Anda di halaman 1dari 1

R UMA H SAKI T

SAM ARI NDA MEDI KA CI TR A


Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

SKEMA PROTOKOL PENGOBATAN/ OBAT-OBATAN/ CAIRAN

Nama Penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM :
Diagnosa :

Jadwal waktu pemberian obat


Bulan 1 (Sikuls I)
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Bulan 2 (Sikuls II)


Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Bulan 3 (Sikuls III)


Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Dokter Penanggung Jawab

Ttd,

………………………………

Anda mungkin juga menyukai