Asesmen Pasien

(AP)

Ns. MG. Enny Muylatsih, M.Kep, Sp.KMB

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 Tiga Proses Utama AP: IAR

Pengumpulan data & informasi pasien:

pemeriksaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan

Analisa data &

informasi, klinis,
laboratorium , radiologik 
identifikasi kebutuhan
perawatan kesehatan pasien
Mengembangkan
Rencana keperawatan/
pengobatan

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 STANDAR AP

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AP 1 PENGKAJIAN AWAL

1.1: Isi minimal sesmen ditetapkan o/ setiap disiplin klinis, dilakukan

o/ petugas yg kompeten, ditetapkan dalam kebijakan, isi minimal
ass rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan
1.2: asesmen awal meliputi: fisik, psikologis, sosial dan ekonomi

Isi Pengkajian:
1.Alergi,
2.Alasan masuk rs,
3.Riwayat kes,
4.Hasil pem fisik,
5.Status psikososial,
6.Risiko jatuh,
7.Status fungsional,
8.Nyeri,
9.Skrining gizi,
10.Kebutuhan edukasi,
11.Discharge planning
Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AP 1: PENGKAJIAN AWAL

1.3: Pengkajian medik & kep

emergency…. NEWSS Ruang lingkup & Kerangka
waktu pengkajian
1.4: Kerangk waktu ditetapkan
1.5: Hasil pengkajian
Rawat Inap (<24 jam)
didokumentasikan dalam Rawat Jalan (<2 jam)
status / rekam medis IGD (<30 menit)

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AP 1: PENGKAJIAN AWAL

Dokumentasi hasil pengkajian dapat

diakses seluruh tim kes

1.5.1: Pengkajian medik awal

didokumentasikan sebelum
anestesi & pembedahan

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 
AP 1: PENGKAJIAN AWAL

1.6: skrining gizi, ases nutrisi lanjut, o/ staf

kompeten
1.6: asesmen status fungsional awal dan lanjut

 1.7: Pengkajian awal nyeri pada seluruh

pasien rawat inap & rawat jalan, monitoring
dan tindak lanjut

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AP 1.8: RS menetapkan dan melakukan asesmen
tambahan untuk individu kelompok khusus.

Anak-anak
Lanjut usia
Pasien terminal
Nyeri kronik
Proses melahirkan
Proses terminasi kehamilan
Terduga ketergantungan obat/ alkohol
Korban kekerasan atau terlantar
Pasien infeksi atau peny menular
Pasien kemoterapi atau radiasi
Daya imun rendah
Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AP 1.9: Dilakukan asesmen awal dan ulang
pada pasien yg akan meninggal dan
keluarganya (end of life)

Asesmen meliputi: gejala fisik: muntah, sesak

napas, nyeri; spiritual pasien dan klg: putus asa,
rasa bersalah, pengampunan; psikologis: respon
klg, keb home care; dukungan kelompok; risiko
rasa kehilangan akibat ditinggal pasien

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AP 1.10: Kebutuhan asesmen
khusus atau esesmen lain

• Mis: gigi, mata, pendengaran, dll

• Didalam atau keluar RS
• Didokumentasikan di Rekam Medik

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
AP 1.11: Asesmen awal Discharge Planning

• Ada proses pasien yg

kepulangannya kritis
• Dimulai segera setelah
pasien masuk rawat
inap

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
AP 2.1: PENGKAJIAN ULANG (RE-ASSESSMENT)

Seluruh pasien dilakukan pengkajian ulang

secara periodik berdasarkan kondisi pasien
dan pengobatan yang diperoleh pasien, untuk
memonitor respon pasien terhadap
pengobatan dan menyusun rencana untuk
pengobatan/ perawatan selanjutnya

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 PENGKAJIAN ULANG (RE-ASSESSMENT)

• Risiko malnutrisi: setiap

minggu
• Skor nyeri >4: setiap 8 jam
• Pasca operasi/ tindakan:
Setiap 15 menit 1 jam
pertama , 30 menit 2 jam
berikutnya, setiap 1 jam
pada 4 jam berikutnya
Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AOP 2: PENGKAJIAN ULANG PASIEN

Kapan terakhir kali

diperiksa????...heggrrrrr

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AP 3: Staf yang kompeten melakukan
asesmen awal dan asesmen ulang
• RS menetapkan petugas yg kompeten mlkkn
asesmen awal dan ulang
• Petugas yg ditunjuk harus memiliki lisensi atau
sertifikasi
• Asesmen gawat darurat dilakukan oleh
petugas yang kompeten
• Daftar petugas ditetapkan secara tertulis

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 KUALIFIKASI PETUGAS KESEHATAN AP 3

KEBIJAKAN:
Petugas yang kompeten
melakukan pengkajian awal
(mis: UNTUK PENGKAJIAN
AWAL kep dilakukan PP atau
PA dg pendidikan minimal
SPK, Triage pasien di IGD
dilakukan oleh perawat dan / perawat
dokter).

Petugas yang kompeten

melakukan PENGKAJIAN
ULANG (untuk melengkapi
pengkajian awal dilakukan PP
atau PJ minimal pendidikan
D3 Kep)

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 KOLABORASI ANTAR PROFESI AP 4

Kebijakan:
Kolaborasi antar
profesi dalam
pelayanan pasien
SPO:
1.Penatalaksanaan
kasus sulit
2.Panitia Pengendali
Resisten Antibiotik
3.Meeting Pasien Rawat
SPO: Bersama
Petunjuk pengisian
catatan perkembangan
terintegrasi

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 KOLABORASI ANTAR PROFESI AP 4

Dokter, perawat dan tim kesehatan lain

yang bertanggung jawab merawat
pasien  BERKOLABORASI untuk
melakukan analisa dan
mengintegrasikan hasil pengkajian.

Kebijakan penggunaan form catatan

perkembangan terintegrasi

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AP 4

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 PELAYANAN LABORATORIUM AP 5

Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi

kebutuhan pasien, dan seluruh pelayanan memenuhi

standar lokal dan nasional, hukum dan peraturan yang

berlaku

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 PELAYANAN LABORATORIUM AP 5

• Program laboratorium yg aman

tersedia, diikuti dan terdokumentasi.
• Tes di laboratorium dilakukan oleh
individu yg kompeten & hasilnya
diinterpretasi oleh tenaga yg
qualified.
• Hasil lab selesai sesuai waktu yg
ditetapkan oleh organisasi  TAT
• Untuk pemeriksaan cito < 2 jam.

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 PELAYANAN LABORATORIUM AP 5

5.4.Seluruh peralatan yang digunakan

untuk pemeriksaan laboratorium
dilakukan pemeriksaan, dirawat dan

dikalibrasi secara berkala, serta

didokumentasikan.

Kebijakan, SPO, Check list, Laporan

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 PELAYANAN LABORATORIUM AP 5

Dilaporkan
SISTEM PELAPORAN NILAI KRITIS
sesuai dengan
Nilai kritis adalah hasil pemeriksaan laboratorium
SPO Pelaporan
yang secara signifikan diluar batas normal dan
dapat mengindikasikan kondisi yang berisiko Hasil Kritis
tinggi terhadap nyawa pasien.
(IPSG 2)

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
SPO PELAPORAN HASIL TES KRITIS

Tujuan :
a. Terlaksananya proses pelaporan nilai-nilai yang perlu
diwaspadai (alert values/ interpretasi laboratorium,
kardiologi, dan radiologi untuk tenaga kesehatan).
b. Mencegah keterlambatan penatalaksanaan pasien
dengan hasil kritis.
c. Tes kritis dan hasil kritis dapat diterima oleh DPJP yang
merawat dan diinformasikan pada pasien sesuai waktu

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 Petugas Laboratorium
HASIL KRITIS
PETUGAS PENERIMA di
Petugas Radiologi Unit Kerja
Yang merekam EKG
Catat tanggal, jam, nama
Catat tanggal, jam, penelepon, TBaK
nama yang dihubungi, nama
penelepon

Penyampaian
hasil sesuai
SPO 15 menit I: DPJP
TINDAKAN
15 menit II :
DPJP
Ka ICU/ IGD
15 menit III :
KaBag Medik 15 menit IV :
Konsulen jaga
Dir Pelayanan Konsulen jaga
Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AOP 5: LABORATORY SERVICES
NILAI KRITIS PEMERIKSAAN KIMIA
KIMIA NEWBORN
Parameter Satuan Batas Bawah Batas Atas
Bilirubin mg/dL - 15
Glukosa mg/dL 30 325
Kalium mmol/dL 2,8 7,8

KIMIA ANAK
Parameter Satuan Batas Bawah Batas Atas
Glukosa mg/dL 46 455
Laktat mmol/dL - 4,1
Bilirubin mg/dL - 20
Total
DEWASA

Parameter Satuan Batas Bawah Batas Atas

Laktat mmol/dL - 3,4
Kalium mmol/dL 2,8 6,2

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AOP 5: LABORATORY SERVICES

NILAI KRITIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

Pemeriksaan Satuan Batas Bawah Batas Atas

Hemoglobin g/dL 5 20
dewasa

Hemoglobin bayi g/dL 5 25

baru lahir

Hematokrit % 20 60

WBC /µ 1000 50000

Platelet /µ 20000 800000

INR 5

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 PELAYANAN LABORATORIUM AP 5

5.5. Reagen atau zat lain yang dibutuhkan

untuk pemeriksaan laboratorium
tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan hasil akurat.

5.6. Prosedur pengumpulan, identifikasi,

penanganan, serta transportasi
aman bagi spesimen harus diikuti.

Kebijakan, Check list, Laporan

Reagen & spesimen

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AOP 6: RADIOLOGY & DIAGNOSTIC IMAGING SERVICES

Permenkes RI tentang
AOP.6. Penyelenggaraan
Radiologi Pelayanan Radiologi
diagnostikdan
pencitraan Kepmenkes tentang
MEMENUHI Standar Pelayanan
STANDAR lokal dan Kedokteran Nuklir di
nasional sarana pelayanan
serta hukum dan Kesehatan
peraturan yang
berlaku Kebijakan Direktur RSCM
ttg Pelayanan Radiologi

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AP 6: RADIOLOGY & DIAGNOSTIC IMAGING SERVICES

AOP.6  Profil Radiologi dalam

proses akreditasi 9001:2008
Pelayanan yang
MEMADAI,  Pelayanan radiologi tersedia
TERATUR dan 24 jam.
NYAMAN  Kebijakan Pelayanan
tersedia untuk Radiologi.
 SPO Pelayanan
memenuhi
Emergensi
kebutuhan  Tersedianya alur pasien
pasien. Radiologi

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AP 6: RADIOLOGY & DIAGNOSTIC IMAGING SERVICES

Rekanan dipilih  SOP penilaian

berdasarkan Supplier
persetujuan • IK Perencanaan
pengelola dan
catatan perjalanan Pengadaan
berkala yang • IK. Penerimaan
dapat diterima
serta sesuai barang BMHP
dengan hukum • IK.Pelaporan
dan peraturan pemakaian
yang berlaku. BMHP

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AP 6: RADIOLOGY & DIAGNOSTIC IMAGING SERVICES

Tersedianya program
proteksi radiasi meliputi
 Proteksi radiasi pada
pekerja radiasi
 SPO Pemanfaatan
monitoring radiasi.
 Proteksi radiasi
lingkungan
 SPO Desain ruangan
 SPO Pemantauan
wilayah pembuangan
limbah radioaktif.

•
Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AP 6: RADIOLOGY & DIAGNOSTIC IMAGING SERVICES

Tersedianya program
Manajemen
Peralatan Radiologi:
Meliputi SPO & IK

Standar Perawatan alat radiologi

AP.6.5 (SPO dan IK)

Kalibrasi alat peralatan

radiologi (SPO dan IK)

Perijinan alat radiologi

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 AP 6: RADIOLOGY & DIAGNOSTIC IMAGING SERVICES

 Pengujian akurasi generator

dan tabung sinar X
 Akurasi tegangan Tabung
 Akurasi waktu penyinaran
 Keluaran dan linieritas
Standar  Keluaran radiasi.
AP.6.8  Kualitas berkas radiasi(HVL)
 Kebocoran tabung sinar x.
 Perawatan casset,grid dan APD.
 Reject analisis film mutu
gambaran radiologi dan
pelaporan.

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 STANDAR AP

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016
 TERIMA KASIH

Enny Mulyatsih/ AP
17/12/21
2016