PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

INSPEKTORAT
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1 Lumajang
Tlp. (0334) 881485; Fax. (0334) 894126

PROGRAM KERJA REVIU

REVIU DAK FISIK
OPD….. TAHAP ........ TAHUN …..

No. ST :
Tanggal ST :
Waktu Reviu :
OPD :
Bidang :
Sub Bidang :
Tim Reviu : Supervisor :
Ketua Tim :
Anggota Tim :
Nama PPK :
nama PA :

Tujuan : Adapun Tujuan Reviu Sebagai berikut :

a)  Membantu pemerintah daerah dalam menyajikan laporan secara
benar sesuai ketentuan yang berlaku;

b)  Memberikan keyakinan terbatas mengenai keandalan dan keabsahan

atas laporan realisasi penyerapan dana dan capaian keluaran (output)
kegiatan DAK Fisik sesuai dengan ketentuan yang berlaku; dan
c)  Meningkatkan kualitas pemantauan dan evaluasi pelaksanaan DAK
Fisik.

Lingkup : Adapun Ruang lingkup reviu meliputi laporan realisasi penyerapan

dana dan capaian keluaran (output) kegiatan DAK fisik reguler/
penugasan/afirmasi, secara lebih detail sebagai berikut :

1)    Kesesuaian antara dokumen kontrak kegiatan DAK Fisik dengan

daftar kontrak kegiatan yang dilaporkan dalam Aplikasi OMSPAN;

2)    kesesuaian antara data titik koordinat pada foto kegiatan DAK Fisik
atau titik koordinat yang disampaikan secara terpisah dengan data titik
koordinat yang dilaporkan dalam Aplikasi OMSPAN;
 3)    kesesuaian antara dokumen Berita Acara Serah Terima Barang
dan/atau Pekerjaan kegiatan DAK Fisik dengan data capaian keluaran
(output) dan data input Berita Acara Serah Terima Barang dan/atau
Pekerjaan kegiatan DAK Fisik yang dilaporkan dalam Aplikasi OMSPAN;

4)    kesesuaian antara nilai yang masih harus dibayarkan kepada

penyedia barang/jasa dan/atau pelaksana kegiatan untuk mencapai
keluaran (output) 100% kegiatan DAK Fisik dengan nilai rencana
kebutuhan dana untuk penyelesaian kegiatan DAK Fisik yang
dilaporkan dalam Aplikasi OMSPAN; dan/atau

5)    kesesuaian antara jumlah sisa DAK Fisik pada RKUD dan SP2D
BUD atas penggunaan sisa DAK Fisik dengan data sisa dan penggunaan
sisa DAK Fisik yang dilaporkan dalam Aplikasi OMSPAN.

: Tim reviu dibentuk degan keputusan inspektur dengan susunan Tim

Susunan Tim Reviu terdiri dari :
a)    Penaggungjawab
b)    Supervisor
c)    Ketua Tim
d)    Anggota tim

Tahapan : adapun tahapan reviu DAK dapat disajikan sejak perencanaan,

reviu pelaksanaan dan pelaporan sbb :
1) perencanaan;
a) pembentukan tim;
b) penyusunan jadwal; dan
c) pengumpulan data dan informasi.
2)  pelaksanaan; dan
a)    penelaahan kesesuaian data
b)    identifikasi permasalahan;
c)    permintaan klarifikasi kepada OPD pelaksana DAK Fisik;
d)    penyusunan rekapitulasi proses Reviu; dan
e)    perbaikan data dalam dokumen persyaratan penyaluran DAK
Fisik oleh OPD pelaksana DAK Fisik.
3) pelaporan hasil Reviu.
a)  penyusunan draf Catatan Hasil Reviu (CHR);
b)  penyampaian draf Catatan Hasil Reviu (CHR) kepada OPD
pelaksana DAK Fisik;
c)  konfirmasi atas draf Catatan Hasil Reviu (CHR) oleh OPD
pelaksana DAK Fisik; dan
d)  penyampaian hasil Reviu.

Dana dan : Berikut beberapa data dan Informasi yang dibutuhkan dalam Reviu :
Informasi
1)   Laporan realisasi penyerapan dana dan capaian keluaran (output)
kegiatan;
 2)   Sisa DAK Fisik pada RKUD dan SP2D BUD atas penggunaan sisa
DAK Fisik;
3)   Rencana Kegiatan;
4)   Daftar kontrak kegiatan,
5)   Dokumen kontrak kegiatan, data bukti pemesanan barang atau
bukti sejenis, data pelaksanaan kegiatan swakelola, dan/atau kegiatan
penunjang;
6)   Foto dengan titik koordinat yang menunjukkan realisasi fisik atas
pelaksanaan kegiatan;
7)   Dokumen Berita Acara Serah Terima Barang dan/atau Pekerjaan;
8)   Laporan yang memuat nilai rencana kebutuhan dana untuk
penyelesaian kegiatan dengan capaian keluaran (output) 100%;
9)   Surat Perintah Pencairan Dana Bendahara Umum Daerah (SP2D
BUD);
10) Dokumen penyetoran kelebihan salur dari RKUD ke RKUN berupa
Surat Setoran Pengembalian Belanja (SSPB), jika ada; dan
11) Dokumen yang menunjukkan capaian keluaran (output) kegiatan,
dapat berupa:
a) Kemajuan pclaksanaan kegiatan;
b) Provisional Hand Over (PHO);
c) Final Hand Over (FHO);
d) Berita Acara Serah Terima Penyelesaian Pekerjaan; dan/atau
12) dokumen lainnya yang terkait dan dibutuhkan

Pembagian : berikut pembagian tugas tim

Tugas
1 Supervisor :
a. Memimpin survey pendahuluan/ Pengumpulan data
b. Melakukan review PKR
c. Memimpin briefing tim
d. Memimpin entry briefing (jika dibutuhkan)
e. Mengendalikan kegiatan Reviu
f. Melakukan review hasil reviu DAK fisik
g. Melakukan review draft LHR
h. Memberi petunjuk yang bersifat strategis tentang penyelesaian masalah
yang ditemukan saat pelaksanaan Penugasan
i. Melakukan wawancara dengan pimpinan entitas yang diperiksa
j. Memimpin exit briefing (jika dibutuhkan)
k. Menyampaikan ekspose hasil pemeriksaan kepada penanggung jawab
l. Menandatangani PKR

2. Ketua Tim
a. Merumuskan dan menyusun PKR
b. Menandatangani PKR
c. Mendistribusikan tugas kepada para reviewer/anggota
Memimpin, membimbing, dan menggerakan pelaksanaan pemeriksaan
d. termasuk melakukan Review
e. Mengkoordinasikan reviewer/anggota
 f. Mengkoordinasikan antar reviewer dengan entitas
g. Mengkomunikasikan hasil reviu dengan entitas
h. Meminta komentar dari pimpinan entitas
Melakukan review atas Kertas Kerja reviu (KKR) bersama dengan
i. Reviewer/Anggota
k. Menyusun LHR

3. Anggota
a. Mengumpulkan bahan untuk PKR
b. Mengusulkan materi PKR
c. Melakukan reviu sesuai dengan PKR
d. Mencatat hasil tahapan Reviu dalam KKR
e. Melaporkan proses tahapan Reviu kepada ketua tim
Mendiskusikan masalah-masalah yang ditemui saat pelaksanaan Reviu
f. dengan ketua tim
g. Mengumpulkan dan menyusun current file dan permanent file dalam
ordner
Prosedur : Berikut prosedur reviu secara umum dan lebih detail terlampir dalam
Reviu KKR sebagai bagian tidak terpisahkan dengan program kerja ini:

Lumajang, ............................
Ketua Tim

.................................................
Lampiran PKR

Tanggal Dilaksanakan
No Tahapan/ Sasaran Reviu No Langkah Langkah Kerja
Pelaksanaan oleh
1 1 3 4 5 6
A Tahap Perencanaan
1 Pertemuan Awal
2 Pengumpulan Data dan Informasi
3 Penyusunan Jadwal Reviu dan Program Kerja Reviu
4 Pengendalian Mutu Perencanaan
B Tahap Pelaksanaan
1 Proses penelaahan kesesuaian data dilaksanakan dengan
mencocokan dan meneliti kesesuaian data dalam laporan realisasi
penyerapan dana dengan dokumen lainnya.
2 Proses penelaahan kesesuaian data dilaksanakan dengan
mencocokan dan meneliti kesesuaian data dalam laporan capaian
keluaran (output) kegiatan per jenis per bidang/subbidang dengan
dokumen lainnya.
3 Proses penelaahan kesesuaian antara data titik koordinat pada foto
kegiatan DAK Fisik dengan data titik koordinat yang dilaporkan
dalam Aplikasi OMSPAN
4 Identifikasi permasalahan
5 Klarifikasi dan Prosedur Reviu lainya
6 Rekapitulasi hasil Reviu dilakukan dengan menyusun Kertas Kerja
Reviu serta pengarsipan lampiran
7 Pengendalian Mutu Pelaksanaan
C Tahap Pelaporan
1 Penyusunan draf LHR/Catatan Hasil Reviu (CHR)
2 Penyampaian draf LHR/Catatan Hasil Reviu (CHR) kepada OPD
3 Tanggapan atas LHR/CHR
4 Pengendalian Mutu Pelaporan
D Tindaklanjut

Lumajang, Maret 2020

Mengetahui
 SUPERVISOR KETUA TIM

.............................. ............................
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

INSPEKTORAT
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1 Lumajang
Tlp. (0334) 881485; Fax. (0334) 894126

CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN REVIU PENYERAPAN DANA DAN CAPAIAN OUTPUT

REVIU DAK FISIK
OPD….. TAHAP ........ TAHUN …..

Nama Bidang DAK :

Nama Sub Bidang DAK :

Kesesuaian dengan
Keberadaan Catatan/
No Dokumen Yang Direviu Omspan
Keterangan
Ada Tidak Sesuai Tidak Sesuai
A LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DANA
1 Daftar SP2D
2 Dokumen SP2D
a. SP2D Kontraktual
b. SP2D Kegiatan Penunjang
3 % Penyerapan Dana

B CAPAIAN OUTPUT
1 Daftar Kontrak
2 Dokumen Kontrak
a. Tanggal pelelangan
b. Tanggal Kontrak
c. Nilai Kontrak
d. Jangka Waktu Kontrak
e. Nama rekanan
3 BA Serah Terima

4
Provisional Hand Over (PHO)/ Final Hand Over (FHO);
5 Laporan Konsultan Pengawas
Kesesuaian Satuan Output Kontrak dengan Output
6
dalam RK
7 Capaian Output
8 Simpulan Hail Reviu Capaian Output Lengkap/Tidak

C DOKUMEN LAINNYA (TAMBAHAN)

Laporan realisasi penyerapan dana dan capaian
1
output kegiatan per jenis per bidang
2 Rencana Kegiatan;
Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (laporan kegiatan
3
PA/PPTK)
Berita Acara Hasil Pemeriksaan Barang oleh Panitia
4
Penerima Hasil Pekerjaan;
5 Foto dengan Titik Koordinat
6 Dokumen Lainnya
Simpulan Lengkap/Tidak

Catatan hasil Reviu Fisik / Observasi :

1 Apakah Fisik telah dibangun ?

2 Apakah dokumen telah lengkap?

3 Apakah pembangunan sesuai dengan kontrak/ gambar (Cek major item jika sempat)

4 Apa ada permasalahan dan apakah bangunan bermanfaat/ dipakai? (Kontrak tidak terlaksana)

Lumajang,

Pereviu Yang Direviu

……………………………………………………….. …………………………………….
 Pembagian Tugas Reviu DAK
Tim 1 Pak Doni Dinas Pertanian
Drs. Supriyadi Dinas LH
Mas Piping Dinas Pirindag
Dityatama Dinas pendidikan
Dalduk
Tim 2 pak Tyasmadi Dinas PUPR
Pak Ibnu DPKP
Pak Aries Purboyo Dinas Pariwisata
Mbak Rika Dinas Kelautan dan Perikanan
Dinkes
an Perikanan
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
INSPEKTORAT
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1 Lumajang
Tlp. (0334) 881485; Fax. (0334) 894126

REKAPITULASI PEMBAYARAN KEGIATAN FISIK PER KONTRAK/SPK PER SUB BIDANG

Nama Pemda : PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG KKR Nomor :

OPD pelaksana : Disusun Oleh :

Jenis DAK : Tanggal Paraf :

Nama Bidang DAK : Direviu Oleh :

Nama Sub Bidang DAK : Tanggal dan Para:

Sisa Nilai
Nomor Tanggal Nilai KontrakSPK Kontrak/SPK
No Kontrak/SPK/Swake Kontrak/SPK Nama Rekanan Uraian Pekerjaan / Swakelola (Rp) Nomor SP2D Tanggal SP2D Nilai SP2D DAK yang Keterangan
lola /Swakelola belum dibayar

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11
1 602.1/1xxx/CK- mulai : 06/07/2018 CV XXXX Pembangunan Jaringan Air Bersih 530,682,000 1.03.01/LS/08636 13/08/2018 133,199,250 397,482,750 tahap ….
PPK1/427.59/2018 XXXXXX

Selasai : ….. 1.03.01/LS/15992 11/12/2018 279,718,425 117,764,325 tahap …

1.03.01/LS/17554 26/12/2018 91,230,225 26,534,100
1.03.01/LS/17718 27/12/2018 26,534,100 -
SUB JUMLAH KONTRAK 530,682,000 530,682,000 -
2 602.1/xxxxx/CK- 06/07/2018 CV XXXX Pembangunan Jaringan Air Bersih 448,246,000.00 1.03.01/LS/08638 13/08/2018 116,172,750 332,073,250
PPK1/427.59/2018 XXXXXX

1.03.01/LS/15452 07/12/2018 243,962,775 88,110,475

1.03.01/LS/17560 27/12/2018 65,698,175 22,412,300
1.03.01/LS/17714 27/12/2018 22,412,300 -
SUB JUMLAH KONTRAK 448,246,000 448,246,000 -
JUMLAH KONTRAK 978,928,000 978,928,000 -

Tahap 1
Tahap 2
Tahap 3
Catatan :
1
2

Tatacara Reviu :
 1 Reviu apakah terdapat selisih antara nilai kontrak dengan nilai yang dibayar pada SP2D jika ada yang belum terbayar mengapa?
2 Reviu apakah inputan telah sesuai dengan sistem OMSPAN? Dan bandingkan inputan KKR dengan Dokumen Kontrak dan atau SP2D
3 Pagu anggaran DAK dan distribusi penyaluran atau realisasi apakah terdapat deviasi terlalu jauh, jika ya kenapa tidak terserap?
4 Pastikan apakah rumus perhitungan telah sesuai
5 Jika Perbedaan antara kontrak dengan yang telah dibayar pada SP2D jika dibandingkan dengan tanggal terlalu jauh maka perlu diberikan catatan/ klarifikasi
6 Reviu apakah benar dokumen kontrak telah sesuai dengan rincian rencana omspan, jika tidak mengapa? Apakah ada selisih merupakan efisiensi atau ada perubahan
7 Reviu apakah nomor, tanggal dan nama rekanan sesuai dengan kontrak (Kolom 1-6)
8 Reviu apakah kolom Nomor, tanggal sampai sisa kontrak ( kolom 7-9) di cek kesesuaiannya dengan SP2D
9 Reviu apakah cara belanja yang dilaksanakan apakah telah tepat dengan mekanisme LS/GU
10 Reviu apakah termin pembayaran telah sesuai dengan klausul pembayaran termin kontrak
11 Jika terdapat perbedaan dengan OMSPAN maka BPKD dimungkinkan kurang cermat dalam melakukan verifikasi, selain OPD juga kurang cermat
12 Hal lainnya sesuai pedoman
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
INSPEKTORAT
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1 Lumajang
Tlp. (0334) 881485; Fax. (0334) 894126

REKAPITULASI RENCANA PENYELESAIAN KEGIATAN PER KONTRAK/SPK PER SUB BIDANG

Nama Pemda : PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG KKR Nomor :

OPD pelaksana : 0 Disusun Oleh : 0

Jenis DAK : 0 Tanggal Paraf :

Nama Bidang DAK : 0 Direviu Oleh : 0

Nama Sub Bidang DAK : 0 Tanggal dan Paraf :

Masa Kontrak/SPK/Swakelola
BA Pemeriksaan Panitia Penerima Barang (tim
Tanggal teknis) dan atau PPK
No Nomor Kontrak/SPK/Swakelola Lelang/ Jangka Waktu /PHO/ FHO/Lap Fasilitator Keg Swakelola *)
Kontrak Pelaksanaan
(Hari Kalender)
Nomor Tanggal % Fisik

1 2 3 4 5 6 7
1 602.1/1598/CK-PPK1/427.59/2018 06/07/2018 120 602.1/342/427.59/2018 14/11/2018 100

2 602.1/1600/CK-PPK1/427.59/2018 06/07/2018 120 602.1/340/427.59/2018 09/11/2018 100

JUMLAH KONTRAK

Catatan :
1
2

Tatacara Reviu :
1 Reviu apakah input KKR telah sesuai OMSPAN dan telah sesuai dengan dokumen Fisik (Kontrak/ BA sesuai ketentuan)
2 Reviu apakah input kolom nomor 2 dan 3 telah sesuai dengan RPK (sheet 1)
 3 Reviu apakah capaian Output dilengkapi dan selaras dengan laporan pengawas/Laporan harian-bulanan/ MC
4 Reviu apakah BAHP oleh PPK atau tim/ BAHP administratif telah memadai menyajikan capaian output dilengkapi dengan
pengecekan spesifikasi teknis, dilengkapi perhitungan teknis, dilengkapi dengan dokumen sesuai ketentuan/ kontrak

5 Bandingkan antara tanggal kontrak pada kolom 3 dengan jangka waktu kolom 4 pada saat reviu telah mencapai target
output sesuai target? Jika tidak mengapa? Mungkinkah terjadi keterlambatan kontrak?
6 Bandingkan tanggal BA pemeriksaan RRPK dengan tanggal pembayaran SP2D jika terlalu jauh konfirmasi mengapa terjadi
keterlambatan pembayaran?
8 Jika ada perjanjangan waktu/ adendum, agar dilengkapi bukti pertimbangan PPK secara memadai
9 Bahwa Pagu anggaran DAK sesuai pagu anggaran adalah Rp..... sedangkan kontrak adalah senilai Rp. .... terdapat selisih
yang terlalu besar. Hal tersebut mengakibatkan potensi pemda kehilangan kesempatan penggunaan anggaran untuk
kegiatan yang lainnya dengan selisih Rp....mengapa hal tersebut bisa terjadi ? apakah terjadi kesalahan perencanaan?

10 Terdapat Sisa Kontrak yang belum dibayar, sedangkan sisa dana di RKUD masih mencukupi, kenapa hal tersebut tidak
dibayar? Apakah terjadi keterlambatan?
11 Rencana penyelesaian kegiatan apakah telah sesuai dengan target penyerapan dan Kontrak DAK (apakah rencana telah
akurat)- kedepan KKR rencana perlu disendirikan di reviu tahap III

12 hal lainnya sesuai pedoman

Persentase Laporan Pengawas/

No No BAHP/FHO/PHO Tanggal Keterangan/ catatan/ Dokumentasi
capaian Output lainnya

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13
14
15
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

INSPEKTORAT
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1 Lumajang
Tlp. (0334) 881485; Fax. (0334) 894126

DAFTAR SP2D SAMPAI DENGAN SAAT PENYAMPAIAN LAPORAN TAHAP SAAT INI

Nama Pemda : PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG KKR Nomor :

OPD pelaksana : 0 Disusun Oleh : 0
Jenis DAK : 0 Tanggal Paraf :
Nama Bidang DAK : 0 Direviu Oleh : 0
Nama Sub Bidang DAK : 0 Tanggal dan Paraf :

REALISASI PEMBAYARAN DARI DARI REKENING KAS UMUM DAERAH KEPADA PIHAK KETIGA/OPD MELALUI SP2D
DAERAH)
No SP2D Nilai (RP) Keterangan

Nomor Tanggal Kegiatan Fisik Kegiatan Penunjang Jumlah Hasil reviu

1 2 3 4 5 6 7
1.03.01/LS/08636 11/12/2018 133,199,250 Pembangunan Jaringan Air
133,199,250 133,199,250
Bersih XXXXXX
1.03.01/LS/15992 26/12/2018 279,718,425 279,718,425 279,718,425
1 1.03.01/LS/17554 27/12/2018 91,230,225 91,230,225 91,230,225
1.03.01/LS/17718 27/12/2018 26,534,100 26,534,100 26,534,100
Jumlah 530,682,000 - 530,682,000 530,682,000
1.03.01/LS/08638 07/12/2018 116,172,750 116,172,750 116,172,750 Pembangunan Jaringan Air
Bersih XXXXXX
1.03.01/LS/15452 27/12/2018 243,962,775 243,962,775 243,962,775
2 1.03.01/LS/17560 27/12/2018 65,698,175 65,698,175 65,698,175
1.03.01/LS/17714 27/12/2018 22,412,300 22,412,300 22,412,300
Jumlah 448,246,000 448,246,000 448,246,000

JUMLAH 978,928,000 - 978,928,000 978,928,000

Catatan :
1
2
Tatacara Reviu :
1 Reviu apakah input KKR telah sesuai OMSPAN dan telah sesuai dengan dokumen Fisik
2 Reviu apakah input kolom nomor 2 dan 3 telah sesuai dengan RPK (sheet 1)
3 Reviu apakah pembagian kegiatan fisik dan penunjang telah sesuai dengan usulan pada Omspan/Krisna
4 Bandingkan inputan dengan dokumen fisik SP2D yang ditunjukkan Perangkat Daerah (jika sudah dilakukan pada tahapan sebelumnya dapat diabaikan)
5 Reviu apakah termin pembayaran telah sesuai kontrak??? (uang muka, dst)
6 Reviu apakah kegiatan penunjang/ utama telah ada di Usulan/ Rencana
7 Reviu apakah cara belanja yang dilaksanakan apakah telah tepat dengan mekanisme LS/GU
8 Jika dokumen capaian output tidak memadai, tidak selaras satu sama lain dan tidak memberikan keyakinan terbatas maka dapat dilakukan reviu lapangan/ fisik
9 Perhatikan tanggal SP2D, pastikan tanggal SP2D terbit pada periode antara tanggal salur DAK Fisik Tahap sampai dengan penyusunan laporan realisasi
penyerapan dana dan capaian keluaran (output) kegiatan Tahap berkenaan
10 Jika jumlah SP2D melebihi jumlah distribusi SP2D BUN per subbidang, catat dan identifikasi pcnyebabnya.
11 Tuangkan dalam kertas kerja Reviu, buat simpulan apakah SP2D tersebut valid, tepat jumlah, dan didukung dasar pembayaran yang sah.
Dalam hal terdapat SP2D BUD yang berasal dari dana talangan APBD yang digunakan dengan tujuan manajemen kas dalam penyelesaian output DAK Fisik,
maka dalam laporan hasil reviu agar dicantumkan terpisah dari dana yang bersumber dari DAK Fisik dan cukup dicantumkan sebagai tambahan informasi
12 dalam dokumen laporan hasil reviu;
13 Buat simpulan persentase (%) penyerapan anggaran hasil Reviu apakah telah mencapai standar/batas minimal
14 hal lainnya sesuai pedoman
15 reviu kelengkapan dokumen SPJ (Sampling secara memadai) yakni untuk :

No Kelengkapan SP2D Tanggal Keterangan/ catatan

1 Kontrak
2 HPS dan pendukung HPS
3 Surat Permohonan Uitzet
4 Adendum Kontrak dan Lampiran
5 Laporan Harian dan Akhir
6 SK tim teknis PPK
7 Pengajuan Pemeriksaan dari pihak III
8 MC (MC 100 dan As Build Drawing)
Kelengkapan lain sesuai kontrak
9 (dokumentasi, dst)

BAHP (dilengkapi perhitungan teknis

perbandingan volume dan kualitas
anntara konrtran dengan yang
10 terpasang)
11 TL BAHP jika ada catatan
 BAHP Administratif dari PPHP dan TL
jika ada catatan (dokumen kelengkapan)
a. Dokumen Penganggaran
b. Surat Penetapan PPK
c. Dokumen Perencanaan Pengadaan
d. RUP/SIRUP
e. Dokumen Persiapan Pengadaan
f. Dokumen Pemilhan penyedia, dst

12
13 BAST
14 Pengajuan pembayaran dari pihak III
15 SPP
16 SPM
ngan/ fisik
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
INSPEKTORAT
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1 Lumajang
Tlp. (0334) 881485; Fax. (0334) 894126

FOTO DENGAN TITIK KOORDINAT

DAK Fisik Reguler/ Penugasan/Afirmasi
Bidang ………………….

Tahap ……………………………... Tahun …………………..

Nama Pemda : PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG KKR Nomor :

OPD pelaksana : 0 Disusun Oleh :

Jenis DAK : 0 Tanggal Paraf :

Nama Bidang DAK : 0 Direviu Oleh :

Nama Sub Bidang DAK : 0 Tanggal dan Par :

Nilai Kontrak/SPK
Nomor % progres Koordinat Pada Koordinat pada
m Rincian Kegiatan /Swakelola (Rp) Realisasi
Kontrak/SPK/Swakelola Fisik rencana/Omspan Foto realisasi

1 2 3 4 5 6 7
1 Pembangunan Jaringan Air Bersih 602.1/1598/CK- 530,682,000 530,682,000 100% ....derajat....menit.
xxxxxxxxxxxxxxxxxx PPK1/427.59/2018 ..detik....
 2 Pembangunan Jaringan Air Bersih 602.1/1599/CK- 448,246,000 448,246,000 100%
xxxxxxxxxxxxxxxxxx PPK1/427.59/2018

JUMLAH 978,928,000 978,928,000

978,928,000 978,928,000

Catatan :
1
2
Reviu apakah titik
koordinat telah
Tatacara Reviu
sesuai :
dengan
1 OMSPAN?
2 Reviu apakah titik koordinat tersebut telah sesuai dengan kondisi seharusnya?
3 Reviu apakah titik koordinat lokasi fisik telah sesuai prioritas?
4 Reviu apakah kondisi foto memadai dan mencerminkan output secara memadai ?
5 reviu hal lainnya
 1
2
3
4
5
6
7
8
9

E Pelaksanaan Kontr
1 Penyerahan lokasi
2 Penandatangaan
kerja (jika ko
3 dibutuhkan)
4 SPMK
5
Bukti Foto (boleh di lembar Catatan Hasil
lain)/ Bentuk lain Reviu

8 8
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
INSPEKTORAT
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1 Lumajang
Tlp. (0334) 881485; Fax. (0334) 894126

PENGHITUNGAN CAPAIAN KELUARAN (OUTPUT)

DAK Fisik Reguler/ Penugasan/Afirmasi
Sub Bidang ………………….Bidang...................

Tahap ……………………………... Tahun …………………..

Nama Pemda : PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG KKR Nomor :

OPD pelaksana : 0 Disusun Oleh : 0

Jenis DAK : 0 Tanggal Paraf :

Nama Bidang DAK : 0 Direviu Oleh : 0

Nama Sub Bidang DAK : 0 Tanggal dan Par :

Capaian Output
Realisasi
Nilai Kontrak/SPK Tertimbang
Pembayaran % progres
No Rincian Kegiatan Nomor Kontrak/SPK/Swakelola /Swakelola (Rp) Bobot
dengan SP2D Fisik
BUD

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pembangunan Jaringan Air Bersih 602.1/1598/CK- 530,682,000 0.54 530,682,000 100% 54.21%
xxxxxxxxxxxxxxxxxx PPK1/427.59/2018
2 Pembangunan Jaringan Air Bersih 602.1/1599/CK- 448,246,000 0.46 448,246,000 100% 45.79%
xxxxxxxxxxxxxxxxxx PPK1/427.59/2018

JUMLAH 978,928,000 1.00 978,928,000 100.00%

 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
INSPEKTORAT
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1 Lumajang
Tlp. (0334) 881485; Fax. (0334) 894126

NILAI RENCANA KEBUTUHAN DANA UNTUK PENYELESAIAN KEGIATAN DENGAN CAPAIAN OUTPUT 100% DALAM APLIKASI OMSPAN

Nama Pemda : PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG KKR Nomor :

Nama SKPD : Disusun Oleh :

Jenis DAK : Tanggal Paraf :

Nama Bidang DAK : Direviu Oleh :

Nama Sub Bidang DAK : Tanggal dan Paraf :

Nilai Kontrak
Nomor Tanggal Status Nilai Rencana
SPK
No Kontrak/SPK/Swake Kontrak/SPK Nama Rekanan Uraian Pekerjaan Penyelesaian Kegiatan NILAI NRPK (Rp) Hasil Reviu (Rp.) Keterangan
/ Swakelola (Rp)
lola /Swakelola (NRPK)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 602.1/1xxx/CK- 06/07/2018 CV XXXX Pembangunan Jaringan Air Bersih 530,682,000 Dilaksanakan sesuai kontrak awal 530,682,000
PPK1/427.59/2018 XXXXXX

SUB JUMLAH KONTRAK 530,682,000 530,682,000

2 602.1/xxxxx/CK- 06/07/2018 CV XXXX Pembangunan Jaringan Air Bersih 448,246,000.00 Tidak dilaksanakan -
PPK1/427.59/2018 XXXXXX

SUB JUMLAH KONTRAK 448,246,000 -

JUMLAH KONTRAK 978,928,000 530,682,000

Keterangan Kolom 7 :
1 Dilaksanakan Sesuai Kontrak Awal
2 Dilaksanakan dengan adendum kontrak naik
3 Dilaksanakan dengan adendum kontrak turun
4 Tidak dilaksanakan
5 keterangan Lainnya

Catatan :
1
2
Tatacara Reviu :
1 Penjelasan perhitungan
A. Penjelasan formula perhitungan nilai rencana kebutuhan dana untuk penyelesaian kegiatan dengan capaian keluaran (Output) dalam apliasi OMSPAN:
Prinsip umum : nilai rencana kebutuhan dana untuk penyelesaian kegiatan dengan capaian keluaran (output) 100% mengacu kepada daftar kontrak yang telah terdaftar di
aplikasi OMSPAN yang akan dibayarkan untuk mencapai output 100% Formula Perhitungan :
1. Untuk nilai kontrak yang tidak terdapat addendum maka otomatis nilai rencana kebutuhan dana untuk penyelesaian kegiatan sebesar nilai kontrak.
2. Untuk nilai kontrak yang terdapat addendum naik, maka otomatis nilai rencana kebutuhan dana untuk penyelesaian kegiatan sesuai dengan nilai kontrak awal
3. Untuk nilai kontrak yang terdapat addendum turun, maka otomatis nilai rencana kebutuhan dana untuk penyelesaian kegiatan sesuai nilai addendum turun kontrak tersebut
4. Untuk nilai kontrak yang statusnya batal / kegiatan tidak dilaksanakan, maka nilai rencana kebutuhan dana untuk penyelesaian kegiatannya nol.
5. Total nilai rencana kebutuhan dana untuk penyelesaian kegiatan adalah hasil akhir berupa penjumlahan seluruh nilai kebutuhan dana untuk setiap kontrak tersebut
B. Contoh / ilustrasi Perhitungan Nilai Rencana Kebutuhan Dana Untuk Penyelesaian Kegiatan Dengan Capaian Keluaran (Output) 100% dalam aplikasi OMSPAN :

No. Kontrak Nilai KontrakStatus

(NK) Nilai Rencana Penyelesaian Kegiatan (NRPK)
Nilai NRPK

1
2
3
4
5
6
7
8
9

E Pelaksanaan Kontrak
1
2 Penandatangaan
Penyerahan lokasikontrak
3 kerja (jika
dibutuhkan)
4 SPMK
5
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

INSPEKTORAT
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1 Lumajang
Tlp. (0334) 881485; Fax. (0334) 894126

Hasil Reviu atas Laporan penyerapan dana dan capaian output kegiatan Kegiatan
DAK Fisik Reguler/Penugasan/Afirmasi *
Bidang …………….

Tahap ……………………………... Tahun …………………..

Nama Pemda : PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG KKR Nomor :

OPD pelaksana : 0 Disusun Oleh : 0
Jenis DAK : 0 Tanggal Paraf :
Nama Bidang DAK : 0 Direviu Oleh : 0

Nama Sub Bidang DAK : 0 Tanggal dan Para :

Realisasi Pembayaran melalui SP2D Daerah % % Nilai Hasil Reviu APIP (Rp.)
Distribusi Serap Capaian Output
No Bidang/Sub Bidang Pagu Kumulatif s.d Tahap Nilai %
Penyaluran Tahap sebelumnya Tahap Ini Dana Tertimbang
ini Penyerapan Serap Dana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pembangunan Jaringan Air Bersih 530,682,000 - 133,199,250 133,199,250 54.21% 530,682,000 100.00%
xxxxxxxxxxx
133,199,250 279,718,425 412,917,675
412,917,675 91,230,225 504,147,900
504,147,900 26,534,100 530,682,000 54%
2 Pembangunan Jaringan Air Bersih 448,246,000 978,928,000 - 116,172,750 116,172,750 45.79% 448,246,000 100.00%
Ds. Ranulogong Kec. Randuagung

116,172,750 243,962,775 360,135,525

360,135,525 65,698,175 425,833,700
425,833,700 22,412,300 448,246,000 46%
JUMLAH 978,928,000 978,928,000 978,928,000 100% 100% 978,928,000 100%
100%
Simpulan Hasil Reviu Input OPD Hasil Reviu
% Penyerapan Dana 100% 100%
% Capaian Output 100% 100%
u APIP (Rp.)
Catatan Hasil reviu
% Capaian Output

12 13
54.21%

45.79%

100%
 RENCANA KERJA DAN LAPORAN REALISASI ANGGARAN
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) BIDANG PENDIDIKAN
TAHUN ANGGARAN 2020

SUB BIDANG : SEKOLAH DASAR (SD)

JENIS : REGULER

NO NAMA PEKERJAAN OUTPUT KEGIATAN PAGU DAK METODE PELAKSANA NO KONTRAK TANGGAL NILAI KONTRAK REALISASI SP2D
PENGADA KONTRAK KEUANGAN FISIK NO.
VOLUME SATUAN (Rp.) AN (Rp.) (Rp.) (%) (Rp.) (%)
Penambahan Ruang Kelas Sekolah (1.01.1.01.01.16.03)

1 Pembangunan Ruang Kelas Baru 1 Ruang 149,114,000 Swakelola P2S UPTD SDN 425/16.03/01/SP 22-06-2018 149,114,000 149,114,000 100% 149,114,000 100% 03083/SP2D/BL-
xxxxxxxxxxxxx PANGGUNG 2 PB/434.201/201 LS/1.01.01/08/2
8 018
05111/SP2D/BL-
LS/1.01.01/10/2
018
06564/SP2D/BL-
LS/1.01.01/11/2
2 Pembangunan Ruang Kelas Baru 1 Ruang 149,114,000 Swakelola P2S UPTD SDN 425/16.03/02/SP 22-06-2018 149,114,000 149,114,000 100% 149,114,000 100% 018
02954/SP2D/BL-
xxxxxxxxxxx MADUPAT 5 PB/434.201/201 LS/1.01.01/08/2
8 018
07485/SP2D/BL-
LS/1.01.01/11/2
018
08799/SP2D/BL-
LS/1.01.01/12/2
JUMLAH 2 Ruang 298,228,000 298,228,000 298,228,000 1 298,228,000 018

TOTAL DAK SUB BIDANG 298,228,000 298,228,000 298,228,000 1 298,228,000

SEKOLAH DASAR (SD)
 DAN LAPORAN REALISASI ANGGARAN
KHUSUS (DAK) BIDANG PENDIDIKAN
AHUN ANGGARAN 2020

SP2D BAST I (PHO) BAST II (FHO) KET.

TANGGAL JUMLAH NO. TANGGAL NO. TANGGAL
( Rp. )

02-08-2018 67,101,300 16.03/01/PH 01-10-2018 16.03/01/FH 01-11-2018

O/434.201/20 O/434.201/20
09-10-2018 44,734,200 18 18

09-11-2018 37,278,500

01-08-2018 67,101,300 16.03/02/PH 14-11-2018 16.03/02/FH 14-11-2018

O/434.201/20 O/434.201/20
28-11-2018 44,734,200 18 18

17-12-2018 37,278,500

298,228,000

298,228,000
 REALISASI TRANSFER DAK

Distribusi Penyaluran Kas Negar

No Bidang/Sub Bidang Pagu RKUD
Input OPD
DAK Reguler
1 Pendidikan
SD
SMP
2 Kesehatan dan KB
Pelayanan Kesehatan Dasar
Pelayanan Kesehatan Farmasi
Keluarga Berencana
Pengadaan Peralatan Pendukung
3 Imunisasi
Air Minum Reguler
4 Sanitasi Reguler
5 Perumahan dan Pemukiman
6 Pasar
7 Pertanian
8 Pariwisata
9 Kelautan dan Perikanan
DAK Penugasan
10 Irigasi-Penugasan
11 Jalan-Penugasan
12 Air Minum-Penugasan
13 Sanitasi-Penugasan
14 Pasar - Penugasan
15 Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Jumlah 0 0
Sisa dana
ISASI TRANSFER DAK FISIK (LAMPIRAN LHR)

i Penyaluran Kas Negara Ke

Realisasi Penyerapan
RKUD
Hasil reviu Input OPD % Hasil reviu %

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0

Lumajang,
INSPEKTUR
KABUPATEN LUMAJANG

………………………………
NIP……………………….
 Lampiran 1

% Capaian Output
Keterangan
InputOPD Hasil reviu

0.00 0.00

Lumajang,
INSPEKTUR
KABUPATEN LUMAJANG

……………………………….
NIP……………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

INSPEKTORAT
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1 Lumajang
Tlp. (0334) 881485; Fax. (0334) 894126

Lampiran 2.1

DAFTAR SP2D SAMPAI DENGAN SAAT PENYAMPAIAN LAPORAN TAHAP SAAT INI

Nama Pemda :
Nama SKPD :
Jenis DAK :
Nama Bidang DAK :
Nama Sub Bidang DAK :

REALISASI PEMBAYARAN DARI DARI REKENING KAS UMUM DAERAH KEPADA PIHAK KETIGA/OPD
MELALUI SP2D DAERAH)
No SP2D Nilai (RP) Keterangan

Nomor Tanggal Kegiatan Fisik Kegiatan Penunjang Jumlah

1 2 3 4 5 6 7
Pembangunan Jaringan Air
Bersih XXXXXX

Jumlah - - -
Pembangunan Jaringan Air
Bersih XXXXXX

Jumlah - -

JUMLAH - - -
 Lumajang,
INSPEKTUR
KABUPATEN LUMAJANG

……………………………….
NIP……………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

INSPEKTORAT
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1 Lumajang
Tlp. (0334) 881485; Fax. (0334) 894126

Lampiran 2.2

DAFTAR SP2D YANG DIAJUKAN PADA TAHAP IINI

Nama Pemda :
Nama SKPD :
Jenis DAK :
Nama Bidang DAK :
Nama Sub Bidang DAK :

REALISASI PEMBAYARAN DARI DARI REKENING KAS UMUM DAERAH KEPADA PIHAK KETIGA/OPD
MELALUI SP2D DAERAH) DI TAHAP INI
No SP2D Nilai (RP) Keterangan

Nomor Tanggal Kegiatan Fisik Kegiatan Penunjang Jumlah

1 2 3 4 5 6 7
Pembangunan Jaringan Air
Bersih XXXXXX

Jumlah - - -
Pembangunan Jaringan Air
Bersih XXXXXX

Jumlah - -

JUMLAH - - -
 Lumajang,
INSPEKTUR
KABUPATEN LUMAJANG

……………………………….
NIP……………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
INSPEKTORAT
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1 Lumajang
Tlp. (0334) 881485; Fax. (0334) 894126

Lampiran 3
PENGHITUNGAN CAPAIAN OUTPUT
DAK Fisik Reguler/ Penugasan/Afirmasi
Bidang ………………….

Tahap ……………………………... Tahun …………………..

Nama Pemda : PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

OPD pelaksana : 0
Jenis DAK : 0

Nama Bidang DAK : 0

Nama Sub Bidang DAK : 0

Capaian Output
Realisasi
Nilai Kontrak/SPK Tertimbang
Pembayaran % progres
No Rincian Kegiatan Nomor Kontrak/SPK/Swakelola /Swakelola (Rp) Bobot
dengan SP2D Fisik
BUD

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pembangunan Jaringan Air Bersih 602.1/1598/CK- 530,682,000 0.54 530,682,000 100% 54.21%
xxxxxxxxxxxxxxxxxx PPK1/427.59/2018
2 Pembangunan Jaringan Air Bersih 602.1/1599/CK- 448,246,000 0.46 448,246,000 100% 45.79%
xxxxxxxxxxxxxxxxxx PPK1/427.59/2018

JUMLAH 978,928,000 1.00 978,928,000 100.00%

 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
INSPEKTORAT
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1 Lumajang
Tlp. (0334) 881485; Fax. (0334) 894126

LAMPIRAN 4
FOTO DENGAN TITIK KOORDINAT
DAK Fisik Reguler/ Penugasan/Afirmasi
Bidang ………………….Sub Bidang

Tahap ……………………………... Tahun …………………..

Nama Pemda : PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

OPD pelaksana : 0
Jenis DAK : 0

Nama Bidang DAK : 0

Nama Sub Bidang DAK : 0

Nilai Kontrak/SPK
Nomor % progres Koordinat Pada Koordinat pada
m Rincian Kegiatan /Swakelola (Rp) Realisasi
Kontrak/SPK/Swakelola Fisik rencana/Omspan Foto realisasi

1 2 3 4 4 5 6 7
1 Pembangunan Jaringan Air Bersih 602.1/1598/CK- 530,682,000 530,682,000 100% ....derajat....menit.
xxxxxxxxxxxxxxxxxx PPK1/427.59/2018 ..detik....
2 Pembangunan Jaringan Air Bersih 602.1/1599/CK- 448,246,000 448,246,000 100%
xxxxxxxxxxxxxxxxxx PPK1/427.59/2018

JUMLAH 978,928,000 978,928,000

978,928,000

Lumajang,
INSPEKTUR
KABUPATEN LUMAJANG

……………………………….
NIP……………………….
 1
2
3
4
5
6
7
8
9

E Pelaksanaan Kontr
1 Penyerahan lokasi
2 Penandatangaan
kerja (jika ko
3 dibutuhkan)
4 SPMK
5
Bukti Foto (boleh di lembar Catatan Hasil
lain)/ Bentuk lain Reviu

8 8
 Lumajang,
INSPEKTUR
PATEN LUMAJANG

……………………….
……………………….