DIAGNOSA KEPERAWATAN

N PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

O
1.

2.

3.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN NAMA &
KRITERIA HASIL DAN INDIKATOR
NO TGL DITEGAKKAN / KODE URAIAN AKTIVITAS RENCANA TINDAKAN (SIKI) TTD
SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET (SLKI) PERAWAT
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...............

a. .........................

N Skor Skor
Indikator
o Awal Target

*Ket:
Skor Awal : dinilai oleh perawat setelah pengkajian
Skor Target : skor yang dikehendaki oleh perawat berdasarkan
analisis kondisi pasien
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA &
DIAGNOSA EVALUASI TTD
NO JAM IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN PERAWA
T
S:

O:

A:

Skor Skor Skor

No Indikator
Awal Target Capaian

P:

*Ket:
 Skor capaian : skor akhir setelah evaluasi kondisi pasien