DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Tn. K

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA/sederajat

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jl. Wahid Hasyim RT 04/ RW 03

DATA KEADAAN KELUARGA

Kodisi Kesehatan
Keterangan
Risiko
No. Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Gangguan pengobatan
Sehat Masalah
Jiwa (Berobat
Psikososial
dimana)
1. Tn. K L 56 SMA/sederajat Petani √ RS Sumber
tahun (Penyakit Sentosa
kronis:
BPH)
2. Ny. L P 55 SMA/sederajat ART Pondok √ Puskesmas
tahun Pesantren (Penyakit
kronis:
Hipertensi)
3. Nn. S P 24 DIV/sederajat Pelajar/Mahasiswa √
tahun
4. Nn. H P 15 Masih Pelajar/Mahasiswa √
tahun SMP/sederajat
5. Sdr. Z L 13 Masih Pelajar/Mahasiswa √
tahun SMP/sederajat
 DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Tn. S

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : Strata 1

Pekerjaan : Guru

Alamat : Ds. Mentaraman RT 09/ RW 02

DATA KEADAAN KELUARGA

Kodisi Kesehatan
Keterangan
Risiko
No. Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Gangguan pengobatan
Sehat Masalah
Jiwa (Berobat
Psikososial
dimana)
1. Tn. S L 58 Strata 1 Guru √ Puskesmas
tahun (Penyakit
Kronis; Asam
Urat)
2. Ny. R P 57 Strata 1 Guru √
tahun
3. Nn. S P 22 DIV/sederajat Pelajar/ √
tahun Mahasiswa
4. An. J L 4 PAUD Pelajar √
tahun
 DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Tn. B

Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA/sederajat
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Kartini No.5

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
Keterangan
Risiko
No. Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Gangguan Pengobatan
Sehat Masalah
Jiwa (Berobat
Psikososial
dimana)
1. Tn. B L 53 SMA/sederajat Karyawan Swasta   RS HVA
tahun (Penyakit
Kronis:
Jantung)
2. Ny. F P 46 SMA/sederajat Ibu Rumah Tangga 
tahun
3. Nn. T P 23 DIV/sederajat Pelajar/Mahasiswa 
tahun
4. Sdr. I L 13 Masih Pelajar/Mahasiswa 
tahun SMP/sederajat
 DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Tn.S

Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA/sederajat
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Krajan RT 01/ RW 03

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
Keterangan
L Risiko
No. Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Gangguan Pengobatan
/P Sehat Masalah
Jiwa (Berobat
Psikososial
dimana)
1. Tn.S L 54 tahun SMA/sederajat Petani √
2. Ny. H P 45 tahun SMA/sederajat Ibu Rumah Tangga √
3. Nn. S P 22 tahun D IV/Sederajat Pelajar/Mahasiswa √
4. Sdr. M L 12 tahun Masih Pelajar/Mahasiswa √
SMP/Sederajat
 DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA

KELURAHAN: RT: 12 RW: 03

Keterangan
No. Nama KK Alamat
Sehat Resiko Gangguan
2
1. Tn. K Jl. Wahid Hasyim RT 04/ RW 03 3 (BPH; -
Hipertensi)
1
2. Tn. S Ds. Mentaraman RT 09/ RW 02 3 (Asam -
Urat)
1
3. Tn. B Jl. Kartini No.5 3 -
(Jantung)

4. Tn. S Dsn. Krajan RT 01/ RW 03 4 - -