[Type text]

Hari/ tanggal :
Tempat :

I. Identitas
Nama lengkap : Jenis kelamin : L/P
Umur : Golongan darah :
Berat badan :
Tinggi badan :
Bagian :

II. Riwayat penyakit dahulu

No Jenis Penyakit Ya/ Tidak Waktu Penyebab Keterangan
1 Alergi

2 Asma

3 DHF

4 DM

5 Epilepsi

6 Fraktur

7 Gastritis/maag

8 Ginjal

9 Hemorrhoid

10 Hepatitis

11 Hernia

12 Herpes

13 Jantung

14 Malaria
[Type text]

15 Migrain

16 Operasi

17 Rawat inap

18 TBC

19 Tifus

III. Keluhan utama/ riwayat penyakit sekarang

No Jenis Penyakit Waktu Gejala yang Timbul Obat yang Sedang Dipakai

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum B. Kepala
Kesadaran : komp.mentis/apatis/somnolen/stupor Deformitas : ada/ tidak KGB : teraba/ tidak
Kesan sakit : tidak/ ringan/ sedang/ berat Tiroid : JVP : cmH2O
Tek. darah : mmHg Telinga :
Respirasi : kali/menit  MATA
(normal/ takipnea/ bradipnea) Konjungtiva : anemis/ tidak
Nadi : kali/menit Sklera : ikterik/ anikterik
(reguler/irreguler,mollis/durus/normal) Pupil : miosis/ midriasis
o
Suhu : C isokhor/ anisokhor
(afebris/febris/hiperpireksia/hipotermi) refleks cahaya + / -
Catatan: Catatan:

 MULUT C. Thorax
Bibir : sianosis/ tidak Gerak : simetris/ asimetris
Tonsil : normal/ hiperemis Deformitas : tidak/ lordosis/ kifosis/ skoliosis
Ukuran: Bentuk : normal/barrel/funnel/pigeon chest
Faring : tenang/ hiperemis  JANTUNG
Struktur gigi: Ictus cordis : tampak/ tidak
Lidah : BJ : murni reguler/ tidak
Bising : ada/ tidak
 PARU-PARU
Pa : vocal fremitus kanan - kiri
Pe : thympani/sonor/redup
Au : vesikuler breath sound N / /
Batas hepar: ICS V kanan
Catatan: Catatan:
[Type text]

D. Abdomen E. Ekstrimitas
Datar & lembut : ya/ tidak Deformitas : tidak/ bentuk “O” / bentuk “X”
Hepar : teraba/ tidak Varices :
Lien : teraba/ tidak Schuffner : Edema :
Ruang traube : kosong/ terisi Pes planus : ada / tidak
Bising usus :N/ /
Appendiks : rovsing sign + / - Clubbing fingers: ada/ tidak
Hernia : ada/ tidak Sianosis : ya/ tidak
Bentuk : Tremor : tidak/ halus/ kasar
Hemorrhoid :
Catatan: Catatan:

V. Rekomendasi
Status kesehatan : I / II / III / IV
Kesimpulan :

Pada pemeriksaan fisik yang ditemukan pada saat ini NORMAL/TIDAK NORMAL

_________________,_________________20__
Pemeriksa Peserta