PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

FORMULIR RIWAYAT PEGAWAI

MODEL : FIP - 02

PERHATIAN
1 Pengisian data pada Formulir ini menggunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf CETAK secara benar dan lengkap
2 Setelah Formulir ini diisi dan ditanda-tangani, harap diserahkan kembali ke Unit Kerja masing-masing.
3 Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 1 9 6 5 0 9 0 7 1 9 8 7 0 3 2 0 1 1

2. Nama Lengkap : SUSWATIK

3. Gelar didepan Nama : Gelar dibelakang Nama : A.MA

4. Jabatan : GURU PAI

5. Instansi Tempat Kerja : KORWIL PENDIDIKAN CERMEE

6. Unit Kerja : SDN CERMEE 5

7. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Budha 5 Hindu

6 Konghuchu 7 Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa

8. Kedudukan Hukum PNS : 1 Aktif 7 Pejabat Negara

2 CLTN 8 Kepala Desa
3 Tugas Belajar 9 Sedang Proses banding ke BAPEK
4 Pemberhentian Sementara 10 Masa Persiapan Pensiun
5 Penerima Uang Tunggu 11 Menunggu Tugas
6 Prajurit Wajib

9. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda

10. Golongan Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O

11. Alamat Tempat Tinggal : KAMPUNG SEMANGGI

RT : 2 RW : 2 Telepon : 0 8 5 2 5 9 2 5 5 3 0 4
Desa/Kel *) : KLAMPOKAN Kecamatan : PANJI
Kab/Kota *) : SITUBONDO Provinsi : JAWA TIMUR

Kode Pos : 6 8 3 2 2

12. Nomor Seri KARPEG : 0 4 7 6 7 0

13. Nomor Kartu ASKES : 0 0 0 0 1 1 5 5 4 0 2 0 9

Halaman 1 dari 18
14. Nomor Kartu TASPEN : 1 3 1 5 5 1 9 3 3

15. Nomor Kartu Isteri/Suami *) B B 0 2 0 0 4 4 0 2

16. NPWP : 4 7 8 9 8 7 5 3 0 6 5 6 0 0 0

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 2 dari 18
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1 Nota Persetujuan Kepala BKN : Nomor II-2100142746 TGL 2 8 BLN 0 2 THN 1 9 8 7
2 Pejabat yg Menetapkan SK CPNS : GUBERNUR

3 Surat Keputusan CPNS : Nomor 813.2/1717/032/87 TGL 2 8 BLN 0 2 THN 1 9 8 7

4 TMT CPNS : TGL 0 1 BLN 0 3 THN 1 9 8 7

5 Gol. Ruang : II /A
6 Pendidikan Umum saat diangkat : PGAN
7 Latihan Pra Jabatan : 1 Tingkat I 2 Tingkat II 3 Tingkat III

8 Tanggal Selesai LPJ : TGL 1 9 BLN 0 3 THN 1 9 8 8

9 TMT Melaksanakan Tugas : TGL 0 1 BLN 0 7 THN 1 9 8 7

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1 Pejabat yg Menetapkan SK PNS : GUBERNUR

2 Surat Keputusan PNS : Nomor 821.12.1/34/112.05/1989 TGL 3 1 BLN 0 1 THN 1 9 8 9

3 TMT PNS : TGL 0 1 BLN 0 2 THN 1 9 8 9

4 Pangkat / Gol Ruang : II A
5 Sumpah / Janji PNS : 1 Sudah 2 Belum

D. PANGKAT/GOL. RUANG TERAKHIR

1 Nota Persetujuan Kepala BKN : NomorCG.23511001944 TGL 1 2 BLN 0 9 THN 2 0 1 2

2 Angka Kredit : 3 2 4 (Diisi oleh Pejabat Fungsional Khusus)

3 Pejabat yg menetapkan
SK Pangkat : BUPATI

4 TMT Pangkat/Gol. Ruang : TGL 0 1 BLN 1 0 THN 2 0 1 2

5 Pangkat/Gol. Ruang : III D

6 Masa Kerja Gol. Ruang : 1 7 THN 0 7 BLN Gaji Pokok : Rp. 3.136.000
7 Jenis Kenaikan Pangkat : FUNGSIONAL

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Pejabat yg Menetapkan SPKGB : KEPALA BKD

2 Surat Pemberitahuan KGB : Nomor 823.3/0664/430.10.1/2018 TGL 3 0 BLN 0 1 THN 2 0 1 8

3 TMT SPKGB : TGL 0 1 BLN 0 3 THN 2 0 1 8

4 Masa Kerja Gol. Ruang : 2 4 THN 0 0 BLN Gaji Pokok : Rp. 4.162.900
5 Kantor Wilayah Pembayaran Gaji : DINAS P DAN K BONDOWOSO

F. JABATAN TERAKHIR

Halaman 3 dari 18
1 Pejabat yg Menetapkan SK Jab :

2 Surat Keputusan Jabatan : Nomor TGL BLN THN

3 Unit Kerja :
4 Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara 4 Fungsional Umum
5 Eselon :
6 Nama Jabatan :

7 TMT. Jabatan : TGL BLN THN

8 Surat Keputusan Pelantikan : Nomor TGL BLN THN

9 Sumpah Jabatan : 1 Belum 2 Sudah

Halaman 4 dari 18
G RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT

NO PANGKAT / GOL RUANG JENIS KP TMT PANGKAT
PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL

1.
II A CPNS 1 MARET 1987 GUBERNUR 813.2/1717/032/87 28 PEBRUARI 1987

2.
II A PNS 1 PEBRUARI 1989 GUBERNUR 821.12.1/34/112.05/1989 31 JANUARI 1989

3.
II B 01/04/1990 KEPALA BAKN 00697/KEP/AE51/90/SD 1 MARET 1990

4.
II C

5.
II D

6.
III A

7.
III B

8.
III C 1 OKTOBER 2009 BUPATI 823/830/430.42/2009 24 AGUSTUS 2009

9.
III D PNS 1 OKTOBER 2012 BUPATI 188.45/378/430.6.2/2012 ###

10.

H RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN JABATAN

UNIT KERJA JENIS ESELON NAMA JABATAN TMT
PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL
1. Struktural GURU PAI 1 JULI 198 BUPATI 813.5/2410/ 30 JUNI 1987
2. F. Khusus 140.38.05/1987
3. Pj. Negara
SDN SEMPOL V 4. F. Umum
1. Struktural GURU PAI 1 PEBRUARKEPLA CABANG DINAS 31/01/1990
2. F. Khusus KAB. BONDOWOSO 824.2.1/2523/
3. Pj. Negara 112.38/05/1990
SDN CERMEE 2 4. F. Umum
1. Struktural GURU PAI 01/12/1995 KEPALA CABNG
2. F. Khusus DINAS KAB. 824.2.1/360/ 30/11/1995
3. Pj. Negara BONDOWOS 112.38.05/1995
SDN BERCAK 2 4. F. Umum

Halaman 5 dari 18
 1. Struktural GURU PAI
2. F. Khusus BUPATI 821.28/826/430.42 13/11/2008
3. Pj. Negara /2008
SDN RAMBAN WETAN 54. F. Umum
1. Struktural GURU PAI BUPATI 188.45/401/430.42/2 4 JULI 2011
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
SDN CERMEE 5 4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum

Halaman 6 dari 18
 SURAT KEPUTUSAN JABATAN
UNIT KERJA JENIS ESELON NAMA JABATAN TMT
PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum

I KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN

JENIS NAMA ORGANISASI KEDUDUKANNYA NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL MULAI TGL AKHIR
1 Profesi
2 Sosial PGRI ANGGOTA 31 JANUARI SAMPAI WIJIANTO CERMEE
3 Parpol 1990 SEKARANG
4 Lain-lain

1 Profesi
2 Sosial KKPAI ANGGOTA 31 JANUARI SAMPAI AGUS PUJI CERMEE
3 Parpol 1990 SEKARANG
4 Lain-lain

1 Profesi
2 Sosial KPRI ANGGOTA 31 JANUARI SUWAYO CERMEE
3 Parpol ` 1990 SAMPAI
4 Lain-lain SEKARANG

1 Profesi
2 Sosial
3 Parpol
4 Lain-lain

J TANDA JASA / PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

Halaman 7 dari 18
Halaman 8 dari 18
K PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN PENUGASAN LAMA PENUGASAN

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL TGL MULAI TGL AKHIR
MENETAPKAN

L PENGUASAAN BAHASA

KEMAMPUAN BICARA JENIS BAHASA

NAMA BAHASA
AKTIF PASIF ASING DAERAH

M PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/ P.T STTB

NAMA KEPSEK / DEKAN /
NO
REKTOR
JURUSAN TEMPAT SEKOLAH/P.T NOMOR TANGGAL

1. SLTA PGAN SUATMADJI XI/PGA/121/1984 28/04/1984

………………………………….. ………………………………

2. DII PAI IAIN SUNAN AMPEL JABBAR ADLAN 21401/T/XII/97 11/10/1997

………………………………….. ……………………………..
Halaman 9 dari 18
3. ……………………………….. …………………………….. ………………………..
……………………………….. ………………………………

4. ………………………………….. ……………………………… ………………………..

………………………………….. ………………………………

5. ………………………………….. ……………………………… ……………………….

………………………………….. ………………………………..

Halaman 10 dari 18
N DIKLAT JABATAN STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

O DIKLAT JABATAN TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

P DIKLAT JABATAN FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

Halaman 11 dari 18
Halaman 12 dari 18
Q PENATARAN

LAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA PENATARAN TEMPAT PENYELENGGARA KEDUDUKAN
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

R SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM / WORKSHOP

LAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA KEGIATAN TEMPAT PENYELENGGARA KEDUDUKAN
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

S KARYA TULIS

NO JUDUL BUKU / KARYA TULIS TAHUN PENULISAN KETERANGAN

T KURSUS - KURSUS

TEMPAT LAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA KURSUS PENYELENGGARA
KURSUS
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

Halaman 13 dari 18
U DIKLAT LUAR NEGERI

LAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKAT

TEMPAT
NEGARA TUJUAN PENYELENGGARA NAMA DIKLAT
DIKLAT
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

Halaman 14 dari 18
V DATA AYAH KANDUNG

1 Nama :

2 Tempat dan Tanggal Lahir : TGL BLN THN

3 Pekerjaan :

4 Alamat Tempat Tinggal :

RT RW Telepon :

Kab. / Kota :

Kode Pos :

W DATA IBU KANDUNG

1 Nama : ASMANI

2 Tempat dan Tanggal Lahir : BONDOWOSO TGL 0 2 BLN 0 6 THN 1 9 4 9

3 Pekerjaan : PETANI

4 Alamat Tempat Tinggal : PRAJEKAN LOR

RT 1 RW 1 Telepon :

Kab. / Kota : BONDOWOSO

Kode Pos : 6 8 2 8 5

Halaman 15 dari 18
X DATA ISTERI / SUAMI

TEMPAT DAN
NAMA ISTERI / SUAMI TGL NIKAH PENDIDIKAN UMUM TUNJANGAN PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR

1. Dapat
MULYONO SITUBONDO 11 PEBRUARI 2015 2. Tidak Dapat PNS

2 MEI 1962

Y DATA ANAK

TEMPAT DAN
NO NAMA ANAK JENIS HUBUNGAN TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR
1. L 1. Kandung 1. Dapat
1. LINDA RACHMAWATI BNAYUWANGI 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat DI
### 3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat SLTA
2. MOH. ZAKARIA MAULANA BONDOWOSO 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
20 JUNI 2000 3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
3. RAHMAT JAKARTA 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat SLTA
KURNIAWAN 22 JANUARI 1992 3. Angkat
SITUBONDO 1. L 1. Kandung 1. Dapat
4. MASFUFATUN 15 AGUSTUS 1995 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat SI SWASTA
3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
5. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat

Dengan ini, Saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan
yang sebenarnya.

MENGETAHUI Bondowoso ,

Atasan Langsung Diisi Oleh

SUSWATIK, A.Ma.Pd
NIP. NIP. 19650907 198703 2 011

Halaman 16 dari 18
X DATA ISTERI / SUAMI

TEMPAT DAN
NAMA ISTERI / SUAMI TGL NIKAH PENDIDIKAN UMUM TUNJANGAN PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR

1. Dapat
2. Tidak Dapat

Y DATA ANAK

TEMPAT DAN
NO NAMA ANAK JENIS HUBUNGAN TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR

1. L 1. Kandung 1. Dapat
1. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
2. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
3. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
4. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
5. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat

Dengan ini, Saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI Bondowoso ,

Atasan Langsung Diisi Oleh

NIP. NIP.