Manajemen Dan Desain Formulir RM - Modul

Manajemen dan Desain
Formulir Rekam Medis
Rano Indradi S
dr. Rano Indradi S, M.Kes ranocenter.weebly.com
facebook.com/ranocenter
Health Information Management Consultant
FB grup: ranocenter.net
pearltrees.com/ranocenter
rano.indradi@yahoo.com
08112702894
S2 – Magister Kesehatan (SIMKes) – UNDIP – 2003
S1 – FK UNDIP – 1992
- Dewan Pertimbangan PORMIKI DPD Jateng

- Dosen STIKES Mitra Husada – Karanganyar – Solo
- Wakil Ketua aptiRMIK (Asosiasi Perguruan Tinggi RMIK) – sampai Maret 2016
- Pengurus APTIKES (Asosiasi Perguruan Tinggi Kesh Swasta) bidang Kerjasama LN
- Pengurus HPTSKes Jateng (Himpunan Perguruan Tinggi Swasta Kesehatan) bid. KS
- Anggota MHKI Jateng (Masyarakat Hukum Kesehatan Indonesia)
- Konsultan Rekam Medis & Manajemen Informasi Kesehatan (RMIK)
- Dosen S2 SIMKES & S2 Hukum Kesehatan
- Narasumber berbagai seminar & pelatihan bidang RMIK
- Pemilik & Pengelola RanoCenter
RanoCenter - rano.indradi@yahoo.com 2
dr.Health
Rano Indradi S, M.Kes
Information Management Consultant
Publikasi:
• Sudra, Rano I. 2004. Informed Consent, Hak-hak Pasien
dalam Menyatakan Persetujuan Rencana Tindakan
Medis. Jakarta: Majalah OTC.
• Sudra, Rano I. 2010. Statistik Rumah Sakit, Yogyakarta:
Graha Ilmu.
• Sudra, Rano I. 2010. Sistem dan Teknologi Informasi
Kesehatan, dalam Hatta, Gemala, Pedoman Manajemen
Informasi Kesehatan, Jakarta: UI Press.
• Sudra, Rano I, dkk. 2011. Kurikulum Inti Program
Pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan. Jakarta: Kementerian Kesehatan..
• Sudra, Rano I. 2014. Rekam Medis – Buku Materi Pokok
Mata Kuliah Rekam Medis, Tangerang Selatan: UT Press.
dr.Health
Publikasi:
• Sudra, Rano I. 2014. Metode Restorasi Dokumen Rekam
Medis Kertas Pasca Terkena Bencana Air. Prosiding
Teknologi dan Pengelolaan Informasi Dalam Manajemen
Bencana dan Surveilans Kesehatan. Semarang.
• Sudra, Rano I. 2014. Muatan Terminologi Medis dalam
Kurikulum Pendidikan Tenaga Kesehatan untuk
Meningkatkan Keselamatan Pasien dalam Pengisian
Rekam Medis. (Free Paper). Forum Mutu IHQN ke-10.
Surakarta
• Pujihastuti, A; Sudra, Rano I. 2014. Hubungan
Kelengkapan Informasi Dengan Keakuratan Kode
Diagnosis Asphyxia Waktu Lahir Pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap. Prosiding SeMIKNas dan Call for
Paper. Karanganyar.
dr.Health
Publikasi:
• Sudra, Rano I; Pujihastuti, A. 2014. The Influence of
Diagnosis Writing Accuracy and Knowledge of Medical
Record Officers about Medical Terminology Through
Diagnosis Coding Accuracy on Medical Record Documents.
International Conference Proceedings. 25th PORMIKI & 3rd
IFHIMA SEAR Conference. Yogyakarta.
• Pambudi HR; Sudra,Rano I; Ninawati. 2015. Tinjauan
Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap Di
Rumah Sakit Umum Jati Husada Karanganyar Periode
Desember 2014. Forum Mutu IHQN ke-11. Surabaya.
• Sudra, Rano I. 2015. Modul Diklat Rekam Medis untuk
Puskesmas (Statistik Pelayanan Kesehatan,
Pendokumentasian Dalam Rekam Medis, Akreditasi
Puskesmas Terkait Rekam Medis). Diklat Prov Jateng &
PORMIKI DPD Jateng.
Rekam Medis
Definition
MR is a compilation of pertinent facts of a
patient’s life and health history,
including past and
present illness(es)
and treatment(s),
writtent by the health professionals
contributing to that patient’s care.
Uses of The Medical Record
ALFRED AC2IR4A
• Accurate
• Administration
• Complete & Consistent
•• Legal
Informative
•• Finance
Rationale
• Research
Relevan
•• Reasonable
Education
•• Responsible
Documentation
• Acessible
Aspek Terkait Rekam Medis
Health Management
RM
Law ITC
FORMULIR RM &
KUALITAS DOKUMENTASI
From DATA to WISDOM
"If it's not documented,
it did not happen"
“You can do
the best patient care in the world,
but if you don’t do
the best documentation,
there is no way for the outside world
to know that
you did your best”
Mutu RMIK
Instrument
Mutu
Dokumentasi
Human Management
Fisik
Mutu
Dokumentasi
Isi Relasi
KONSEP FORMULIR REKAM MEDIS
Formulir
Media yang memiliki bagian yang harus / dapat diisi.

• Kertas (manual)
• Elektronik
Dasar Hukum
• Permenkes 269/2008 tentang RM
• Permenkes 290/2008 tentang Persetujuan
tindakan kedokteran
• SE Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 / 1995
• Akreditasi RS 2012 / JCI
Manfaat Formulir RM
• Menetapkan tanggung jawab dari suatu
kegiatan/ kejadian.
• Merekam data transaksi (pelayanan)
• Mengurangi kemungkinan kesalahan/
kelupaan
• Alat/ media komunikasi
Think about MR forms ?
• What- formulir apa ini ?
• Why - kenapa kita butuh / apa fungsinya ?
• When - kapan digunakan ?
• Who - siapa (saja) yang menggunakan ?
• Who - siapa (saja) yg memanfaatkan hasilnya ?
• How - bagaimana menggunakannya ?
• How - bagaimana pengolahannya ?
• Where - dimana / bgm menyimpannya?
• How long – berapa lama masa retensinya ?
• Revisi & perubahan ?
• Ada aturan khusus ?
Penggolongan Formulir RM
• Menurut sumber pencatatan
– Formulir yg dibuat dan disimpan dlm organisasi
– Formulir yg dibuat dan dikirim kpd pihak diluar organisasi
– Formulir yg diterima dari pihak luar organisasi
• Menurut tujuan penggunaan
– Formulir utk meminta dilakukannya suatu tindakan/ keg
– Formulir utk mendokumentasikan suatu tindakan
– Formulir utk merekapitulasi kegiatan
– Formulir utk melaporkan kegiatan
Health Record Forms
• Administrative forms
• Clinical forms
• Operative forms
• Obstetrical forms
• Neonatal forms
• Nursing forms
• Ancillary forms
Administrative Forms
• Registration record
• Consent to treatment
• Acknowledgment of Health Information Portability and
Accountability Act Privacy Notice
• Consent to release information
• Acknowledgment of patient rights
• Advance directives
• Consent to special procedures
• Property and valuables list
• Birth and death certicates
Clinical Forms
• Registration record
• History and physical examination
• Medical history and review of systems
• Physical examinations
• Interdisciplinary patient care plan
• Physician/ practitioner’s orders
• Progress notes
• Consultation report
• Discharge and interval summary
Operative Forms
• Anesthesia report
• Recovery room record
• Operative report
• Pathology report
Obstetrical Forms
• Antepartum record
• Labor and delivery record
• Postpartum record
Neonatal Forms
• Birth history
• Neonatal identification
• Neonatal physical examination
• Neonate progress notes
Nursing Forms
• Nursing notes
• Graphics sheet
• Medication sheet
• Special care units
Ancillary Forms
• ECG reports
• Laboratory reports
• Radiology and imaging reports
• Radiation therapy
• Therapeutic services
• Case management and social service record
• Patient and family teaching and participation
• Discharge and follow-up plan
KEBIJAKAN TERKAIT FORMULIR RM
• Sistem Identifikasi Pasien • Formulir yang berlaku
• Sistem Identifikasi RM • Akses dan Pengisian RM
• Sistem Penyimpanan • Pelajakan Jejak RM
• Sistem Penjajaran • Pengubahan Isi RM
• Sistem Retensi • Privasi RM
• Pelepasan Informasi
• Standar Bahasa
• Pertukaran Informasi
• Standar Singkatan &
• Review RM
Simbol
• Pengolahan Data RM
• Standar Satuan
• Pelaporan Informasi
PENGENDALIAN FORMULIR RM
Pengendalian Formulir RM
• Form ID
• Form Inventory
• Policy & Procedure
• Form procurement
• Form analysis & development
Form ID
• Form name
• Form number
• Form revision / edition
• Form location
Form Inventory
Forms history file
• Current and any previous edition of the form
• Significant stages of development and pertinent
correspondence
• Directive authorizing use of the form
• The original request for approval of the form and any
request for revisions
• Evidence relating to the official final approval of the form
• A record of all actions taken on the form, including cross-
reference to the subject / titlte file.
Form Inventory
Forms subject / title file
• Avoid the creation of a new form when an existing form
could be revised to serve the need
• Detect those forms which might be eliminated or
consolidated with similar forms
• Identify forms whics should be analyzed and redesigned
for simplification and uniformity of format,
nomenclature, item sequence, spacing, size, and so fort
• Generate studies of forms in relation to the systems and
procedures used
Policy & Procedure
• Pengadaan
• Penggunaan
• Penyimpanan
• Pengembangan
Form Procurement
Prediction
• Usage history (#patient visite)
• Stock card & opname
• EOQ (Economic Order Quantity)
Methode
• Dropping (given)
• Buying
• Ordering
• Building
• Adopt & adapt
Form Analysis & Development
• Background • Solution
– External changes – eliminating
– Internal / management – Joining / consolidating
changes – Splitting
– Problems found – Redesigning
– research – P&P
• Process
– Internal team
– consultant
CONTOH KAITAN DESAIN FORMULIR
DENGAN MUTU DOKUMENTASI
DALAM REKAM MEDIS
(Contoh RM Ditayangkan Langsung Saat Presentasi)
• Prinsip “START FROM THE END” saat merencanakan item-item
yang akan tercantum dalam formulir.
• Sesuaikan ISI formulir dengan kebijakan / sistem pengelolaan RM.
• Sediakan PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR RM (umum dan
khusus).
• Tempatkan Petunjuk / Perintah mendahului pelaksanaan
• Jika memungkinkan, sediakan PILIHAN.
• Upayakan makna yang jelas dan tegas (hindari bias) untuk masing-
masing item dan pilihannya.
• Gunakan Peristilahan dan simbol serta penempatan yang
KONSISTEN.
• Konsistenkan JUDUL formulir dengan ISI-nya.
Standarisasi
Istilah
Format
Singkatan
data
Proses/
Simbol
Rumus
Satuan
FORM ANALYSIS & DEVELOPMENT
Form Analysis & Development
• Fisik
• Anatomi
• Isi
• Pengisian
Aspek Fisik Formulir RM
• Bentuk
• Ukuran
• Warna
• Bahan
• Kemasan
• Tembusan
• Penyimpanan
Aspek Anatomi Formulir RM
• Header • Body
– Introduction – Grouping
– Instruction – Sequence
– Routing – Margin & space
– Title / sub title – Font
– Institution ID • Close
– Form ID – Place, date, time
– Page number – Authentication
– Regard
Aspek Isi Formulir RM
• Item Acuan :
• Terminology • PMK 269/2008
• Grouping • UU 29/2004
• Sequence • Std Akreditasi 2012
• Area • dll
• Box
• Line
Resume pulang
• Alasan dirawat, diagnosis, penyakit
• Temuan fisik penting dan lainnya
• Tindakan diagnostik dan prosedur yg dilakukan
• Obat yg diberikan, tmsk obat setelah pulang
• Instruksi tindak lanjut (follow-up)
Pemberian Informasi Kepada Pasien
UU Praktik Kedokteran ps.45 (minimal) :

• Diagnosis dan tata cara tindakan medis
• Tujuan tindakan medis yang dilakukan
• Alternatif tindakan lain dan risikionya
• Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
• Prognosis thd tindakan yang dilakukan
Standar HPK 6.4
• Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko tinggi.
Maksud HPK.6.4
• Bila rencana pelayanan termasuk operasi atau prosedur invasif,
anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam),
penggunaan darah atau produk darah, tindakan dan pengobatan
lain yang berisiko tinggi, diperlukan persetujuan yang tersendiri.
• Proses persetujuan ini memberikan penjelasan seperti yang
telah diidentifikasi pada HPK 6.1 dan mencatat identitas orang
yang memberikan penjelasan.
Elemen Penilaian HPK.6.4 SASARAN MATERI DOKUMEN
 Pimpinan RS Pelaksanaan untuk mendapatkan Acuan:
1. Persetujuan didapat sebelum Ketua kelompok persetujuan tindakan kedokteran untuk PMK 290/2008 tentang
 
operasi atau prosedur invasif staf medis operasi dan tindakan invasif persetujuan tindakan
(lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Kepala unit kedokteran

Tujuan). kamar operasi Keputusan Dirjen Yanmed

 Kepala unit Pelaksanaan untuk mendapatkan HK.00.06.3.5.1866 tentang
2. Persetujuan didapat sebelum rawat inap persetujuan tindakan kedokteran untuk Pedoman Persetujuan
anestesia (termasuk sedasi yang  Staf medis anestesi Tindakan Medik (Informed
moderat dan dalam) (lihat juga  Staf Concent), 1999
PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan keperawatan
EP 1) Regulasi RS :
 Kebijakan/Panduan/SPO
Pelaksanaan untuk mendapatkan
tentang persetujuan tindakan
3. Persetujuan didapat sebelum persetujuan tindakan kedokteran untuk
kedokteran
penggunaan darah atau produk pemberian transfusi darah
darah
Dokumen:
Pelaksanaan untuk mendapatkan Formulir persetujuan/penolakan
persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan kedokteran
4. Persetujuan didapat sebelum tindakan dan pengobatan yang berisiko
pelaksanaan tindakan dan tinggi
pengobatan yang berisiko tinggi.
Ketentuan yang berwenang memberi

5. ldentitas petugas yang penjelasan dalam proses informed
memberikan penjelasan kepada consent
pasien dan keluarganya dicatat
di dalam rekam medis pasien Dokumentasi penjelasan dan persetujuan
(lihat juga HPK.8, EP 2). tindakan kedokteran
6. Persetujuan didokumentasikan
di rekam medis pasien disertai
tanda tangan atau catatan dari
persetujuan lisan (lihat juga
HPK.8, EP 2).
Aspek Pengisian Formulir RM
• Write-in (ULC)
• Check
• Strike-out
• Circled
• Stamp
• Signature
PEDOMAN PRAKTIS
PERANCANGAN & ANALISIS
DESAIN FORMULIR
1. Apakah tujuan formulir sudah tercakup dalam
disain ?
2. Apakah aspek penggunaan (5W1H) dari formulir
sudah jelas ?
3. Apakah ukurannya sudah standar ?
4. Apakah bahannya sdh sesuai dg fungsi formulir ?
5. Apakah 5 komponennya sdh tercakup ?
6. Apakah aspek fisiknya sdh sesuai dg tempat
penyimpanannya ?
7. Apakah heading sdh jelas penampakan &
maknanya ?
6. Apakah instruction sdh jelas untuk pengguna ?
7. Apakah spasi (horisontal, vertikal) sdh sesuai
dg cara pengisiannya ?
10. Apakah penggunaan ULC sdh optimal ?
11. Apakah kata & kalimatnya sdh tdk bias ?
12. Apakah susunan pilihan sdh konsisten ?
13. Apakah pengelompokkan & urutannya sdh
jelas ?
14. Apakah penggunaan garis, kotak, bayangan &
warna sdh optimal ?
15. Apakah area kosong & area yang tidak perlu sdh
dihilangkan ?
16. Apakah margin kiri sdh cukup ?
(3/4-5/8” utk jepit, min.1” utk perforasi)
17. Apakah jenis karbon / carbonless paper sdh
sesuai ?
(jika lebih dari 1 lbr)
18. Apakah semua posisi lubang, isian, jilidan &
kemasan sdh sesuai dg cara pengisian &
penyimpanannya ?
(termasuk jenis amplopnya)
FORMULIR ELEKTRONIK
• Interaktif • Watermark
• Konsistensi • Required field
• Integrasi • Audit trail
• Kontinuitas • Pick-up fill
• Date/time Stamp • Language option
• Meta data • Rasional
• Validitas (smart check)
• Auto fill • Jump-to
• Auto rekap • Privasi
• Multi user • Fleksibel
• Retensi • Standarisasi
Success Factor
Commitment
Collaboration
Consistent
Communication
Compliant
Competent
REFERENSI
Referensi
• Cofer, Jennifer (Huffman, Edna K). 1994. Health
Information Management. 10th ed. Illinois:
Physician Record Company.
chp.7: From design and control
• John, Merida L. 2002. Health Information
Management Technology, an applied approach.
AHIMA.
chp.3: Content and structure of the health record
Referensi
• Green, Michelle A. 2005. Essentials of Health
Information Management, principles and
practices. Thomson Delmar Learning.
chp.4: The patient record.
chp.4: Definition and purposes of the patient
record.
chp.4: Patient record formats.
chp.5: Content of the patient record.
Referensi
• Abdelhak, Mervat. 2007. Health Information:
Management of Strategic Resources, WB.
Saunders.
chp.4: Design and Control of paper form and
computer views and templates.
• Hatta, Gemala. 2013. Pedoman MIK di
Saryankes. Edisi revisi 3. Jakarta: UI Press.
Bab 6: Isi dan struktur rekam kesehatan.
Referensi
• Sudra, Rano I. 2014. Rekam Medis – Buku
Materi Pokok Mata Kuliah Rekam Medis.
Edisi ke-2 cetakan ke-2. Tangerang Selatan: UT
Press.
Be Professional
TERIMA KASIH

Manajemen Dan Desain Formulir RM - Modul

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manajemen Dan Desain Formulir RM - Modul

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manajemen dan Desain

Formulir Rekam Medis

- Dewan Pertimbangan PORMIKI DPD Jateng

Media yang memiliki bagian yang harus / dapat diisi.

(Contoh RM Ditayangkan Langsung Saat Presentasi)

UU Praktik Kedokteran ps.45 (minimal) :

Ketentuan yang berwenang memberi

Anda mungkin juga menyukai