KOP SURAT

SATUAN PENDIDIKAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Non-ASN :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jabatan :

Adalah benar-benar :

1. Berstatus Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) yang terdaftar dalam database

Badan kepegawaian Negara atau Pegawai Non-ASN yang masih aktif  bekerja pada
Instansi Pemerintah.
2. Mendapatkan honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal
dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi daerah, dan bukan
melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak
ketiga. Pembayaran Honorarium melalui APBN/APBD dari mata anggaran
kegiatan belanja pegawai (Kode MAK 51) atau pembayaran untuk jabatan-jabatan
ASN (contoh BOS dan sebagainya).
3. Diangkat paling rendah oleh pimpinan unit kerja.
4. Telah bekerja paling singkat 1 (satu) tahun pada tanggal 31 Desember 2021.
5. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun, paling tinggi 56 (lima puluh enam)
tahun pada 31 Desember 2021, kecuali untuk yang terdata sebagai TH K-II
6. Bukan merupakan pegawai:
a) Badan Layanan Umum/BLUD.
b) Petugas Kebersihan, Pengemudi, Satuan Pengamanan dan bentuk jabatan
lainnya yang dibayarkan dengan mekanisme Outsourcing (Alih daya).
c) Pegawai SK/Kontrak Kerja diatas 31 Desember 2021 dan/atau tidak memiliki
masa kerja minimal 1 tahun dengan mekanisme pembayaran APBN/APBD.

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga Non-
ASN sebagaimana terlampir telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata
ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan
diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyatan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari
pihak manapun.
Bandung, ...............................
Yang membuat pernyataan

KEPALA SATUAN PENDIDIKAN