FORM PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas Kepala Keluarga

- Nama : Tn.K
- Umur : 60th
- JK :L
- Alamat : Trebungan
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
- Tahap perkembangan keluarga saat ini : keluarga dalam masa pensiun dan lansia
-
- Tugas perkembangan keluarga : Dapat Dijalankan √ Tidak Dapat Dijalankan
Sebutkan : ………………

C. Struktur Keluarga
- Pola Komunikasi : Baik √ Disfungsional

- Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah √ Ada Masalah

- Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik √ Ada Konflik

No Nama Umur JK Hubungan Dg KK Pendidika Pekerjaan Status Kesehatan

n
1. Ny.B 58 P Istri SD IRT SEHAT
2.

Tipe Keluarga :
- Keluarga Inti √
- Keluarga Besar
- Single Parent
D. Fungsi Keluarga
- Fungsi Afektif : Berfungsi √ Tdk Berfungsi

- Fungsi Sosial : Berfungsi √ Tdk Berfungsi

- Fungsi Ekonomi : Baik √ Kurang Baik

E. Pola Koping Keluarga

- Efektif √ Tidak Efektif

- Stressor yg dihadapi keluarga : -

F. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Anggota Yang di Kaji Pola Makan Pola Minum Istirahat Pola BAK Pola BAB Pola Kebersihan Diri
Tn.K 2x1 Sesuai Kebutuhan Cukup 3-4 x sehari 1x sehari 2x sehari

G. Perilaku Tidak Sehat

Merokok Minum Kopi Konsumsi Garam ≥ Konsumsi Gula ≥ Minum Alkohol / Obat Zat adiktif
Ya √ √ √
Tidak √ √

H. Spiritual
Taat Beribadah Kepercayaan yg berlawanan dengan kesehatan Distress Spiritual
Ya √
Tidak √ √
I. Psikososial
Menarik diri Konflik Gangguan
Keadaan Emosi pada saat Interaksi dengan Penurunan
dengan dengan Gambaran
ini orang lain Harga Diri
lingkungan Keluarga diri
Ya Marah, Sedih, Takut, Putus √
Asa, Stress
Tidak √ √ √ √

J. Faktor resiko masalah kesehatan

Tidak pernah/jarang Sosial ekonomi Rumah/lingkungan Hubungan klg Status gizi
Obesitas
periksa kes kurang tdk sehat tidak harmonis kurang
Ya √
Tidak √ √ √ √ √

K. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Pemeriksaan
TTV Pemeriksaan TB/BB Pemeriksaan N Pemeriksaan RR Pemeriksaan S
TD GDA/Cholesterol
Hasil 160cm / 53 kg 160/90 80 x/mnt 20 x/mnt 36,7 0 C -

Status Mental Bingung Cemas Disorientasi Depresi Menarik Diri

Hasil Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Sistem Integumen Akral Hangat Akral Dingin Cianosis Kapiler refil time lebih 2 detik
Hasil √ - - -

Nyeri Spesifik Lokasi Tipe Durasi Intensitas

Hasil Kepala bagian Belakang Sedang 5 mnt Kadang-kadang

Sistem Tonus otot Gangguan

Paralisis Hemiparesis ROM Kurang
Muskoloskeletal Kurang Keseimbangan
Hasil

Sistem Nyeri Reflek Pupil Paralisis : Lengan / Anastesi daerah

Pusing Tremor
Persyarafan Kepala Anisokor Kaki ka/ki Perifer
Hasil

Sistem kardiovaskuler Aritmia Nyeri Dada Distensi vena Jugularis Jantung Berdebar
Hasil Tidak Tidak Tidak Tidak

Sistem Pernafasan Stidor Wheezing Ronchi Akumulasi Sputum

Hasil Tidak Tidak Tidak Tidak

Sistem Perkemihan Disuria Hematuria Frekuensi Retensi Inkontinensia

Hasil Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Sistem
Mual Muntah Nyeri Perut Diare Konstipasi Distensi Abdomen
Perkemihan
Hasil Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Riwayat Pengobatan : Amlodipin

L. Pengkajian Lingkungan
Pengkajian Lingkungan
Ventilasi < 10% luas lantai 10% luas lantai
Pencahayaan Baik Kurang
Lantai Semen Tegel Keramik Tanah lainnya
Kebersihan Rumah Baik Kurang
Jenis bangunan Permanen Semi permanen Tidak permanen
 M. Tingkat Kemandirian keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV
Nama Petugas Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3 Kunjungan 4
Perawat : Novi Dianasari Tanggal : Tanggal :

Bidan : Nurdiana
Hasil : KM 3 Hasil : KM 4

CATATAN KEPERAWATAN
Tgl Data Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi
DS : klien mengeluh Gangguan Rasa 1. Menganjurkan - Klien mengerti
sering pusing pada nyaman (HT) istirahat yang cukup dan paham
2021 kepala bag belakang 2. Menganjurkan diet tentang
rendah garam penjelasan
DO : 3. Menganjurkan untuk petugas, namun
- k/u cukup control sebulan sekali masih ragu2 jika
- TD 160/90 mmHg / segera jika ada dianjurkan untuk
- N-80 x/mnt keluhan diet rendah garam
- RR-20x/mnt 4. Menganjurkan untuk - Hasil : KM 3
- S-370 C rutin minum obat

DS : klien mengatakan Gangguan Rasa 1. Menganjurkan untuk - Klien mampu

sudah enakan nyaman (HT) makan makanan mengurangi
2021 dengan gizi seimbang konsumsi garam
DO : dan rendah garam
- k/u cukup - Hasil : KM 4
- TD 120/90 mmHg
- N-80 x/mnt
- RR-20x/mnt
- S-370 C