INSTRUMEN VISITASI CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM) / BANTUAN SISWA KAT

YANG DIISI OLEH PETUGAS VISITASI DARI SEKOLAH

SATUAN PENDIDIKAN : SMA NEGERI 5 MANDAU

KABUPATEN/KOTA : BENGKALIS

Foto anak Surat Ket.

Surat Surat Tagihan Listrik
Bersama wali Kepala Rekening Beasiswa yg sedang
permohon Foto Copy SPTJM Keterangan Surat ket. (Rp)/ Bulan diterima
NO NAMA SISWA Kelas di Suku Aktif Bank KET
an ke KK Orang Tua Tidak Mampu Kematian (lampirkan
rumah/tempat (khusus Riau Kepri
Gurbenur dari Desa bukti bayar) Ada Tidak
tinggal KAT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 BUNGA NURIKHWANI XI MIPA 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - √
2 NILA SABILA XI MIPA 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - √
3 ZIKRULLAH ALFATH HAQIQI XI MIPA 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - √
BSM/KAT
4 NABILA SAFITRI RITONGA XI MIPA 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - √
5 AYU SURYANA XI IPS 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - √
6 RIANDA FADILLAH XI IPS 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - √

DURI, 27 MEI 2023

Mengetahui : PETUGAS VISITASI
KEPALA SEKOLAH

WANI FEBRIANTI, S. Pd KUSNA DEWI, S. P

NIP NIP
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten : Bengkalis
Satuan Pendidikan : SMA Negeri 5 Mandau

PENGHASI
LAN
NAMA PEKERJAAN
ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG ORANG KET
TUA/WALI
TUA/WALI TUA / WALI
PERBULA
N
JL. Tanjung Mulyo, RT
1 BUNGA NURIKHWANI 1403096210050184 Mandau Desa Talang Mandi XI MIPA 3 SUTRIANI IRT 1,500,000 Yatim
007/RW 009
SUSAH
2 NILA SABILA 1404146906050004 JL. Meranti, RT 002/RW 009 Mandau Desa Talang Mandi XI MIPA 1 IRT 1,500,000
HERAWATI -
ZIKRULLAH ALFATH
3 1403092012060004 JL. Sukojadi, RT 003/RW 004 Mandau Desa Harapan Baru XI MIPA 1 ALHADIN PETANI 2,500,000
HAQIQI -
NABILA SAFITRI M. AMIN
4 1210015311050002 JL. Sidorejo Pasar Kamis Mandau Desa Harapan Baru XI MIPA 1 PEDANGANG 1,500,000
RITONGA RITONGA -
SOPAN
5 AYU SURYANA 1403096311060002 JL. Sukojadi, RT 002/RW 004 Mandau Desa Harapan Baru XI IPS 1 PETANI 1,500,000
SOPIAN -

6 RIANDA FADILLAH 1223044108060004 JL. Sukojadi, RT 002/RW 003 Mandau Desa Harapan Baru XI IPS 1 JUMARI WIRASWASTA 1,200,000
-

Duri, 30 Mei 2022

KEPALA SEKOLAH

WANI FEBRIANTI, S. Pd
NIP
 LAMPIRAN PROPOSAL USULAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten : Bengkalis
Satuan : SMA Negeri 5 Mandau

PENGHASI NOMOR
NAMA PEKERJAAN LAN
KECAMA KELURA HP/WA
NO NAMA NIK ALAMAT
TAN HAN
KELAS ORANG ORANG ORANG KET
TUA/WALI TUA/WALI TUA/WALI YANG BISA
PERBULAN DIHUBUNGI
JL. TANJUNG MULYO, RT 007/
BUNGA TALANG
1
NURIKHWANI
1403096210050184 RW 009 DESA TALANG MANDAU
MANDI
X MIPA 3 SUTRIANI IRT 1. 500.000 081268415261 YATIM
MANDI
JL. MERANTI, RT 002/RW 009 TALANG SUSAN
2 NILA SABILA 1404146906050004
DESA TALANG MANDI
MANDAU
MANDI
X MIPA 3
HERAWATI
IRT 1.500.000 085218150694 -

ZIKRULLAH JL. SUKOJADI, RT 003/RW 004 HARAPA

3
ALFATH HAQIQI
1403092012060004
DESA HARAPAN BARU
MANDAU
N BARU
X MIPA 3 ALHADIN PETANI 2.500.000 083185672453 -
NABILA SAFITRI JL. SIDOREJO PASAR KAMIS, HARAPA M. AMIN
4
RITONGA
1210015311050002
DESA HARAPAN BARU
MANDAU
N BARU
X MIPA 3
RITONGA
PEDAGANG 1.500.000 083173886865 -
JL. SUKOJADI, RT 002/RW 004 HARAPA SOPAN
5 AYU SURYANA 1403096311060002
DESA HARAPAN BARU
MANDAU
N BARU
X IPS 1
SOPIYAN
PETANI 1.500.000 083164930317 -

JL. SUKOJADI, RT 002/RW 003 HARAPA

6 RIANDA FADILLAH 1223044108060004
DESA HARAPAN BARU
MANDAU
N BARU
X IPS 1 JUMARI WIRASWASTA 1.200.000 081260592226 -

DURI, 30 MEI 2022

KEPALA SEKOLAH

WANI FEBRIANTI, S.
Pd
NIP