PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUKIT HINDU
Jalan Kinibalu Nomor 69 Palangka Raya Kode Pos 73112
Telepon 0811 5564 222 Email : puskesmasbukithindu@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Ruang Imunisasi

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen audit :
N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN DOKUMEN / REKAM FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
O LAPANGAN AUDIT
1 Standar akreditasi Apakah petugas memberikan senyum salam
Bab VII sapa kepada pasien

2 Standar akreditasi Apakah di ruang pelayanan kesehatan umum

Bab VII terpampang
a. a. Sasaran keselamatan pasien

b. b. Universal precaution cuci tangan 7 langkah

c.Sasaran mutu pelayanan pemeriksaan

umum

3 Standar Akreditasi 1.Apakah dalam melakukan tindakan

Puskesmas Bab imunisasi petugas melakukan inform consent
VII.6.1 kepada pasien?

4 3.Apakah petugas tertib menggunakan APD?

5 Standar Akreditasi Apakah tenaga yang memberikan pelayanan

Puskesmas Bab sesuai dengan standar kompetensi?
VIII.1.1
6 Standart Akreditasi Apakah kebersihan ruangan baik
Peuskesmas Bab VIII
7 Standart Akreditasi Apakah tersedia bahan habis pakai untuk
Peuskesmas Bab VIII
imunisasi

8 Standart Akreditasi Apakah petugas membuat jadwal

Peuskesmas Bab VIII
pengambilan vaksin

9 Standart akreditasi 2.Apakah form laporan imunisasi selalu dibuat

bab VIII
rutin :

a. Buku stok vaksin

b. Buku grafik suhu
c. Laporan unijec rusak
d. Register kohort ibu dan bayi

Auditee Auditor

………………………………. …………………………..