Nama : …………………………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………… Jenis Kelamin : …………………………………………………………………… Alamat Lengkap : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan………………….…………… Kelurahan ………………………………. Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.