Anda di halaman 1dari 1

Contoh Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah
Kecamatan………………….…………… Kelurahan ……………………………….
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ………, ………………………………2022


Ketua/Pengurus SLS Yang menyatakan

…………………………………… ……………………………………

Anda mungkin juga menyukai