BUKU REKAP KEGIATAN SCREENING PRAKTEK PROFESI JIWA

DETEKSI KELUARGA
SIAGA SEHAT JIWA

NAMA : FERAWATI.M
MAHASISWA

ALAMAT : Kabupaten Tolitoli

Propinsi Sulawesi Tengah

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA
TAHUN 2020
2

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
3
DETEKSI KELUARGA SIAGA SEHAT JIWA
PENGERTIAN DETEKSI KELUARGA
Deteksi Keluarga adalah kemampuan mahasiswa untuk mengetahui kondisi kesehatan
jiwa keluarga yang ada di wilayahnya masing-masing.
TUJUAN DETEKSI KELUARGA
Tujuan deteksi keluarga adalah untuk mengetahui gambaran kesehatan jiwa di wilayah
dengan mengetahui :
 Jumlah keluarga yang sehat jiwa
 Jumlah keluarga yang memiliki risiko psikososial
 Jumlah keluarga yang mempunyai penderita gangguan jiwa
LANGKAH-LANGKAH MENDETEKSI KELUARGA
1. Deteksi dilakukan dengan cara daring menggunakan grup whatsapp dengan instrument
SRQ 29 secara online.
2. Mengisi format Deteksi Keluarga dari hasil interpretasi SRQ 29, 1 lembar diisi untuk 1
Kepala Keluarga
a. Tulis nama Kepala Keluarga
b. Tulis umur (dalam tahun)
c. Status kawin (kawin/belum kawin/janda/duda)
d. Pendidikan (tidak sekolah/SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi)
e. Pekerjaan (Jenis Pekerjaan)
f. Alamat (RT/RW)
g. Kondisi kesehatan : lihat hasil interpretasi dari SRQ 29 dari masing-masing keluarga
lalu isi sesuai dengan kondisi kesehatannya
h. Bila ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis atau gangguan, tulis di
kolom keterangan di mana dia mendapat pengobatan
3. Setelah seluruh keluarga dideteksi, buat isi daftar rekapitulasi kepala keluarga yang ada
Untuk mengisi nama dan alamat KK diambil dari format SRQ 29 yang sudah dibagi ke
keluarga

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
4
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : Nasir

Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Lakilaki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : BHL
Alamat : Kel. Panasakan

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e Keteran
n Risiko gan
Umur d Masalah Pengob
N L/ Peker
Nama i Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
d Penyakit (Beroba
ik kronis t di
a mana)
n

1 Irawan L 36 BHL √

2 Irmawati P 37 IRT √

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
5

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : Rafli

Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Lakilaki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kel. Panasakan

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1 Rafli L 45 Swasta √

2 Hanifah P 41 IRT √

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
6
1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
7
KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA
Gangguan Jiwa Risiko Masalah Psikososial

Gangguan jiwa adalah kelainan Adalah keluarga yang memiliki kondisi

perilaku yang disebabkan oleh tertentu yang termasuk risiko untuk
rusaknya fungsi jiwa (ingatan, timbulnya masalah psikososial
pikiran, penilaian/ persepsi,
komunikasi, aktivitas, motivasi)
sehingga menyebabkan adanya
hambatan dalam melakukan fungsi
sosial
Risiko masalah psikososial :
Tanda-tandanya :  Kehilangan anggota keluarga atau orang
 Sedih berkepanjangan dalam yang dicintai
waktu lama  Kehilangan pekerjaan
 Berkurangnya kemampuan  Kehilangan harta benda
melakukan kegiatan sehari-hari  Kehilangan anggota tubuh
 Menurunnya motivasi untuk  Penderita penyakit kronis : darah tinggi,
melakukan kegiatan (malas) TBC, Kencing manis, Jantung, Ginjal,
 Marah-marah tanpa sebab rematik
 Bicara atau tertawa sendiri  Ibu hamil dan ibu melahirkan
 Mengamuk
 Menyendiri
 Tidak mau bergaul
 Tidak memperhatikan
penampilan/kebersihan diri
 Mengatakan atau mencoba
bunuh diri
SEHAT :
Jika tidak ditemukan tanda-tanda di atas

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
8

DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA

KELURAHAN : ............................................................ RT.................. RW ..............

Keterangan
No Nama KK Alamat Resiko Gangguan
Sehat

10

11

12

13

14

15

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
9

DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA

KELURAHAN : ............................................................ RT.................. RW ..............

Keterangan
No Nama KK Alamat Resiko Gangguan
Sehat

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
10
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : Reina

Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kel. Baru

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1 Reina P 35 Wirasw √
asta

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
11
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
12
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : Erawati

Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kel. baru

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1 Erawati P 40 IRT √

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
13
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
14
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : Rapika

Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Tuweley

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1 Rapika P 36 PNS √

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
15

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
16
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : Siti Rabiana

Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kel. Panasakan

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1 St. Rabiana P 52 Wrswta √

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
17

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
18
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : Raymond

Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Lakilaki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Panasakan

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1 Raymond L 36 PNS √

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
19

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
20
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : Herlita

Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kel. Baru

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1 Herlita P 48 IRT √

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
21

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
22

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : Retno

Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : .PNS
Alamat : Kel. Panasakan

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1 Retno p 39 PNS √

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
23
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
24
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : Hatika

Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kel. Baru

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1 Hatika P 33 Wrswta √

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
25

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
26

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
27
1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
28
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
29

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
30
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
31

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
32
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
33

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
34
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
35

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
36
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
37

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
38
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
39

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
40
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
41

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
42
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
43

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
44

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
45
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
46
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
47

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
48
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
49

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
50

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
51
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
52

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
53
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
54
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
55

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
56

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
57
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
58
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
59

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
60

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
61
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
62
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
63

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
64
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
65

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
66
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
67

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
68
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
69

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
70
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
71

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
72
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e
Keteran
n
Risiko gan
d
Umur Masalah Pengob
N L/ i Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P d jaan Sehat Penyakit (Beroba
i
kronis t di
k
mana)
a
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
73

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
74

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa