PERSIAPAN RE AKREDITASI

BAB 1
1. Hasil analisis kebutuhan masyarakat tahun lalu dan tahun
ini, perubahan SK, brosur, flyer jika ada penambahan jenis
pelayanan
2. Bukti-bukti komunikasi dengan masyarakat tahun ini dan
tahun lalu
3. Bukti-bukti dilakukan survei/SMD tahun ini dan tahun
lalu
4. RUK tahun lalu, tahun ini dan tahun depan
RPK tahun lalu dan RPK tahun ini
5. Bukti analisis terhadap umpan balik masyarakat tahun ini
dan tahun lalu
6. Bukti-bukti tanggapan terhadap keluhan tahun ini dan
tahun lalu
7. Bukti PDCA di tiap unit tahun ini dan tahun lalu
8. Bukti-bukti inovasi yang disampaikan pada lokmin tahun
ini dan tahun lalu dan bukti upaya inovatif tahun lalu dan
tahun ini
9. Notulen penyusunan RUK dan RPK tahun lalu dan tahun
ini
10. Review (paling tidak dalam 3 tahun terakhir sudah pernah
dilakukan sekali) dan kalau perlu perbaikan SK, panduan,
SOP.
11. Bukti-bukti monitoring sesuai dengan SOP yang disusun
untuk tahun ini dan tahun yang lalu (catatan: monitoring
dapat dilakukan melalui laporan, supervise, lokakarya mini,
dan cara yang lain)
12. Review SK indikator dan revisi SK indikator yang baru
dengan memperhatikan PMK 39/2016, PMK 43/2016 (PMK
4/2019) dan jika ada perubahan kebijakan dinas kesehatan
kabupaten/kota
13. Bukti-bukti tindak lanjut monitoring baik yang
dilaksanakan tahun ini maupun tahun lalu (SOP revisi
rencana melalui lokakarya mini). Bukti dilakukannya
lokmin bulanan dan dalam agenda - notulen menjelaskan
 adanya perubahan rencana pelaksanaan kegiatan bulanan
berdasar hasil monitoring bulan lalu
14. Revisi SK penetapan jenis pelayanan baik UKM maupun
UKP (lihat 1.1.1. EP 1), perhatikan konsideran mengingat,
terkait dengan adanya perubahan peraturan perundangan.
Lakukan sosialisasi bagi pasien dan sasaran tentang jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
15. Upaya-upaya untuk meningkatkan kemudahan akses
masyarakat baik akses untuk menuju dan mendapatkan
pelayanan, akses untuk mendapat informasi dan akses
untuk menyampaikan umpan balik
16. Buat strategi komunikasi berdasar analisis hasil evaluasi
terhadap akses masyarakat (contoh bagaimana strategi
komunikasi untuk memudahkan masyarakat mengetahui
jadual, strategi komunikasi elektronik untuk memudahkan
akses terhadap pelayanan misalnya pendaftaran on-line,
dsb) baik yang dilakukan tahun lalu maupun tahun ini
17. Jadual kegiatan dan bukti-bukti kesepakatan/evaluasi
kesesuaian jadwal baik UKM dan UKP tahun lalu dan
tahun berjalan
18. Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor baik tahun lalu maupun tahun berjalan (baik
melalui lokakarya mini, maupun penggunaan tehnologi
informasi dll)
19. Bukti-bukti dilakukan PDCA pada semua unit dan semua
program baik tahun lalu dan tahun berjalan (minimal satu
kali per tahun per unit atau program)
20. Review dan revisi register risiko (paling tidak dalam 3 tahun
pernah dilakukan sekali)
21. Bukti penyampaian informasi pada masyarakat tentang
kegiatan UKM dan UKP baik tahun lalu maupun tahun
berjalan
22. Bukti-bukti upaya meminimalkan kesalahan dan
penyimpangan dengan adanya: prosedur tertib
administrasi, kebijakan, pedoman, dan SOP-SOP
manajemen risiko dan keselamatan pasien, adanya
dukungan teknologi yang diupayakan untuk mencegah
keterlambatan dalam pelayanan
23. Review SK, panduan, SOP penilaian kinerja dan bukti-bukti
pelaksanaan penilaian kinerja tahun lalu dan tahun
berjalan
24. Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan terhadap capaian
kinerja yang rendah baik tahun lalu maupun tahun
berjalan
25. Review dan revisi jika perlu terhadap SK penetapan
indikator (perhatikan peraturan perundangan yang baru:
PMK 39/2016, PMK 43/2016 (4/2019), PMK 44/2016)
26. Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja tahun
lalu dan tahun berjalan
27. Bukti pemanfaatan data kinerja untuk penyusunan PTP
(RUK dan RPK) baik tahun lalu, tahun berjalan, dan untuk
RUK tahun 2020 (perhatikan siklus manajemen
Puskesmas)
28. Bukti pelaksanaan kajibanding tahun lalu dan tahun ini
dan tindak lanjutnya dalam perbaikan kinerja
 BAB 2
1. Dokumen analisis kebutuhan pendirian Puskesmas,
kronologi pendirian Puskesmas, Profil Puskesmas
2. Pastikan perijinan-perijinan yang dipersyaratkan ada dan
belum habis masa berlakunya
3. Bukti evaluasi pemenuhan persyaratan lingkungan sehat
baik tahun lalu maupun tahun berjalan (terutama jika ada
perubahan fisik bangunan)
4. Bukti evaluasi ketersediaan ruangan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan baik tahun lalu maupun tahun
berjalan
5. Bukti evaluasi terhadap tata ruang puskesmas, kemudahan
akses, keamanan baik tahun lalu maupun tahun berjalan
dan tindak lanjut
6. Bukti upaya pengaturan ruang untuk mengakomodir
kepentingan orang dengan kebutuhan khusus
7. Bukti pemeliharaan sistem utilitas: listrik, air, gas medis,
sistem computer dan prasarana lain, tahun lalu dan tahun
berjalan
8. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sesuai dengan jadual baik
tahun lalu dan tahun berjalan (catatan surveior akan
melakukan observasi dan meminta simulasi)
9. Bukti pelaksanaan monitoring atasan langsung terhadap
pelaksanaan pemeliharaan baik tahun lalu maupun tahun
berjalan
10. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan
dan monitoring fungsi, baik tahun lalu maupun tahun
berjalan
11. Bukti evaluasi ketersediaan dan bukti pemeliharaan
peralatan medis dan non medis dan tindak lanjutnya baik
tahun lalu maupun tahun berjalan
12. Bukti pelaksanaan monitoring dan monitoring fungsi
peralatan medis dan non medis tahun lalu dan tahun
berjalan
13. Bukti semua alat yang perlu dikalibrasi dengan sertifikasi
kalibrasi
14. Bukti pemenuhan persyaratan ketenagaan, adanya uraian
tugas by name yang jelas, update profil kepegawaian
15. Bukti analisis kebutuhan tenaga baik tahun lalu maupun
tahun berjalan (terutama jika ada penambahan jenis
pelayanan/ kegiatan)
16. Bukti-bukti tindak lanjut jika ada kesenjangan kebutuhan
tenaga baik dari hasil analisis tahun lalu maupun tahun
berjalan
17. Pastikan semua tenaga medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan lain ada bukti perijinan yang berlaku
18. Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan struktur-struktur
dari tim-tim yang dibentuk oleh kepala puskesmas
19. Pemutakhiran SK penetapan penanggung jawab jika ada
perubahan
20. Agar disusun uraian tugas (uraian jabatan) untuk tiap
posisi/jabatan yang ada pada struktur organisasi
21. Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas untuk tiap
karyawan baik tahun lalu maupun tahun berjalan
22. Bukti dilakukan kajian ulang struktur maupun tim-tim
yang dibentuk oleh kepala puskesmas, maupun
penunjukan orang dalam struktur (minimal sudah
dilakukan sekali)
23. Bukti adanya rencana pengembangan staf untuk tahun lalu
dan tahun berjalan sesuai hasil analisis kebutuhan
tenaga/pola ketenagaan
24. Review dan revisi pola ketenagaan jika diperlukan (paling
tidak dalam 3 tahun sudah dilakukan sekali)
25. Pastikan kelengkapan isi file kepegawaian memuat bukti
kompetensi dan pelatihan/pengembangan
26. Bukti-bukti dilakukan evaluasi hasil pelatihan pada
karyawan yang mengikuti pelatihan baik tahun lalu
maupun tahun berjalan
27. Lengkapi bukti-bukti orientasi karyawan jika ada karyawan
baru atau mutasi menduduki jabatan baru baik tahun lalu
maupun tahun berjalan
28. Bukti-bukti keikutsertaan dalam peningkatan pengetahuan
atau ketrampilan dari karyawan baik tahun lalu maupun
tahun berjalan
29. Review visi, misi, tujuan, tata nilai, jika ada perubahan
lakukan penetapan ulang dan lakukan sosialisasi
30. Bukti penilaian kinerja tahun lalu yang membandingkan
capaian kinerja dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
31. Lakukan pertemuan untuk mengevaluasi efektivitas dari
struktur organisasi penanggung jawab
32. Lengkapi bukti pencatatan dan pelaporan pada tahun lalu
dan tahun berjalan
33. Dalam uraian tugas tiap karyawan pastikan salah satu
tugas adalah melakukan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat/pembangunan berwawasan kesehatan
34. Review kembali SOP pendelegasian wewenang dan periksa
kembali kriteria yang ditetapkan dalam pendelegasian
wewenang
35. Lakukan identifikasi peran masing-maing baik lintas
program maupun lintas sektor dalam lokakarya mini
perencanaan pada tiap tahun
36. Buatkan SK tentang peran masing-masing pihak terkait
sesuai hasil identifikasi
37. Lakukan evaluasi terhadap peran pihak terkait (melalui
rapat/lokmin evaluasi tahunan: pada lokmin penilaian
kinerja tahunan agendakan acara untuk mengidentifikasi
peran lintas program maupun lintas sektor dalam
pelayanan puskesmas) baik tahun lalu maupun tahun
berjalan
38. Review manual mutu, tata naskah dan jika perlu lakukan
revisi
39. Review dan lakukan revisi, serta lengkapi register risiko
yang disusun meliputi register risiko terkait fasilitas
puskesmas (admen), register risiko UKM dan register risiko
UKP
40. Review dan bila perlu lakukan revisi terhadap daftar
jaringan dan jejaring, jadwal pembinaan, hasil pembinaan,
RTL, TL dan evaluasi yang ada di wilayah kerja puskesmas
dan dokumentasikan semua prosesnya
41. Bukti dilakukan dan tindak lanjut penilaian kinerja
pengelola keuangan tahun lalu dan tahun berjalan
42. Pastikan SK pengelola keuangan dilengkapi uraian tugas
dan tanggung jawab serta sesuai peraturan perundang-
undangan
43. Lakukan evaluasi terhadap pengelolaan data dan informasi
paling tidak sekali dalam tiga tahun (pastikan regulasinya)
44. Lakukan review dan sosialisasi untuk hak dan kewajiban
pengguna/sasaran program
45. Perhatikan isi dokumen kontrak apakah sudah sesuai
dengan EP 3
(Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja)
46. Program kerja pemeliharaan sarana prasarana termasuk
kendaraan, tahun lalu dan tahun berjalan
 Bab 3

1. Review dan bila perlu lakukan revisi SK penetapan PJ

mutu/tim mutu
2. Review dan bila perlu revisi kebijakan mutu dan tata nilai
3. Bila perlu lakukan ulang penggalangan komitmen dan
lengkapi bukti-bukti komitmen untuk berperan dalam
peningkatan mutu
4. Program mutu tahun yang lalu dan tahun berjalan dan bukti
pelaksanaan pertemuannya
5. Bukti pelaksanaan RTM tahun lalu dan tahun berjalan
6. Bukti tindak lanjut hasil RTM baik tahun lalu maupun
tahun berjalan
7. Program audit internal tahun lalu dan tahun berjalan dan
bukti-bukti pelaksanaannya
8. Bukti laporan dan umpan balik hasil audit, bukti tindak
lanjut hasil audit dan bukti rujukan ke Dinas Kesehatan jika
tidak dapat menyelesaikan masalah
9. Lakukan sosialisasi ulang pemahaman untuk meningkatkan
mutu
10. Lakukan identifikasi peran para pihak dalam peningkatan
mutu dan buktikan keterlibatan mereka
11. Bukti adanya masukan pengguna baik tahun lalu maupun
tahun berjalan
12. Bukti dilakukan survei dan masukan melalui forum-forum
pemberdayaan tahun lalu dan tahun berjalan, bukti analisis
dan tindaklanjut
13. Review kembali penetapan indikator (lihat 1.3.1 dam 1.3.2),
jika perlu lakukan revisi dan bukti PDCA baik tahun lalu
maupun tahun berjalan
14. Bukti penyusunan rencana kaji banding tahun lalu dan
tahun berjalan, penyusunan instrumen, pelaksanaan kaji
banding, analisis hasil, RTL, TL dan evaluasi kaji banding
tahun lalu dan tahun berjalan

lanjut