PANDUAN

TRIAGE UNIT GAWAT DARIJRAT

RUMAH SAKIT UMUM SUNDARI MEDAN

TAIIUN 2018

Ji. Jend. T.B. Simatupang (Ji. Pinang Bans) No.31 Ji. Jend. T.B. Simatupang
(Ji. Pinang Bans) Gg. Mesjid No.5 KP. Lalang Medan 20127
Teip. : 061-8452536 & Fax: 061-8452536
E-Mail: rsusundari@yahoo.com
 DAFTAR 1St

DAFTAR ISI
BAB I DEFINISI 1
A. Definisi Triage ... I
B. Tujuan triage ... 1
C. Prinsip triage 1

BAB II Ruang Lingkup 2

BAB ifi TATA LAKSANA ...5

A. Alur dalam proses triage 5

BAB lv DOKUMENTASI 7
 BABI

DEFINISI

A. Definisi Triage
Triage berasal dari bahasa Perancis 'trier' , yang memiliki arti "menseleksi", yaitu
teknik untuk menentukan prioritas penatalaksanaan pasien atau korban berdasarkan
derajat kegawatannya.
Triage adalah suatu sistem pembagian/kiasifikasi prioritas pasien berdasarkan
berat ringannya kondisi klienlkegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Dalam
triage, perawat dan dokter mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji
keadaan dan membenkan intervensi secepatnya yaitu < 10 meriit.

B. Tujuan Triage
Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa. Tujuan
triage selanjutnya adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang
memerlukan pertolongan kedaruratan.
Dengan triage tenaga kesehatan akan mampu:
1.Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien
2. Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan lanjutan
3. Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses
penanggulanganlpengobatan gawat darurat

Sistem Triage dipengaruhi:

1. Jumlah tenaga profesional dan pola ketenagaan
2. Jumlah kunjungan pasien dan pola kunjungan pasien
3. Denah bangunan fisik unit gawat darurat
4. Terdapatnya klinik rawat jalan dan pelayanan medis

C. Prinsip Triage
Triage mempunyai 2 komponen:
1. Menyeleksi pasien dan menyusun prioritas berdasarkan beratnya penyakit
2. Alokasi dan rasionalisasi sumber daya yang ada
Prinsip dasamya adalah "melakukan yang terbaik untuk sebanyak-banyaknya korban".
Perhatian dititikberatkan path pasien atau korban dengan kondisi medis yang paling
gawat - darurat dan paling besar kemungkinannya untuk diselamatkan.

1
 BABH
RIJANG LINGKIJP
Triage Pasien dilakukan di UGD, dengan menggunakan 5 Sistern pelevelan sebagai berikut
LEVEL RESPON KETERANGAN
Pasien dalam keadaan kritis Cardiac arrest/henti jantung
dan mengancam nyawa
atau anggota badannya
menjadi cacat bila tidak
segera mendapat
(Resusitasi) Segera
pertolongan atau tindakan
darurat.
(Gawat Darurat)
Pasien berada dalam
keadaan gawat, akan
menjadi kritis dan
mengancam nyawa bila
tidak segera mendapat
H pertolongan atau tindakan
(Emergensi) 15 menit darurat.
(Gawat Tidak Darurat)
Pasien berada dalam
keadaan tidak stabil, dapat
berpotensi menimbulkan
masalah senus tetapi tidak
11t memerlukan tindakan
30 menit
(Urgensi) darurat, dan tidak
mengancam nyawa.
(Darurat Tidak Gawat)
JENIS KASUS
Anafilaksis
Trauma multipel I kompleks
/ cedera berat yang
membutuhkan resusitasi,
syok,
Pasien tidak sadar (GCS 3-
9), over dosis, kejang,
cedera kepala).
Obstruksi jalan nafas berat
Nyeri dada akut, aritmia
jantung hebat, cedera
kepala (GCS 10 - 13),
Gangguan pernafasan berat
(P02 < 85%)
Nyeri hebat,
sengatan/gigitan binatang
berbisa
Overdosis (sadar)
Gangguan psikiatri berat
Perdarahan
Fraktur luas
Pasien dengan suhu> 38°C
Cedera kepala (GCS 14-15)
Nyeri abdomen sedang
Fraktur tertutup
Penyakit-penyakit akut
Trauma dengan nyeri
sedang
2
 Pasien datang dengan
keadaan stabil, tidak
mengancam nyawa, dan
IV
60 menit tidak memerlukan tindakan
(less urgent)
segera.
(Tidak gawat tidak
darurat)
Pasien datang dengan ke-
adaan stabil, tidak
V 120 mengancam nyawa, tidak
(Rutin) menit memerlukan tindakan
segera,hanya rnembutuhkan
perawatan lanjutan.
Cedera kepala ringan (tanpa
muntah dan tanda-tanda
vital normal), nyeri ringan
Nyeri kepala ringan
Sakit ringan
Ganti verban
Permintaan rujukan
Kontrol ulang
Medical cek up

Penilaian dalam triage meliputi:

1. Primary survey (A, B, C) untuk menghasilkan prioritas I dan seterusnya.
2. Secondary survey (Head to Toe) untuk menghasilkan prioritas I, II, III, dan selanjutnya.
3. Monitoring korban akan kemungkinan terjadinya perubahan-perubahan pada A, B, C
derajat kesadaran dan tanda vital lainnya.
4. Perubahan prioritas karena perubahan kondisi korban.

Menurut Brooker (2008), dalam prinsip triage diberlakukan sistem prioritas, prioritas adalah
penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pernindahan yang
mengacu pada tingkat ancamanjiwa yang timbul:
1) Ancamanjiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit.
2) Dapat memnggal dalam hitungan jam.
3) Trauma ringan.
4) Sudah meninggal.

Tabel 2. Kiasifikasi berdasarkan Tingkat Pnoritas (Labeling)

KLASIFIKASI KETERANGAN
Prioritas I Kemungldnan untuk hidup sangat kecil, luka sangat panth Hanya perlu tempi
(Biru) supoilif Contohhentijantung kritis, trauma kepala kritis
Prioritas II Mengancam jia ahu fingsi vital, perlu lesusitasi dan tindakan bedah segera,
(Merah) mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemmdahan bersifat
segera yaitu gangguan rMa jalan nafas, pemathsan dan sirkulasi. Contohnya
sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok hemoiagik, luka terpotong path
tangan dan kaki, combutto (luka bakai) tingkat II dan ifi > 25%. Potensial
3
 mengancarn nyawa atau fungsi vital bila lidak segera ditangani dalamjangka waktu
singkat Penanganan dan pemindahan bersiftjangan terlambat Contoh: palah tulang
1car, combutio (luka bakar) tingkat II dan ifi <25 %, trauma thotak / abdomen,
laserasi luas, trauma bola mata.
Prioritas III Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila lidak segem ditangani dalam
(Kuning) jangka waktu singkat Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat.
Contoh: paiah tulang besar, combulio (luka bakar) tingkat II dan ifi <25 %, tnwma
thorak / abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.
Prioritas 0 Perlu penanganan seperti pelayanan biasq, tidak perlu segela Penanganan dan
(Hijau) pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka superfisial, luka-luka nngan.

Gambar 1.1 SKEMA TRIASE RUMAH SAKIT

LABEL BIRU RUANG

PRIORITAS I RESUSITASI

LABEL MERAH UANG

PRIORITAS H BSERVASI DAN
EM ERI KSAAN
PASIEN
MASUK KE
UG D

LABEL KUNING RUANG

PRIORITAS HI OBSERVASI

Mt
MA
BELHIJAU RUANG

& -ORITAS, 0 OBSERVASI

4
 BAB ifi
TATA LAKSANA

Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage hams mulai
memperkenalkan din, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian,
misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankat sebelum mengarahkan ke
ruang perawatan yang tepat.

Pengumpulan data subjektif dan objektif hams dilakukan dengan cepat, tidak lebih
dari 5 menit karena pengkajian mi tidak termasuk pengkajian perawat utama. Perawat triage
bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya
bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan
darah, dan lain-lain. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage,
setiap pasien tersebut hams dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit.

Untuk pasien yang dikategonikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat,
pengkajian dilakukan setiap 5 - 15 menit / lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang hams di
dokurnentasikan dalam rekam medis. Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan
dan lokasi pasien di area pengobatan. Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang
awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor ketika pasien tampak
mual atau mengalami sesak nafas, sinkop, atau diaforesis. (Iyer, 2004). Pasien disaring untuk
menilai kebutuhan assesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dan assesmen awal.

Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda-tanda objektif bahwa ía
mengalami gangguan path airway, breathing, dan circulation, maka pasien ditangani tenlebih
dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan data subjektif sekunder dan
pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi
dengan data subjektif yang berasal langsung dari pasien (data primer).

A. Alur Dalam Proses Triage

1. Pasien datang ditenma petugas / paramedis UGD.
2. Di ruang triage dilakukan anamnese dan pemenksaan singkat dan cepat (selintas)
untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat.
3. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dan 50 orang, maka triage dapat
dilakukan di luar ruang triage (di depan gedung UGD).
4. Pendenita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode wama:
a. Kode Biru

5
 Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah. Hanya perlu tempt suportif Contoh
hentijantung kritis, trauma kepala kritis
b.Kode Merah
Mengancam jiva atau fungsi vital, perlu lesusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai
kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan bersiflit segera yaitu gangguan
path jalan nths, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan Plan na1s, tension
pneumothoralç syok hemoiaj1ç luka terpotong path Wigan dan kaki, combutto (lukabakar)
tingkat 11 dan ifi > 25%. Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera
ditangani dalamjangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersiflitjangan terlambat.
Contoh: patah tulang besar, combutro (luka bakar) tingkat 11 dan 111<25 %,trauma thorak I
abdomen, laserasi bias, trauma bola mata.
c.Kode Kuning
Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila lidak segera ditangani dalam jangka waktu
singkat Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat Contoh: patah tulang besar,
combutio (luka bakar) lingkat 11 dan ifi <25 %,trauma thorak I abdomen, laserasi luas,
trauma bola mata.
d.KodeHijau
Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidakperlu segera. Penanganan dan pemrndahan
bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan.
5.
Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna : biru, merah,
kuning, hijau.
6.
Penderita/korban kategori triage biru kernungkinan hidup sangat kecil,luka sangat
parah. hanya perlu
7.Penderita I korban kategori triage merah dapat langsung diberikan pengobatan diruang
tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut, pendenta I korban
dapat dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah sakit lain.
8.
Penderita dengan kategori triage kumng yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut
dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien dengan
kategori triage merah selesai ditangani.
9.Penderita dengan kategori triage hijau dapat dipindahkan ke rawatjalan, atau bila
sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderitalkorban dapat diperboiehkan
untuk pulang.

6
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum, sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam
peristiwa dan objek maupun aktifitas pembenan jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan
penting. Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang
harus dikerjakan oleh perawat setelah memben asuhan kepada pasien.

Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien,

kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang
diterimanya. Dengan dernikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dan
catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama
asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan
koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu
fakta aktual untuk dipertanggung-jawabkan.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dan asuhan keperawatan

yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam
menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga
keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara balk dan benar.

Dokurnentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional

berperan sebagai alat manajemen resiko bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinkan
peninjau yang objektif menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan dengan
tepat dan mengkomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan. Pencatatan, baik
dengan komputer, catatan naratif, atau lembar alur hams menunjukkan bahwa perawat gawat
darurat telah melakukan pengkajian dan komumkasi, perencanaan dan kolaborasi,
implementasi dan evaluasi perawatan yang diberikan, dan melaporkan data penting pada
dokter selama situasi serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut hams menunjukkan bahwa
perawat gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi penyimpangan standar
perawatan yang mengancam keselamatan pasien.
Pada tahap pengkajian proses triage, mencakup dokumentasi:
1. Informasi dasar : narna, umur, jenis kelamin, cedera, penyebab cedera, pertolongan
pertama yang telah diberikan
2. Tanda-tanda vital : tensi, nadi, respirasi, kesadaran
3. Diagnosis singkat tapi lengkap
4. Kategoni triage
5. Urutan tindakan preoperatif secara lengkap

7
 Rencana perawatan Iebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta dokumentasi
pengkajian dan intervensi keperawatan daripada dalam tulisan rencana perawatan formal
(dalam bentuk tulisan tersendiri). Oleh karena itu, dokumentasi oleh perawat pada saat
instruksi tersebut ditulis dan diimplementasikan secara berurutan, serta path saat terjadi
perubahan status pasien atau informasi klinis yang dikomunikasikan kepada dokter
secara bersamaan akan membentuk "landasan" perawatan yang mencerminkan ketaatan pada
standar perawatan sebagai pedoman.

Dalam implementasi perawat gawat darurat hams mampu melakukan dan

mendokumentasikan tinthkan medis dan keperawatan, termasuk waktu,sesuai dengan standar
yang disetujui. Perawat hams mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan
hasil yang dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien ke arab hasil dan tujuan
dan hams mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi pengobatan dan
perkembangannya. Standar Joint Commision (1996) menyatakan bahwa rekam medis
menenma pasien yang sifatnya gawat darurat, mendesak, dan segera harus mencantumkan
kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat
pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut.

Pada tahap pengkajian, path proses triase yang mencakup dokumentasi

a. Waktu dan datangnya pasien
b. Keluhan utama
c. Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
d. Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
e. Penempatan di area penanganan yang tepat
f. Permulaan intervensi.

Petugas UGD hams mengevaluasi secara kontiniu perawatan pasien berdasarkan basil yang
dapat diobservasi untuk penentuan perkembangan pasien ke arah basil dan tujuan serta harus
mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi pengobatan dan perkembangannya.
Proses dokumentasi triase menggunakan:
1. Gelang pasien
2. Form perkembangan terintegrasi