RENCANA K3 KONTRAK

NORMALISASI SUNGAI APAN / SUNGAI LANGAN

Lokasi Kegiatan

: KABUPATEN KAPUAS HULU

CV. MALEO LESTARI

DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRA

LEMBAR PENGESAHAN
KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA

2
2.1
2.2
2.3

PERENCANAAN
Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya
Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
Sasaran dan Program

3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7

PENERAPAN DAN OPERASI

Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban
Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian
Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi
Dokumentasi
Pengendalian Dokumen
Pengendalian Operasional
Kesiagaan dan Tanggap Darurat

PEMERIKSAAN
Pengukuran dan Pemantauan
Evaluasi Kepatuhan
Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan
4.4 Pengendlian Rekaman
4.5 Audit Internal
5 TINJAUAN MANAJEMEN
5.1 Tinjauan Manajemen
4
4.1
4.2
4.3

LEMBAR PENGESAHAN
KEGIATAN

: NORMALISASI SUNGAI APAN / SUNGAI LANGAN

LOKASI

: KABUPATEN KAPUAS HULU

LOKASI

: .

Pihak Penyedia Jasa

Pihak Pengguna Jasa

Dibuat oleh,

Diketahui oleh,

Disetujui oleh,

Site Manager

CV. MALEO LESTARI

SNVT Pelaksana Jaringan Sumber Air

( )
( WAHYU, ST )

( Ir. SUWITO )

KEBIJAKAN K3 *)

*) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.

Mempawah 8 September 2011

CV. MALEO LESTARI

( Ir. SUWITO )

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA

Nama Perusahaan

: CV.MALEO LESTARI

Kegiatan
LOKASI
Tanggal dibuat

: NORMALISASI SUNGAI APAN / SUNGAI LANGAN

: Kabupaten Kapuas Hulu
: 8 September 2011

hal : .. / ..
PENILAIAN RESIKO

NO
NO

URAIAN PEKERJAAN
URAIAN PEKERJAAN

PERALATAN
PERALATAN
KERJA

PELUANG

AKIBAT

RESIKO

Kecelakaan

Luka /
Cacat

Sementara /
Permanen

Survey dan Sosialisasi

Mobilisasi SDM dan Alat

Mobil
Sepeda Motor

15

Human /
Machine Error

Kecelakaan

Luka /
Cacat

Sementara /
Permanen

Pembuatan Barak Kerja

15

Human /
Machine Error

Kecelakaan

Luka /
Cacat

Sementara /
Permanen

Pengukuran dan Pembuatan MC0

- Theodolit
- Waterpass

Human /
Machine Error

Kecelakaan

Luka /
Cacat

Sementara /
Permanen

Normalisasi Sungai

- Excavator
- Dump Truk

15

Human /
Machine Error

kecelakaan

Luka /
Cacat

Sementara /
Permanen

Dibuat oleh,
Site Manager

( WAHYU, ST )

Gergaji
Palu
Kampak
Mesin Ketam
Mesin Potong

PENGENDALIAN Penanggung
PENGENDALIAN
PENANGGUNG
Jawab
RESIKO
RESIKO
JAWAB

Sosialisasi Keselamatan DanPengobatan

KERJA
Sepeda Motor

TENAG IDENTIFIKASI
TENAGA IDENTIFIKASI
BAHAYA
AKERJA
BAHAYA
KERJA
15
Human /
Machine Error

Site Manager

Site Manager

Site Manager

Juru Ukur

Site Manager

PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN

PERSYARATAN LAINNYA

Nomor Dokumen

Peraturan Perundang-undangan

SASARAN DAN PROGRAM

1.

SASARAN K3

2.

PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

hal : .. /

ORGANISASI KEGIATAN
(DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)

Dibuat oleh,

Diperiksa oleh,

( Ir. SUWITO )
Direktur

( )
Pejabat Pembuat Komitmen

ORGANISASI PENYEDIA JASA

[INTERNAL PENYEDIA JASA ]

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

No.

Nama

Jabatan

Ir. Suwito

Direktur

Wahyu, ST

Site Manager

Suhainawatie

Pengawas

Tri Maulana, ST Tenaga K3

Army Suhardy

Operator

Taufik hamzah

Operator

Chandra. G

Operator

Yuda Sanjaya

Operator

Asnawi

Operator

10

MUlyadi

Juru Ukur

11

Marlina. Amd

Administari

12

Hadianto. J

Pemb. Operator

13

Achmad. S

Pemb. Operator

Tugas

Wewenang

Tanggung Jawab

PELATIHAN

NO

URAIAN

JANUARI

PEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPT

OKTOBER

NOP

DES

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

hal : .. / ..
KETERANGAN

KOMPETENSI KARYAWAN

Nama
WAHYU, ST

Kompetensi
SKA + SQA Pelaksana Sal. Irigasi

SUHAINAWATIE

SKTK Pelaksana Sal. Irigasi

TRI MAULANA. ST

SKTK K3 Konstruksi

ARMY SUHARDI

SKTK Operator

TAUFIK HAMZAH

SKTK Operator

CHANDRA GUNAWAN

SKTK Operator

YUDA SANJAYA

SKTK Operator

ASNAWI

SKTK Juru Ukur

MARLINA. Amd

D.III

HADIANTO JUMAWAN

SMU

ACHMAD SUBEKTI

SMU

RAPAT HARIAN
Hari/Tanggal :
Waktu
:
Tempat
:
Peserta
: [ daftar hadir terlampir ]
NO

PERMASALAHAN

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET STATUS
WAKTU

PIC

RAPAT MINGGUAN
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Peserta
NO

:
:
:
: [daftar hadir terlampir ]
PERMASALAHAN

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET STATUS
WAKTU

PIC

RAPAT BULANAN
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Peserta
NO

:
:
:
: [daftar hadir terlampir ]
PERMASALAHAN

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET STATUS
WAKTU

PIC

KOMUNIKASI, PARTISIPASI DAN KONSULTASI

No.

Informasi

Media yang digunakan

[Poster, Spanduk, papan
Pengumuman, Media Elektronik,
Pemberitahuan Lisan, dll ]

DAFTAR DOKUMEN

NO

NOMOR/TANGGAL
DOKUMEN

NAMA DOKUMEN

PENGENDALIAN DOKUMEN

NO

NOMOR/
TANGGAL
DOKUMEN

DISTRIBUSI
NAMA DOKUMEN

PENERBIT

DITERIMA
PENERIMA

TANGGAL

DITERIMA
PARAF

PENERIMA

TANGGAL

DITERIMA
PARAF

PENERIMA

TANGGAL

DITERIMA
PARAF

PENERIMA

TANGGAL

PARAF

hal : .. / ..

PROSEDUR KERJA
Jenis Pekerjaan : ..
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :

DIBUAT

DISETUJUI

WAHYU, ST
Tanggal :
Divisi:Site Mangr

Ir. SUWITO
Tanggal :
Divisi : DIREKTUR
STATUS DOKUMEN

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
NOMOR

REVISI

TANGGAL
PENGESAHAN

TANGGAL
BERLAKU

PEMBUAT

hal : .. / ..

PROSEDUR KERJA
Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :
PROYEK
LOKASI

: Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung

: Jakarta

1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya
sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut
yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No..
Spek Tek alat .
5. Ketentuan pelaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab

1. mandor
: .
2. Operator crane
: .

dst

7. Kondisi khusus
untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:
1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager
2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka
8. Lampiran
1. Gambar kerja 3. Formulir Request
2. Flow chart
9. Rekaman
1. formulir request yang sudah diisi
2. Foto pelaksanaan

3. Laporan-laporan
4.

hal : .. / ..

INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :

DIBUAT

WAHYU, ST
Tanggal :
Direktorat :Site Mng

DISETUJUI

Ir. SUWITO
Tanggal :
Direktorat : Direktur

hal : .. / ..

INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :

Tata cara pelaksanaan

[tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ]

hal : .. / ..

PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :

DIBUAT

DISETUJUI

WAHYU, ST
Tanggal :
Direktorat :

Ir. SUWITO
Tanggal :
Direktorat :
STATUS DOKUMEN

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
NOMOR

REVISI

TANGGAL

TANGGAL

PENGESAHAN

BERLAKU

PEMBUAT

hal : .. / ..

PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :

1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Wacana

5. Ketentuan umum

6. Wewenang dan tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman

hal : .. / ..

PROSEDUR
PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :

DIBUAT

DISETUJUI

Nama :
Tanggal :
Direktorat :

Nama :
Tanggal :
Direktorat :
STATUS DOKUMEN

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
NOMOR

REVISI

TANGGAL

TANGGAL

PENGESAHAN

BERLAKU

PEMBUAT

hal : .. / ..

PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA

Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :
PROYEK
LOKASI

: Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung

: Jakarta

1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya
sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut
yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No..
Spek Tek alat .
5. Ketentuan pelaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab

1. mandor
: .
2. Operator crane
: .

dst

7. Kondisi khusus
untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:
1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager
2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka
8. Lampiran
1. Gambar kerja 3. Formulir Request
2. Flow chart
9. Rekaman
1. formulir request yang sudah diisi
2. Foto pelaksanaan

3. Laporan-laporan
4.

hal : .. / ..

PROSEDUR
EVALUASI KEPATUHAN
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :

DIBUAT

DISETUJUI

Nama :
Tanggal :
Direktorat :

Nama :
Tanggal :
Direktorat :
STATUS DOKUMEN

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Copy :
Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
NOMOR

REVISI

TANGGAL

TANGGAL

PENGESAHAN

BERLAKU

PEMBUAT

hal : .. / ..

PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN

Pekerjaan :
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :
PROYEK
LOKASI

1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya
sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut
yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No..
Spek Tek alat .
5. Ketentuan pelaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab

1. mandor
: .
2. Operator crane
: .

dst

7. Kondisi khusus
untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:
1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager
2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka
8. Lampiran
3. Formulir Request

9. Rekaman
1. formulir lampiran yang sudah diisi

3. Laporan-laporan
4.

LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN

hal : .. / ..
NO

Kesimpulan :

OBJEK YANG DIEVALUASI

PERSYARATAN/
PERUNDANGUNDANGAN

HASIL EVALUSI
KEPATUHAN

[berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ]

Dibuat oleh,
CV. MALEO LESTARI

( Ir. SUWITO )
Direktur

KETERANGAN

Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan

Pencegahan

[Mengikuti ketentuan dalam :

1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan
Pemeriksaan Kecelakaan
2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan
No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis
Statistik Kecelakaan
3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem buat Komitmen) dan Penyedia Jasa.
4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat
Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya.
5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum

PENGENDALIAN REKAMAN

NO

REKAMAN

PENANGGUNG JAWAB

TEMPAT PENYIMPANAN

AKSES

MASA SIMPAN

KETERANGAN

LAPORAN AUDIT
No. Div. / Kegiatan
Nama Div. / Kegiatan

:
:

No. Audit
No. Laporan

:
:

URAIAN TEMUAN:

Kategori :
Sesuai
Minor
Mayor

Yang diaudit
Nama Penanggung jawab :
Tanggal
:
Tanda tangan
:

RENCANA PERBAIKAN

OUT PUT PERBAIKAN

TARGET WAKTU PERBAIKAN :

Yang diaudit
Nama
:
Tanggal
:
Tanda tangan
:
VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN

Auditor
Nama
Tanggal
Tanda tangan

:
:
:

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Peserta
NO

:
:
:
: [daftar hadir terlampir ]
PERMASALAHAN

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET
WAKTU

STATUS

PIC