATE BOTOL Rp.
DISPO 3 CC PCS Rp.
DISPO 5 CC PCS Rp.
DISPO 10 CC PCS Rp.
ABBOCATH 18TRANSFUSI SET PCS Rp.

TOTAL : Rp -

CAP

NAMA
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III GORONTALO
Jln. Runi S. Kabli No.10 Hutuo Kec. Limboto Kab. Gorontalo
email : RSBGORONTALO@gmail.com

RINCIAN PASIEN BPJS KESEHATAN

Nama Pasien : Tgl Masuk :
Nomor MR : Tgl Keluar :
Kelas Rawat : No SEP :

1 Prosedur Non Bedah Rp

1 Rp
2
3
2 Prosedur Bedah Rp
1
2
3
3 Konsultasi Rp
1
2
3
4 Tenaga Ahli Rp
1
2
5 Keperawatan Rp
1
2
3
4
5
6
7
6 Penunjang Rp
1
2
3
7 Radiologi Rp
1
2
3
8 Laboratorium Rp
9 Pelayanan Darah Rp
10 Rehabilitas Rp
11 Kamar/Akomodasi Rp
1
2
12 Rawat Intensif Rp
13 Obat Rp
14 Alkes Rp
15 BMHP Rp
1
2
3
4
16 Alat Medis Rp
1
2
3
TOTAL Rp

Petugas