PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
Jln. Lintas Sumatera Solok – Padang KM 3 telp. (0755) 22541

DAFTAR TILIK MONITORING

KELENGKAPAN DOKUMEN PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM UKM

PROGRAM :
NAMA PENANGGUNGJAWAB :
TANGGAL MONITOR :
PETUGAS MONITOR :

KELENGKAPAN TANGGAL
NO DOKUMEN HASIL KETERANGAN
ADA TIDAK PENYELESAIAN

1 PTP

2 RUK / RPK

3 KAK

4 SPO

5 POA
6 BUKU PEDOMAN

7 BUKTI KEGIATAN
1. .....................................................
.....
a) KAK
b) SPO
c) Daftar hadir
d) Lembar saran / umpan balik
e) Komitmen
f) Susunan acara
g) Materi
h) Dokumentasi
i) Surat undangan /
pemberitahuan
j) Bukti evaluasi dan RTL
k) Grafik capaian kinerja
2. .....................................................
.....
a) KAK
b) SPO
c) Daftar hadir
d) Lembar saran / umpan balik
e) Komitmen
f) Susunan acara
g) Materi
h) Dokumentasi
i) Surat undangan /
 pemberitahuan
j) Bukti evaluasi dan RTL
k) Grafik capaian kinerja
3. .....................................................
.....
a)
KAK
b)
SPO
c)
Daftar hadir
d)
Lembar saran / umpan balik
e)
Komitmen
f)
Susunan acara
g)
Materi
h)
Dokumentasi
i)
Surat undangan /
pemberitahuan
j) Bukti evaluasi dan RTL
k) Grafik capaian kinerja
8 PEMAHAMAN PJ. PROGRAM

Mengetahui, Petugas Monitor PJ. Program

Kepala

dr. HILDA (................................................................) (..........................................................)

NIP. 19670829 200212 2003 NIP. NIP.
 DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN KEGIATAN UKM

1. KAK Kegiatan
2. SPO (jika ada)
3. Daftar Hadir
4. Surat undangan / Pemberitahuan
5. Lembar saran / Umpan balik
6. Komitmen (jika ada)
7. Tanda terima kuesioner / format (jika ada)
8. Susunan acara (pertemuan)
9. Laporan hasil kegiatan
10. Dokumentasi
11. Materi (Pertemuan/Pelatihan)
12. Bukti evaluasi dan RTL
13. Dokumen bukti pendukung kegiatan.