PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
Kurang aktivitas fisik (< 30 menit sehari atau < 150 menit per
d 0 0 0
minggu)
e Konsumsi sayur dan buah 5 porsi/hari) 0 0 0
f Kurang konsumsi sayur dan buah (< 5 porsi/hari) 0 0 0
g Konsumsi minuman beralkohol (sebulan terakhir) 0 0 0
h Sadanis dan IVA test
5 Dirujuk