YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

Jln. Catur Warga Mataram 83121, Telp. 0370-62349
Website: rsisitihajarmataram.id | Email : rsi_sitihajar@yahoo.co.id

PROGRAM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL

Nomor Rekam Medis :___________________________________________
Nama Bayi :___________________________________________
Kelahiran □ Tunggal □ Kembar 2 □ Kembar >2

Umur Kehamilan minggu Berat Badan gram

Jenis Kelamin :□ L □P Prematur/BBLR □ Ya □ Tidak

Tgl Bln Th Jam

Lahir Darah diambil dari
n
Spesimen □ Tumit □ Vena
Keterangan
Transfusi Darah : □Ya, Tgl ……/…../……. □Tidak
Ibu minum obat anti tiroid : □Ya □Tidak
Bayi dengan kelainan bawaan : □Ya □Tidak
Sebutkan ____________________________________
Bayi dengan wajah monggoloid : □Ya □Tidak
Bayi sakit : □Ya □Tidak
Sebutkan ____________________________________
Obat untuk bayi : □Ya □Tidak
Sebutkan ____________________________________
Nama Ibu : ________________________ NIK ____________________
Nama Ayah : ________________________ NIK ____________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
No Hp : _________________________________________________
DPJP : _________________________ No Hp _________________
Nama Fasyankes : Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram
Kode Fasyankes :___________________________________________
Alamat : Jalan Caturwarga Mataram NTB