KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal Lahir :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan BENAR bahwa jumlah seluruh karyawan yang ada di PT....
berjumlah.....orang dan di daftarkan ke dalam Program JSHK sesuai jumlah seluruh karyawan
dengan gaji pokok atau UMP terbaru Propinsi DKI Jakarta ( Terlampir F 2 ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila di kemudian hari ditemukan surat pernyataan ini tidak benar, maka
saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Jakarta,.........2017

Hormat saya,
PT.............

Materai 6000

Nama Jelas
Jabatan