KUNJUNGAN BERKALA

Tahun 2023 Tahun 2024 KARTU MENUJU SEHAT

FAKOR RESIKO PERILAKU Bulan Bulan FAKTOR RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PENYAKIT TIDAK MENULAR
(KMS FR-PTM)
Merokok
DATA PRIBADI
Makan Sayur dan Buah
< 5 porsi sehari No.Urut Pendaftaran :
Tanggal Kunjungan Pertama :
Menggunakan garam pada
No. Kartu Identitas (KTP)/NIK :
makanan > 1 sdt dalam sehari
Nama Lengkap :
Menambahkan gula pada Tanggal Lahir/Umur (Tahun) :
makanan/minuman > 4 sendok Jenis Kelamin :
mkn dalam sehari Agama :
Konsumsi Makanan yg diolah Pendidikan Terakhir :
dengan minyak/lemak/margarin Alamat Rumah :
>5 sdm dalam sehari Pekerjaan :
Melakukan aktivitas fisik > 30 Alamat Kantor :
mnt dalam sehari Status Perkawinan :
No.Telp (Hp/Rumah/Kantor) :
Konsumsi alkohol dalam waktu E-Mail :
satu bulan terakhir
Golongan Darah :
KETERANGAN: Y (Ya) , T (Tidak), K (Kadang-kadang/tidak tiap hari) Kartu Jaminan Kesehatan :
KUNJUNGAN PERTAMA

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIAWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR

Masalah Kesehatan Saran dan Tindak Tanggal KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
No Tanggal Alasan Rujuk (Ya/Tidak/Tidak
Yang Ditemukan Lanjut dirujuk Penyakit Diabetes (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Diabetes
Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak
Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Hipertensi
Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak
Penyakit Jantung (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Jantung
Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak
Penyakit Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Stroke
Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak
Penyakit Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Asma
Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak
Penyakit Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Kanker
Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak
Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Kolesterol Tinggi
Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak
Penyakit Katarak (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Katarak
Tahu)

*Coret yang tidak perlu

Program PTM Puskesmas Angkinang